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营养支持疗法 一 . 种 类 1. 肠内营养 （ enteral nutrition,EN ） 匀浆膳、要素膳 2. 肠外营养 (parenteral nutrition,PN)

营养支持疗法 一 . 种 类 1. 肠内营养 （ enteral nutrition,EN ） 匀浆膳、要素膳 2. 肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 静脉营养. 营养支持疗法 二 . 目的： 预防和纠正营养不良 增强机体防御能力 促使创伤愈合和组织修复 治疗诊断辅助手段. 营养支持途径. 回肠造口术. 三 . 营养支持意义： 满足病人营养需要 改善营养状况，提高对治疗的耐受性 促进疾病恢复 增强免疫力，减少并发症 降低死亡率，缩短病程. 肠内营养优点： 符合人体生理 维持胃肠道结构功能完整

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营养支持疗法 一 . 种 类 1. 肠内营养 （ enteral nutrition,EN ） 匀浆膳、要素膳 2. 肠外营养 (parenteral nutrition,PN)

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Presentation Transcript

  1. 营养支持疗法 一.种 类 1.肠内营养 （enteral nutrition,EN） 匀浆膳、要素膳 2.肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 静脉营养

  2. 营养支持疗法 二.目的： • 预防和纠正营养不良 • 增强机体防御能力 • 促使创伤愈合和组织修复 • 治疗诊断辅助手段

  3. 营养支持途径

  4. 回肠造口术

  5. 三.营养支持意义： • 满足病人营养需要 • 改善营养状况，提高对治疗的耐受性 • 促进疾病恢复 • 增强免疫力，减少并发症 • 降低死亡率，缩短病程

  6. 肠内营养优点： • 符合人体生理 • 维持胃肠道结构功能完整 • 保护肠粘膜屏障 • 并发症少于静脉营养 • 经济、医疗费用较少 • 安全方便

  7. 肠内营养 一.管饲－匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。

  8. 性质特点： • 人工管道向胃肠输送营养物质 • 匀浆液由多种天然食物混合配制 • 接近正常人膳食结构，易被接受 • 渗透压 200－400 mOsm/L, 以免腹泻

  9. 管饲－匀浆膳 适应证： 凡胃肠道具有消化、吸收功能， 但受疾病或治疗限制不能经口饮食 或经口饮食有困难的病人。 eg: 昏迷、脑血管意外、神经性厌食 上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤

  10. 匀浆膳 -- 禁忌证： • 胃潴留或肠梗阻 • 消化道活动性出血 • 肠道感染、严重腹泻 • 休克

  11. 匀浆膳制作原料和过程： 奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面 绿叶蔬菜、糖、油盐等 天然食物－熟化处理－粉碎搅拌 －匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠

  12. 匀浆膳喂养管位置： 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用； 喂养管管端的最佳位置应在胃内。 匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。

  13. 匀浆膳喂饲方法： 灌喂4－5次/d、300-350ml/次 总量1500－2000ml/d 硅胶管滴注： 40－80滴/m、2000ml-2500ml/d

  14. 匀浆膳并发症： 1, 腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐 2, 误吸－肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位 3, 胃出血 原因：喂饲管机械刺激

  15. 要素膳－化学膳 定义： 一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。

  16. 要素膳特点 • 以人体对营养物质需要量或推荐量为依据， • 体积小、质量高 • 含人体所需各种营养素，可代替正常饮食 • 不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少 • 利于肠道休息，伤口愈合

  17. 要素膳－化学膳 • 原料: • 水解的蛋白质（氨基酸，短肽） • 碳水化物 • （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精） • 脂肪（植物油） • 微量营养素

  18. 要素膳特点: • 营养素齐全 • 无渣，少渣 • 不需消化或稍经消化即可吸收 • 成分明确－化学膳 • 不含乳糖 • 供口服或管饲 • 适口性差

  19. 要素膳适应症: • 分解代谢亢进的病人 • 胃肠道瘘的病人 • 术前准备，术后营养不良病人 • 慢性消耗病人 • 肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力

  20. 特殊应用的要素膳： • 肝功能衰竭 （支链↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓） • 肾功能衰竭 （必需氨基酸、组氨酸）

  21. 要素膳禁忌证 • 三个月内的婴儿： • 不能耐受高渗液体喂养 • 严重短肠综合征早期

  22. 应先用TPN，然后过渡到。 • 经口营养 • 各种类型的肠梗阻 • 糖尿病及代谢异常的病人 • 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童

  23. 要素膳的配制： 粉状物 → 水稀释: 蒸馏水、生理盐水、消毒水 －国产的要素膳粉剂可稀释成 25%的浓度 初次使用以10%浓度为好， 病人容易接受

  24. 要素膳供给途径: • 1 口服 2管饲 • 口服异味重病人不愿接受 • 加入适当的调味剂： • 米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮， • 少量多次，4～6次/日

  25. 要素膳供给途径2: 2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管） 浓度不宜过高， 从10%开始渐增到25% 保温在37～40℃ 20～40滴/分恒速输入 （输液泵控制滴速）

  26. 注意： 浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗

  27. 要素膳并发症： • 误吸 • 感染 • 恶心、呕吐、腹泻、便秘 • 代谢异常 • 脱水

  28. 完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition,TPN） 特点： 通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。 经静脉内输给－静脉营养

  29. 肠外营养的途径选择 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）

  30. TPN适应症: • 无法从胃肠道正常摄食 • 代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。

  31. 胃肠道需要休息或吸收不良。 • 溃疡性结肠炎、 • 消化道大出血、长期腹泻。 • 坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、 • 肝昏迷等

  32. 营养液组成及需要量 • 成分： 氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、 维生素、电解质、微量元素、 水和其他重要营养物质。

  33. TPN组成: 1.含氮物质 供静脉用的AA全部为L－AA L型结晶氨基酸溶液 8组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA＝1:1～2

  34. 静脉制剂的演变 • 氨基酸制剂的发展和演变 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：专病用氨基酸溶液

  35. TPN组成: 2. 葡萄糖 等渗5％， 高渗10％-50%

  36. TPN组成: 3. 脂肪 TPN须用脂肪乳剂， 颗粒直径<0.6μm 用量为每天1～2g/kg。

  37. 脂肪乳剂 • 组成： 植物油 ＋磷脂 ＋甘油 ＋水 (大豆油/红花油) (乳化剂) (等渗剂) 高压匀化器乳化 脂肪乳剂 • 理化特性： PH、渗透压、颗粒、 不从尿或粪中排出。

  38. TPN组成: • 3. 脂肪 • 脂肪乳剂优点： • 供能量大 • 溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注 • 促进脂溶性维生素的吸收

  39. 脂肪乳剂优点： • 同时提供必需脂肪酸 • 代谢后不增加呼吸商和肺的功能 • 负担 • 脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果 • 缺点：价格昂贵，不能长期贮存

  40. TPN组成: AA种类与肝功能衰竭 肝病： 选用富含支链AA， 减少芳香族AA

  41. 严重肝病时，血浆AA紊乱 芳香氨基酸升高 (aromaticamino-acids, AAA) 支链氨基酸降低 (branched chain amino-acids, BCAA) AAA主要在肝脏代谢， BCAA主要在肌肉代谢

  42. TPN组成: AA种类与肝功能衰竭 严重肝功能损害， AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高 BCAA与AAA的比值明显降低 正常人血浆内BCAA/AAA＝3～3.5:1

  43. 肝昏迷时会降低到0.6～1.5:1 AAA：苯丙氨酸、酪氨酸— 转化假性神经递质---肝昏迷 肝病：选用富含 BCAA，减少AAA

  44. TPN组成: 4. 无机盐和微量元素 是组织和体液的重要成分 对维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性

  45. TPN组成: 5. 维生素 维持机体正常生理功能 调节物质的新陈代谢 水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂

  46. TPN组成: 6. 水 水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。 维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水3～4天就会出现严重脱水 脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30ml/kg.bw/d 。

  47. TPN给药方法： 营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作 全部营养要素混合输入法： 装人3000ml输液袋内， 混匀后恒速输入

  48. Y型二通管输入法： 葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路 分别连接“Y”二通管滴注

  49. TPN的护理：TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面：1．导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养

  50. TPN的护理： 2．TPN液的配制 配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台 严格查对医嘱 按规定顺序混合营养液 各种操作都要遵循严格无菌的原则

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