Sémiologie de la Main

1. Sémiologie de la Main Dr Arnaud Constantin, Dr Jean-Michel Laffosse Institut Locomoteur – CHU Rangueil Avril 2010

2. Les grandes fonctions de la main • Préhension (épaule, coude et poignet l’orientent) • Face dorsale visible (sociale et esthétique) • Face palmaire fonctionnelle • Information : • Tact (passif) et le toucher (actif) • Sensibilité fine (épicritique) et grossière (protopathique): douleur, chaud-froid • Sensibilités proprioceptives • Fonction expressive • Fonction alimentaire • …

3. Éléments de la préhension • Concavité de la paume • 2 Arches transversales • Arche longitudinale des métacarpiens • Extension-abduction et flexion-adduction des doigts • Opposition du pouce

4. Les phases de la préhension • Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire) • Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire) • Régulation de la force de la prise

5. Les types de prises • Prise de force digito-palmaire (4° et 5° rayons+++) • Prise de précision pollici-digitale (2° +++ et 3°): • Termino-terminale • Termino-latérale  « pulpe dominante »: • Index et majeur: hémi-pulpe radiale • Annulaire et auriculaire: hémi-pulpe ulnaire Termino-latérale Termino-terminale

6. Anatomie • 5 rayons (1 Métacarpien + 2 à 3 phalanges) • Rayon radial déjeté en dehors qui permet l’opposition • Squelette stabilisé par des ligaments et des tendons • Les tendons et les muscles sont enfermés dans des loges séparés par des aponévroses: • Loge thénarienne • Loge hypothénarienne • Loge palmaire moyenne • Loges inter-osseuses

7. Les aponévroses délimitent des plis sur le revêtement cutané Zones anatomiques À la face dorsale: Tabatière anatomique Espaces inter-métacarpiens Anatomie Éminence hypothénar Éminence thénar

8. Mouvements de la main et du poignet • Organisée pour la préhension  flexion +++ • Amplitudes normales: • Amplitudes croissantes du II au V • Pouce: opposition avec • Adduction: 30°et Abduction: 60° • Antépulsion: 90°

9. Antécédents personnels et familiaux Antécédents médicaux et chirurgicaux Profession Latéralité +++ Antécédents vaccinaux et allergies Signes fonctionnels: Douleur Impotence fonctionnelle Signes généraux Signes physiques: Inspection Palpation Percussion Auscultation Examen clinique +++ Interrogatoire +++

10. Examen cutané, vasculaire et trophique • État des plis: • Diminués  œdème • Exagérés  amyotrophie (« main de singe ») • Pilosité et aspect des ongles • Coloration et chaleur des téguments (TRC N < 3 sec) • Plaie  taille, localisation, direction, profondeur, degré de souillure … Amyotrophie thénarienne en « Main de singe »

11. Examen du squelette et des articulations - Déformations et déviation des doigts • Déviation: coup de vent cubital, pouce en Z • Griffe cubitale

12. Examen du squelette et des articulations - Déformations des doigts • Doigt en maillet • Doigt en col de cygne • Doigt en boutonnière • Doigt en griffe

13. Examen du squelette et des articulationsPalpation et mobilisation • Flexion active des doigts  enroulement harmonieux, doigts convergeant vers le pôle distal du scaphoïde • Troubles rotationnels  fracture de phalange ou de métacarpien • Palpation systématique : • Points douloureux (styloïdes radiale et ulnaire, tabatière anatomique…) • Empâtement et gonflement des articulations • Nodules arthrosiques durs et non douloureux: nodules de Bouchard à l’IPP et d’Heberden à l’IPD

14. Examen du squelette et des articulationsExamen des mobilités • Analyse successive des mobilités actives et des mobilités passives des articulations • Si mobilités passives et actives diminuées  enraidissement articulaire • Si mobilités passives normales et mob actives diminuées  déficit tendineux traumatiques (section, rupture …) ou neurologiques (paralysie) …

15. Examen de la fonction motrice et sensitive • Nerf médian = nerf de la prise: • Flexion des articulations • Sensibilité des 2/3 radiaux de la face palmaire de la main (pulpe de l’index) • Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts: • Contraction des inter-osseux • Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire) • Nerf radial = nerf de l’extension: • Contraction des muscles extenseurs (triceps  extenseurs des doigts) • Sensibilité des 2/3 radiaux de la face dorsale de la main (tabatière anatomique)

16. Examen de la fonction motrice et sensitive • Nerf médian = nerf de la prise: • Flexion des articulations • Sensibilité des 2/3 radiaux de la face palmaire de la main (pulpe de l’index) • Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts: • Contraction des inter-osseux • Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire) • Nerf radial = nerf de l’extension: • Contraction des muscles extenseurs (triceps  extenseurs des doigts) Paralysie radiale avec main en « col de cygne »

17. Examen de la sensibilité • Topographie radiculaire • Pouce et index : C6 • Majeur: C7 • Annulaire et auriculaire: C8 • Topographie tronculaire • N médian: pulpe de l’index • N ulnaire: pulpe de l’auriculaire • N radial: tabatière anatomique

18. Examen de la sensibilité Topographie lésionnelle • Chaque doigt: • deux pédicules collatéraux (1 nerf + 1 artère + 2 veines) • 1 pédicule radial et 1 pédicule ulnaire  sensibilité de la moitié de la face dorsale, la moitié de la face palmaire et de l’hémi-pulpe correspondante • Localisation: • Doigts longs: face latérale • Pouce: face palmaire de part et d’autre du tendon du long fléchisseur du pouce

19. Examen de la sensibilité Les différents modes • Sensibilité grossière: • Douleur: piquer – toucher • Thermique: chaud – froid • Sensibilité fine épicritique: • Stylet mousse non agressif (≠ douleur) • Main immobilisée, pression légère sans faire bouger les doigts (≠ proprioceptive) • Qualitative: + ou – • Quantitatif: test de Weber

20. Examen de la fonction motriceExamen tendineux • De manière analytique et précise • Être méthodique ne rien omettre • De proximal en distal: poignet puis doigts • Doigts longs médiaux puis l’auriculaire puis le pouce

21. Examen de la fonction motrice M Fléchisseurs du poignet Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseur radial du carpe

22. Examen de la fonction motrice Muscles extenseurs du poignet Long extenseur radial du carpe (M2) Extenseur ulnaire du carpe Court extenseur radial du carpe (M3) Court et Long Extenseurs radial du carpe

23. Examen de la fonction motrice Fléchisseurs des doigts longs Fléchisseur propre du pouce Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond

24. Examen de la fonction motrice Extenseurs commun et propre des doigts Testing des extenseurs propres du II et du V: Étendre MCP du II et de V tout en maintenant fléchies les MCP des 3 et 4 «  faire les cornes » Terminaisons de l’extenseur commun des doigts

25. Examen de la fonction motrice Muscles inter-osseux Les muscles IO sont les seuls capables de fléchir MCP et d’étendre IP simultanément = « position intrinsèque + » Ils permettent également l’écartement et le rapprochement des doigts avec les MCP en extension

26. Examen de la fonction motrice Muscles hypothénariens Court Abducteur du V Court fléchisseur du V Opposant du V Rameau palmaire profond du N ulnaire

27. Examen de la fonction motrice Muscles extrinsèques du pouce Extension MCP = action Du court et long extenseur du pouce Extension MCP avec IP Fléchie = action du court extenseur seul Long extenseur du pouce  rétropulsion active

28. Examen de la fonction motrice Muscles thénariens (1) M adducteur du I Court abducteur du I Signe de FROMENT

29. Examen de la fonction motrice Muscles thénariens (2) m. Opposant du pouce m. Court Fléchisseur du pouce