SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)

1. SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré Référence :A.Bourrillon- G.Benoist Abrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

2. CHAPITRES ABORDES (2) • Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) • Triangle d’évaluation pédiatrique • Fièvre • Méningite du nourrisson et de l’enfant • Otite moyenne aiguë • Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

3. PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE Relation triangulaire Parents- Enfant -Médecin

4. Démarche diagnostique 1. Examen clinique comprend: Entretien initial(= interrogatoire) avec lepatient/ ses parents Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ? Puis examen physique 2. Aboutissement à une synthèse

5. Démarche diagnostique On ne trouve que ce qu’on cherche On ne cherche que ce que l’on connait…… Intérêt (nécessité) : De connaître la normale et les pathologies Examen clinique Interrogatoire: anamnèse et ATCD Examen physique: inspection et auscultation Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection Puis examen physique complet

6. Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions • Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute • Bradycardie: cœur trop lent • Tachycardie: cœur trop rapide • Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) • Hypotension: tension artérielle trop basse • Hyper tension: tension artérielle trop élevée • Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration) • Dyspnée: difficulté à respirer • Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée • Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

7. Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions • Pouls = Fréquence cardiaque (Fc) • Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) • Fréquence respiratoire (FR)

8. Poids et constantes physiologiques de l’enfant

9. Evaluation de l’enfant(1) Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 30/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?

10. «  C’est grave Docteur ? » Première évaluation de l’enfant = Triangle d’évaluation pédiatrique

11. Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique • Première impression faite à distance de l’enfant • Pas plus de 60 secondes • Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni • de brassard à tension…) • Détermine gravité de l’état de l’enfant • Classe le patient selon les troubles physiopathologiques • principaux: • - troubles neurologiques (Aspect) • - troubles respiratoires (Breath) • - troubles hémodynamiques (Circulation)

12. Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique A Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures C Circulation Hémodynamique Couleur des téguments Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire

13. (1) Triangle d’évaluation pédiatrique:pas de situation de détresse B Respiration Position spontanée Mouvements des parois thoraciques et abdo Travail respiratoire (FR, signes de lutte) Bruits respiratoires L A Aspect général 1) Etat de conscience: - Interactivité: éveillé, apathique ? - Consolabilité ? - Regard: suit-il des yeux, regard fixe ? - Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur? 2) Tonus musculaire: - bouge-t-il avec vigueur ? - est-il hypotonique, sans énergie ? C Circulation (Hémodynamique) Couleur des téguments Respiration normale Enfant calme Respiration silencieuse FR dans les limites de la normale pour son âge Hémodynamique normale Enfant rose Corps chaud Aspect général normal Enfant éveillé, calme ou consolable Répond à son nom (> 6-8 mois) Tonus musculaire normal pour l’âge

14. (2) Triangle d’évaluation pédiatrique= situation de détresse (URGENCE THERAPEUTIQUE) A Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire C Circulation Hémodynamique Couleur des téguments B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire

15. Evaluation de l’enfant(1) Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?

16. Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème. Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ? Non l’enfant ne parait pas gravement malade car: A: tonique, conscience normale B: respiration normale C: coloration normale

17. Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriquesObjectifs 1) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques (ABC) Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente) 2) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) Traitement Surveillance

18. 1) Gravité ? Urgence ? Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C A aspect, tonus, conscience B respiration C circulation Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ? - Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunodépression..). - Environnement (enfant = être vulnérable) contexte socio économique défavorisé, mauvaise compréhension des parents Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de rassurer)

19. Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie 2) Diagnostic ?: Premier examen clinique 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie). - Préciser et vérifier les signes Motif de consultation ? (premier symptôme ?):fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion… - Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ? Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures 2) Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR). 3) Examen physique complet (= auscultation)

20. La fièvre

21. La fièvre • Définition: température ≥38°C • Causes médicales souvent infectieuses • Infections virales le + souvent bénignes • Infections bactériennes parfois très graves • Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans. • Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires • Moins graves: otite moyenne aigue.. • Causes chirurgicales possibles • Appendicite, péritonite..

22. La fièvre 1) Diagnostic d’une infection - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

23. La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1): Première évaluation pédiatrique (à l’inspection) A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable B: trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente C: Pâleur, cyanose, teint gris

24. La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2): • Interrogatoire: • La fièvre • 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? • Depuis quand ? • Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?) • Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ???? • Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé • Mais aussi inquiétude parentale(àécouter++)

25. La fièvre: gravité-urgence ?Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (3): Examen physique complet (enfant nu +++) Signes de choc septique: Constantes hémodynamiques +++ - hypotension ( TA) - tachycardie ( pouls) - temps de recoloration cutanée (TRC normal immédiat < 3 secondes) - extrémités froides - marbrures des genoux Purpura

26. Définition purpura • Extravasation des hématies dans la peau. • Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression • Purpura pétéchial • Purpura punctiforme (tête d’épingle) • Purpura ecchymotiques (plaques) • Pupura nécrotique • Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression • 2 étiologies principalement: • Manque de plaquettes (= thrombopénie) • Atteintes des capillaires (Infection +++)

28. La fièvre: gravité-urgenceLe purpura Purpura fulminans = Septicémie à ménigocoque Fièvre Choc septique Purpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques Extrême gravité Mortalité élevée

29. Fièvre Hypotension Troubles de conscience Extrémités froides Tachycardie La fièvre: gravité-urgence Choc septique Marbrures (genoux) Temps de recoloration cutanée allongé (TRC) > 4 s (abdomen)

30. Sémiologie neurologique Application aux méningites de l’enfant Un diagnostic …

31. Facile chez le grand enfant Syndrome infectieux : fièvre + Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

32. Examen : • Raideur de la nuque douloureuse et limitée • Signe de Kernig : • Malade en décubitus dorsal • L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc • Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire 1: Flexion cuisses/tronc 2: Entraine flexion genoux

33. Signe de Brudzinski : • Malade en décubitus dorsal • L’examinateur fléchit la nuque • Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

34. Facile chez le nouveau-né Il ne va pas bien !

35. DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON • Geignard • Somnolence • Cris non calmés dans les bras de la mère • Convulsions • Hypotonie

36. Sémiologie neurologique du nourrisson Cris +++  Geignard méningite  Grognon

37. Apaisement (câlins) Méningite (bombée) Déshydratation (creuse) Fontanelle antérieure

38. 2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée » • Cri tonique • Comportement normal (joue, mange) • Conscience normale • Enfant rose , rouge, • Bonne hémodynamique • Respiration normale

39. La fièvre Diagnostic d’une infection - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.

40. Examen des tympans (avec otoscope) Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

41. Otite moyenne aiguë Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite - origine bactérienne Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: - Otalgie - Bombement du tympan - Pus derrière le tympan - Perforation du tympan

43. Séméiologie respiratoire

44. Détresse respiratoire Objectifs : • Diagnostic positif d’une détresse respiratoire  Analyse - du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause  Recherche des signes de gravité

45. OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé)

46. Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

47. IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE 1) Mesurer la fréquence respiratoire 2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

48. IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE • (50 cycles / minute) POLYPNEE • EXCEPTIONNELLEMENT  (< 15 cycles / minute)  BRADYPNEE = EPUISEMENT

49. IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE • TIRAGE (épuisement du diaphragme) • intensité (gravité) • topographie (sus-sternale, intercostale, sous-costale) • BATTEMENT DES AILES DU NEZ

50. TIRAGE INTERCOSTAL