Cursus voor postgraduaat intensieve en urgentie-geneeskunde . 1 . Digestieve bloedingen 2.Stress ulcera 3.Acuut abdome

1. Cursus voor postgraduaat intensieve en urgentie-geneeskunde .1.Digestieve bloedingen 2.Stress ulcera3.Acuut abdomen4.Diarree Dr Buydens Peter Gastro enteroloog 2004-ASZ

2. Gestandardiseerde procedures bij digestieve bloedingen. • Zes verschillende zaken moeten gebeuren bij een patient met een digestieve bloeding • 1.Triage • 2.anamnese • 3.onderzoek • 4.resuscitatie • 5.klaarmaken voor endoscopie • 6.eventueel klaarmaken voor chirurgie.

3. Is er actieve bloeding en is de patient hypovolemisch ? • Meet bloeddruk en pols • Plaats een zo groot mogelijke veneuze catheter in de voorarm en zet een perfusie met Nacl 0,9% maximaal open gedurende 15 min.Beoordeel dan of de perfusiesnelheid moet aangepast worden .

4. Anamnese • De initiële presentatie van een bloeding laat de toekomst voorspellen . Vraag naar de symptomen van het eerste bloedverlies . • B.v. : Een bloeding vanuit een grote arteriole waarbij de eerste bloedings-episode zo hevig was dat de patient het bewustzijn verloor .De bloeding stopt door het vormen van een klonter op de arteriole . Bij herbloeden is het uiteraard dezelfde arteriole die bloedt .Herbloeden zal dan ook opnieuw levensbedreigend zijn .

5. Wat leert de aard van het bloedverlies ? • Kleur en consistentie van het bloed geven een aanwijzing • Bloed uit linker colon : helrood • Bloed uit rechter colon : roodbruin of nog donkerder en vermengd met stoelgang. • De ernst van de bloeding kan dit beeld altijd beinvloeden Bv massieve bloeding uit re colon kan ook helrood bloedverlies geven . • Rood bloed opbraken komt nooit van verder dan van het duodenum.. • Bijna vaste melaena wijst op traag of gering bloedverlies . • De combinatie van bloedbraken en rood bloedverlies per anum wijst op een zeer ernstige bloeding

6. Opvullen van de patient • Een bloeddruk van minder dan 100 mmHg is steeds significant en wijst op een belangrijke bloeding . • Indien na 15 min maximale perfusie de bloeddruk meer dan 100mmHg is en de pols minder dan 100/min is , dan mag de perfusiesnelheid verminderd worden . • Opvulschema : zie cursus

7. Enkele bedenkingen bij een laag digestieve bloeding • Definitie : een laag digestieve bloeding is een bloeding die haar oorsprong vindt voorbij het ligament van Treits en die hemodynamische instabiliteit , anemie of de nood tot bloedtransfusie tot gevolg heeft • Het symptoom is passage van verteerd of vers bloed .

8. Bepalen van de oorzaak en de plaats van de bloeding • Kleur en consistentie van het bloed geven een aanwijzing . • Bloed uit linker colon : helrood • Bloed uit rechter colon : roodbruin of nog donkerder en vermengd met stoelgang. • De ernst van de bloeding kan dit beeld altijd beinvloeden Bv massieve bloeding uit re colon kan ook helrood bloedverlies geven .

9. Oorzaken van laag digestieve bloeding • Diverticulose 30 tot 50 % • Angiodysplasie 20 tot 30 % • Andere oorzaken o.a. Hemorroieden . • Hoe ouder hoe meer kans dat angiodysoplasie de oorzaak is . • Hoe jonger hoe meer kans dat hemorroieden de oorzaak zijn .

10. Aanpak van patient met LDB • Eerst en vooral klassificatie in twee klassen : hoog en laag risico voor serieuze complicaties.De leeftijd speelt een grote rol. • Jonge mensen met gering bloedverlies en weinig co-morbiditeit : bv bloeding waarschijnlijk uit hemorroieden: ambulant • Oudere patienten met co morbiditeit: hospitalisatie

11. Plaats van behandeling • Alle patienten met hemodynamische instabiliteit (shock , ortostatische hypotensie , hematocrietdaling , transfusienood ) of tekens van blijvende blooeding , moeten op INTENSIEVE VERZORGING OPGENOMEN WORDEN • Er moeten twee grote perifere perfusielijnen of een centrale lijn aangelegd worden .

12. Wanneer transfusie ? • De te bereiken hematocriet hangt af van de leeftijd van de patient en de comorbiditeit . Bv een hematocriet van 25 bij een jonge patient zonder co-morbiditeit is aanvaardbaar . Bij een oudere patient met coronair lijden kan dit catastrofaal zijn . • Voor hoog risico patienten moet de hematocriet tussen 30 en 35 gehouden worden .

13. Onderzoeken bij LDB • Bij bloedverlies per anum hebben tot 10% van de patienten een bloedingshaard boven het ligament van Treits , dwz slokdarm , maag , duodenum . • Het zijn voornamelijk patienten die heftig bloeden en die dus hemodynamisch instabiel zijn bij wie een gastroscopie moet gebeuren .

14. Onderzoeken bij LDB • Eens we zeker zijn dat de bloeding laag digestief is dan is een coloscopie het eerste te verrichten onderzoek tenzij er zeer specifieke omstandigheden zijn die op een andere bloedingshaard wijzen ) • Angiocatscan en arteriopgrafie en isotopenscan zijn andere mogelijkheden . • Zelden is het nodig om bij een laag digestieve bloeding dringend een colectomie te doen . In de literatuur blijkt steeds weer dat coloectomie zonder voorafgaande zekerheid omtrent de bloedingshaard een hogere mortaliteit heeft dan met voorafgaande localisatie .

16. COLOSCOPIE • Diagnostische opbrengst van 70 tot 90 % • Behandeling van de bloeding tijdens de coloscopie is dikwijls mogelijk .Studies bewijzen dat door behandeling het risico op herbloeden sterk kan verminderd worden . • Een voorbereiding is nodig !! Best is 4 liter Golytely over 2 uur .Metoclopramide 10 mg wordt IV gegeven bij het begin van de voorbereiding .

18. ANGIOGRAFIE • De bloeding moet actief zijn aan 1 tot 1,5 ml per minuut . • Positieve angiografie is geassocieerd met de nood aan operatie . • Bij positieve angiografie kan er soms therapeutisch opgetreden worden ( selectief emboliseren van het bloedend vat) • Bij selectieve embolisatie is er een risico van ongeveer 20% op intestinaal infarct .

20. DUNDARMONDERZOEK • Bij negatieve coloscopie overweeg de volgende onderzoeken : • Push enteroscopie • Catscan Abdomen • Enteroclysis • Techneciumscan voor Meckel divertikel • Onderzoek met camera-capsule

22. ENKELE BEDENKINGEN BIJ HOOG DIGESTIEVE BLOEDINGEN : OORZAKEN • Peptische ulcera 55% • Slokdarmvarices 14% • Angiomen 6% • Mallory- Weiss scheuren : 5% • Tumoren en erosies : 4% • Dieulafoy lesies : 1% • Andere 11 %

26. PEPTISCHE MAAGZWEER • Helicobacter pylori • NSAIDs • Stress • Overdreven zuur secretie bij Zollinger Ellison syndroom .

27. Slokdarmvarix bloeding

28. varix varix

29. SLOKDARMVARICES • Tweede oorzaak van hoog digestieve bloeding 14% van de gevallen in een grote studie . • Prognose : stopt spontaan in 50% . Bij blijvende bloeding is er 80% mortaliteit. • Bij iedere bloeding gaan 30% van de patienten dood. • Risico op herbloeden is 70% tot de varices geoblitereerd zijn.

30. SYMPTOMEN • Bloedbraken of koffiegruisbraken of melaena • Maagsonde en maaglavage kan de diagnose bevestigen.

35. EEN SPECIALE OORZAAK VAN HOOG DIGESTIEVE BLOEDING :STRESS ULCERA OP IZ Dr BUYDENS PETER GASTRO ENTEROLOOG 2003-ASZ

36. Wat zijn stress ulcera ? • Mucosale erosies in fundus en corpus , soms ook in antrum , duodenum en proximale oesofagus . • Meestal ondiep en sijpelend bloedend. • Soms diep , massief bloedend of perforerend • Meest voorkomende oorzaak van gastro intestinaal bloedverlies op IZ . • Patienten met bloeding uit stress ulcera hebben 5x meer kans om te overlijden .

37. PATHOFYSIOLOGIE • Binnen enkele uren na een zwaar trauma beginnen de erosies zich te vormen • Een gastroscopie binnen de 72 uur na een zware verbranding of een belangrijk schedeltrauma toont erosies in 75 tot 100% • Hoe later in de evolutie hoe dieper en hoe meer distaal de ulcera zijn.Bv na 14 dagen is duodenum de meest voorkomende plaats van bloeding .

38. BELANGRIJKE RISICO FACTOREN • Mechanische ventilatie gedurende meer dan 48 uur . • Coagulopathie • Zonder één van deze twee risicofactoren is het risico op significant bloeden minder dan 0,1%.

39. PROFYLAXIE • H2 antagonisten : zijn werkzaam • Sucralfate : is minder werkzaam in de preventie van bloeding dan H2 antagonist doch minder nosocomiale pneumonie • PPI zijn werkzaam . Of er meer nosocomiale infecties zijn is niet bekend . • Enterale nutritie

40. AANBEVELINGEN • Stress ulcera zijn ene belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit op IZ . • H2 antagonisten bij mechamische ventilatie ,coagulopathie, hoofd en ruggemergtrauma, brandwonden , polytrauma, orgaantransplanten , sepsis , shock , lever of nierfalen • Bij intolerantie aan H2 antagonist is Sucralfate aangewezen .

41. ACUUT ABDOMEN Pathofysiologie Symptomen Behandeling

42. ACUUT ABDOMENInleidende begrippen Correlatie tussen de evolutie van de pathologie en van de symptomen .

43. Wat is belangrijk? • Een vroegtijdige diagnose laat een behandeling in een beginstadium toe . • Hoe later in de evolutie de therapie komt , hoe slechter het resultaat .

44. Doel van deze les • Leren redeneren over wat er in een buik aan pathologie kan voorkomen . • De rol van het peritoneum begrijpen • De correlatie leren begrijpen tussen de stadia van de pathologie en de ziektesymptomen .

45. Types van pijn • De darmstructuren hebben geen echte pijnreceptoren .De darmen bevatten wél “distentie -receptoren” . Bij distentie wordt er wel een pijnsignaal ontvangen via het autonome zenuwstelsel .De origine van de pijn wordt niet nauwkeurig aangegeven .Bv het opzetten van de galblaas kan schouder en rugpijn veroorzaken . Dit noemt men gerefereerde pijn • Dikwijls is een gerefereerde pijn het beginstadium van een intra abdominale aandoening .

46. Peritoneale pijn • Het peritoneum zelf is rijkelijk voorzien van pijn en chemoreceptoren . • Irritatie van het peritoneum zal een duidelijke en correct gelocaliseerde pijn tot gevolg hebben . • De peritoneale pijn treedt slechts op als het inflammatoir proces door de wand heen met het peritoneum in contact komt . Het is dus een meer laattijdig stadium.

47. Shock • Inhoudsverlies van het intravasculaire compartiment of expansie van het intravasculaire compartiment . • Inhoudverlies : Bloeding of exsudatie • Expansie : Vasodilatatie (bv bij sepsis)

48. Verstopping van de hals van de galblaas door een steen -hydrops Transmurale inflammatie -infectie Afkapseling door peritoneum OF Ruptuur van gangreneuze galblaas absorbtie van bacterieen en bacteriele toxines via peritoneum Gerefereerde schouderpijn Pijn in rechter hypochondrium Empyeem van de galblaas met koorts OF exsudatie en bloeddrukval sepsis en shock Voorbeeld

49. Abdominale pijn en zeer snelle shock Pijn gevolgd door shock Pijn zonder shock Bloedverlies Bv ruptuur van bloedvat Exsudatie of resorbtie van toxines en bacterieen Bv ruptuur van hol orgaan of pancreatitis . Distentie van hol orgaan combinaties

50. ACUUT ABDOMEN • Pathologie gepaard gaan de met abdominale pijn waarbij het nodig is om snel tot een diagnose te komen . • Waarom ? Om snel een behandeling te kunnen instellen . • Waarom snel een behandeling ? De prognose verslecht dikwijls wanneer gewacht wordt met een behandeling. • Bv een appendicitis die geopereerd wordt binnen de 48 uur heeft geen mortaliteit .Na perforatie neemt de mortaliteit sterk toe .