ANEMII HEMOLITICE

1. ANEMII HEMOLITICE

2. DIAGNOSTICUL AH • Semne clinice – subicter +/- anemie • Hiperbilirubinemia indirectă + urobilinogen urinar + reticulocitoză + hiperplazie eritroidă • Asociate: ↑ LDH, ↓ haptoglobinei • Hiperbilirubinemia indirectă poate fi găsită şi în: • Hemoragii din seroase sau ţesuturi • Ictere familiale (Gilbert)

3. DIAGNOSTICUL AH • Inspecţia • plasmei: Hb liberă, bilirubină • Urinei: • Galben: HEV • Roşu: HIV • Hemosiderinuria: colraţia Perls

4. DIAGNOSTICUL AH Depistarea cauzelor: • Anchetarea utilizării de: medicamente, substanţe chimice, infecţii • La tineri: antecedente familiale (puseu icteric), personale • Împrejurările ce s-au asociat cu hemoglobinurie • Inspecţia frotiului de sânge periferic

5. DIAGNOSTICUL AH • Pierderi cronice de Fe → hipocromie • Eritrocite în “semn de tras la ţintă” → β-talasemii • Sferocitoza ereditară, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenism • Testul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la cald • Aglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser antiC + test Cooms indirect cu ser antiM • Autoaglutinarea la rece: răcirea suspensiei de E in ser 60min – cuburi de gheaţă → încălzire rapidă la 37˚C→hemoliză • Un test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fără demonstarea aglutinării sau hemolizei nu are semnificţie diagnostică de AHAI • În AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv numai în prezenţa medicamentului • Schizocitoza - hemoliză IV mecanică

6. AH PRIN DEFECT DE MEMEBRANĂ • PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITAR • AH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitoza • AH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de marş • PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC) • Tulburările stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditară • Tulburările componentelor lipoproteice: stomatocitoza, xantocitoza ereditară • PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIAL • Anomalia ereditară din boala grupului Rh nul • AH autoimune dobândite

7. SFEROCITOZA EREDITARĂ Definire: boală genetică ce duce la anomalii structurale ale stratului intern al membranei eritrocitare, cu o heterogenitate genetică foarte mare şi care se manifestă prin AH, icter, reticulocitoză, splenomegalie şi stigmate eritrocitare: - microsferocitoză - scăderea rezistenţei osmotice - autohemoliza spontană crescută, care se corectează cu glucoză - sechestrare eritrocitară splenică crescută

8. EXAMENE DE LABORATOR • Anemia microsferocitră (20-25% din E sunt sferocite) • Reticulocitoză (absentă în crizele aplastice) • Semne de regenerare: policromat., resturi nucleare (corpi Jolie, inele Cabot), eritroblaşti, curba Price-Jones cu 2 vârfuri, hiperplazei eritroidă

9. OVALOCITOZA SAU ELIPTOCIZA EREDITARĂ Definire: grup heterogen de dezordini ale structurii membranei E, manifestat printr-un procent ↑ de E ovale însoţit sau nu de AH • Frecvent sunt asimptomatice Patogenie: boală ereditară cu transmitere dominat recesivă - dispuncţionalităţi ale spectrinei - defect de legare cu banda 4.1 - deficienţa glicoforinei C Manifestări clinice: - absente/moderate/compensate - uneori descoperite întâmplătoare

10. PIROPOIKILOCITOZA EREDITARĂ Variantă de AH de membrană ce se manifestă morfologic cu o poikilocitoză importantă ce se amplifică la încălzirea sângelului “in vitro” Tablou clinic şi de laborator - sindrom anemic sever - rezistenţă osmotică scăzută - dependenţă de transfuzii - crize hemolitice severe → deglobulinizare - lizări eritrocitare + celelalte teste pt AH normale

11. HEMOGLOBINURIA DE MARŞ • Hemoliză brutală fără icter • Asocierea cu efortul fizic • Urini roşii – hemoglobinurie Patogenie: - lezarea citoscheleletului cu creşterea sensibilităţii la trume mecanice Diagnostic difereţial: - HPN - striviri musculare - porfirii hepatice - malarie

12. TULBURĂRI ALE STRATULUI LIPIDIC ACANTOCITOZA 1. abetalipoproteinemie familială 2. acantocitoze ereditare fără a βproteinemii STOMATOCITOZA EREDITARĂ Modificarea lipoporteinelor integrate în membrana E → adâncitură necolorată ce traversează E (stoma: gură) ↑ fragilităţii osmostice şi autohemoliză XEROCITOZA EREDITARĂ • După incubare/efort fizic se desprind formaţiuni mielinice de pe suprafaţa E • → pierderea conţinutului în apă • → zbârcirea (prună uscată): pompa de Na nu funcţionează normal, se pierde K • Rezistenţa osmotică crescută

13. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ Definire: boală clonală dobândită ce afectează celula stem mieloidă printr-un defect structural al membr externe La nivelul E → proces cronic de hemoliză intravasulară cu accese hemolitice nocturne baza moleculară: - molecule protectoare împotriva efectelor litice în E normale: 1. DAF (decay accelerating factor) CD55 2. deficit al sintezei glucozil fosfatidil – inozitol (GFI) → structură cu rol în ancorarea membranară a unor proteine → deficitul lor cu consecinţe funcţie de rolul lor 3. HRF 20 (CD59) – inhibitor al lizei reactive - leziuni membranare - deficit al glicoproteinei α - scăderea de integrine - scăderea activităţii acetilcolin esterazei - citodistrucţia → asocierea HPN cu citopenie

14. EXAMENE DE LABORATOR - Pancitopenie: - anemie + macrocitoză+policromatofilie - schizocite – în crize - leucopenie+neutropenie (60%) - FAL ↓/absent • MO hipercelulară cu precădere eritropoeză • Hemosiderina absentă • Bilirubina indirectă+Hb crescută în plasmă • Urini hipercrome • Urolbilinogen • Hb • Hemosiderină

15. fragilitatea osmotică şi mecanică – normală • Test Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplement • Hb normală • Scade haptoglobina • Hiposideremie- spolierea rezervelor • Test serologic specific: 1. testul cu ser acidifiat (HAM) - ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizează consatant E-HPN şi nu cele normale 2. testul cu sucroză (forţă ionică ↓)→favorizează activarea C şi ataşarea de hematii 3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis şi Tills) - concentraţii mici de Ac izoimuni în prezenţa C favorizează liza E din HPN Diagnostic pozitiv • AH fără cauză evidentă • Carenţă Fe fără etiologie • Pancitopenie • Tromboze repetate

16. AH PRIN REACŢII IMUNE Definiţie: AH induse de mediatori: - Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane alloAc/autoAc - Ac specifici pentru medicamente AlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe suprafaţa E → Ag de sistem - introducerea de alloAg nespecifice repetat → răspuns imun → alloAc → hemoliza E cu Ag necompatibile - postransfuzie - sarcini incompatibile AutoAc – exprimă o stare de boală deoarece sunt atacate E cu Ag proprii - ele produc liza atât a hematiilor proprii cât şi a E izocompatibile administrate terapeutic Medicamentele = haptene – devenind imunogenice numai după fixarea pe un Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt îndreptaţi împotriva medicamentului (haptenă) → complexe imune pe suprafaţa E → hemoliză imună

17. EVIDENŢIEREA AC FIXAŢI PE ERITROCITE Depinde de: • Structura molec a Ac (IgM sau IgG) • Densitatea receptorilor Ag pe suprafaţa E • Mediul în care se produce reacţia (forţa ionică) Ac care sunt - IgM – sunt aglutinanţi în SF -IgG – neaglutinanţi: test Coombs, soluţii macromleculare, trat enzim E Testul Coombs: - molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurie antigenice ale fragmentului Fc - reactiv antiglobulină umană obţinut prin imunizarea animalelor (iepure, capră) → conţine Ac anti IgG, A, M C3 monospecific

18. TEST COOMBS DIRECT – evidenţiază Ig si fracţiuni de C fixate in vivo pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin spălare) cu ajutorul serului polivalent anti-γ-globulină umană, apoi cu seruri monospecifice - negativitatea testului nu exclude existenţa Ac (concentraţia ↓ de Ig fixate pe E) → metode mai sensibile: - pozitivitate: a) “IgG” – când sunt numai Ac IgG b) “IgG+C3” c) C3 (non-γ) - foarte rar: IgA şi IgM: se detaşează uşor prin spălare şi fixează totdeauna C3 Semnificaţie diagnostică: - definirea AHAI - relevarea unui alloAc antimedicament -relevarea complexelor imune circulante

19. AH INDUSE DE ALLOANTICORPI I Hemoliza posttransfuzională Ac naturali/Ac imuni - accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag faţă de care nu există Ac naturali - factori de alloimunizere: - imnogenicitatea Ag E - capacitatea de reacţie imună a primitorului - cele mai frecvente → Ag din sistemul Rh şi Kell - ex clasic – imunizarea anti-Rh - persoană Rh (-) primeşte transfuzii cu Rh (+) → apar lent (1-2 luni) allo Ac anti Rh → îndepărtează E prin mecanisme fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili. - la o nouă expunere → ripostă imună rapidă → Ac IgG ataşaţi de AgRh → hemoliză extravasculară (fără C) - izoAc naturali → r hemolitice: rapid, puternic

20. Examene de laborator • Anemie severă • Leuco- şi monocitopenie (prin consum în condiţiile unei creşteri a complexelor imune) • Trombopenie → CID • Hiperbilirubinemie indirectă • ↓ - haptoglobinei • Alterarea probelor de coagulare (TMF +) II BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI Etiopatogenie: - prezenţa de E fetale în circulaţia mamei → imunizare → Ac tip Ig ce trec prin placentă → hemoliza fătului - punerea în evidenţă a E fetale în sângele mamei → testul Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente în mediu acid) în primul trimestru de sarcină

21. Alloimunizarea de sarcină în sistemul Rh • AgRh → 39 de Ag – polimorfism • Ac antiRh → imunizare transplacentară → primul născut nu face boala hemolitică • Traversarea transplacentară a Ig materne se face datorită unor site-uri de transfer de pe cele trofoblastice pentru porţiunea Fc a Ac → Ac se detaşează de AgRh a E fetale → fagocitoză ş hemoliză extravasculară Diagnostic • Prenatal – urmărirea mamei serologic bilirubina în lichid amniotic determinarea Rh-ului E fetale • Cercetarea alloAc anti Rh - titrul Ac → cea mai mare diluţie care produce test Coombs + - creşterea rapidă a titrului → risc fetal major → amonicenteza după 28 săpt → determinarea spectrofotometrică a concentraţiei de bilirubină

22. Diagnosticul BHNN la naştere • BHNN la naştere - triada: anemie, eritroblasti în periferie, bilirubină indirectă ↑ - nepotrivirea Rh-ului mamă-făt - demonstrarea existenţei Ac antiRh: E copil, ser mamă - test Coombs direct copil-pozitiv - test Coombs indirect mamă – pozitiv Alloimunizarea de sarcină în sistemul ABO: rare, mai puţin severe • Datorită exprimării Ag A şi B şi pe alte celule decât E → fixează Ac materni mai ales pe endoteliul placentar → ↓ titrului de Ac imuni • Ac imuni grupali au putere hemolitică redusă • Diagnostic serologic – greu - test Coombs direct pe E copil – negativ - diagnosticul se pune pe baza a două negativităţi - absenţa incompatibilităţii Rh - eluarea Ac specifici de grup de pe E copil

23. AH AUTOIMUNE Definire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate pt Ag normale ale membranei E, acţionând neselectiv atât asupra E autologe cât şi asupra E transfuzate Patogenie: - ruperea toleranţei imune (obţinută pe parcursul vieţii embriofetale prin restricţia clonelor de Lf B şi T self-reactive). Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariţie târzie sunt mai puţin restrictive (de ex, faţă de Ag I care se elaborază progesiv după naştere) - supresia celulelor autoreactive ar fi asigurată de către Lf T CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcţionare a unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+

24. Mecanisme ce operează selectiv in geneza AHAI • Reactivitate încrucişată şi mimare moleculară (AHAI postinfecţie cu Mycoplasma: auto Ac anti I) • Stimularea policlonală a LfB (HIV, tumori) • Activare nativă a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfB→disfuncţia reglării LfT (↓supresia)→pierderea controlului LfB autoreactive • Proliferarea malignă a LfB • autoAc monoclonali • Exprimarea pe suprafaţa (s Ig) de receptori imunoglobulinici cu acelaşi izotip (µ) • Specificitatea autoAc este anti I

25. Clasificarea serologică a AHAI 1. AHAI “la cald”: - idiopatică (50%) - dobândită (50%): boli cu substrat autoimun, neoplasme limfoide, infecţii (hepatite, CMV, MNI, varicela, gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar), medicamente (αmetil dopa, acid mefenamic) 2. AHAI “la rece” – idiopatice 10% - dobândite 90%: LED, neoplasme limfoide (LLC, LMNH, boală Waldenstrom), infecţii (mycoplasma, MNI, CMV, HIV, gripă, spirochete), tumori (cancer pulmonar, colon, ovar, sarcom Kaposi)

26. AHAI cu auto Ac la cald Apare - tardiv ca o complicaţie a bolii de bază - concomitent cu diagnosticul etiologic Laborator: - anemie+reticulocitoză - reticulocitopenia arată: - proces hemolitic brutal ce distruge şi R - eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO - policromazia -stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice: sfericizare, ombilicări, proiecţii digitiforme - MO: hiperplazie eritroidă (normo-/megalo), eritrofagocitoze, infiltraţie limfoidă moderată

27. Markeri serologici - test Coombs direct (+) - ser antiglobulinic polivalent 90% - ser anti IgG - test Coombs direct (-) - titru mic de autoAc - molec de C3d plus - test Coombs indirect (+)→prognostic prost (titru mare de autoAc) - au specificitate antiRh (anti e şi E)

28. AHAI cu autoAc la rece Etiologie: - boala aglutininelor la rece (BAR) – IgM cu specificitate anti Ii - hemoglobinuria paroxistică a frigore (HPF) – autoAc bifazici Donath Landsteiner – IgG ce se ataşează la temperaturi scăzute şi la temperaturi ridicate activează C → liza intravasculară Examene de laborator: - semne de hemoliză: anemie, reticulocitoză, BI ↑, urobilinogenurie - autoaglutinare pe lamă/tub de hemoliză (ocazional) - aglutinare constantă la +4˚C în mediu salin - titruri crescute de aglutinine la rece în ser - test Coombs direct negativ ser anti IgG În HPF: - provocarea hemolizei sângelului de bolnav după expunere 1h şi 30 min la gheaţă urmată de încălzire la 37˚C - test Coombs (-) şi slab (+) cu ser antiC

29. HEMOGLOBINOPATII Definire: boli ereditare în care este afectată sinteza sau structura globinei din Hb, manifestări reduse: AH şi foarte rar cianoză sau poliglobulie. Există şi hemoglobinpatii dobândite prin acţiune toxică (metHb) • Hb-patiile – calitative: Hb anormală - cantitative (sindr talasemice): blocarea totală sau parţială a sintezei unor lanţuri Genetica şi bazele moleculare - sinteza globinei  sub controlul genetic - secventa nucleotidelor AND cromosomal  ARN ribosomal  sinteza de aa

30. - genetic: 6 gene structurale (ξ εαγδβ)  6 lanturi polipeptidice din Hb fiziologica umana o crs 6 (ξ, α – 2 gene duplicate) o crs 11 (εγβδ) - embriogeneza biochimica o embrion:  Hb Grower 1 (ξ2ε2)  HbPortland (ξ2γ2)  Hb Grower 2 (α2ε2) o fat: HbF (α2γ2) o adult:  HbA (α2β2)  HbA2 (α2δ2)

31. gene structurale: • 3 regiuni de secvente nucleotidice  secvente proteice = exoni • 2 regiuni de secvente nucleotidice  nu redau secv prot = introni • transcriptia secv nucleotidice din AND – polimeraza II • existenta unor • secvente stabile initierea transcrierii • secvente cu rol de actionar al transcriptiei • secventa intronilor  maturarea Hb • cel mai frecvent exista mutatii punctiforme care determina inlocuirea unui singur aa prin: deletie, fuziune de gene, imperechere anormala • transmiterea : autosomal codominat nelegat de sex

32. Diagnostic de laborator • anemia • semne de hemoliza • modificari morfologice ale E • examene speciale : • test de siclizare • Hb alcalino-rezistenta • Coloratia pt corpi Heinz • Test de stabilitate termica • Electroforeza Hb • Finger print • Cromatografia aa

33. SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S) • Hb-patie calitativa  AH cronica • mutatie la nivelul genelor reglatoare  HbS cu sensibilitate scazuta in forma redusa (neoxigenata)  precipitare  tactoizi  E in secera, scaderea afinitatii pt O2 • prezenta HbF ce insoteste HbS = benefica • fenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculare Diagnostic de laborator • tara : fara anemie • homozigoti : • anemie severa • reticulocitoza (5-25%) • sange periferic : anizopoikilocitoza, macrocitoza, hipocromie moderata, hematii in tinta, hematii alungite/coluroase, punctatii bazofile, eritroblasti

34. leucocitoza, trombocitoza • VSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri) • Resistenta osmitica crescuta • Sideremia crescuta • Bilirubinemia variabila • Ex de urina : suferinta renala (hematurie, urobilinogen crescut, D = 1010) • Test de siclizare (+) : 1-2 ore de incubare  40-50% din E • Electroforeza Hb • HbS = 25-45% • HbA2 > 3 • HbA1 = restul • Uneori Hb F

35. HEMOGLOBINOPATIA C • produce hemoliza • in lantul β a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu lizina • electroforeza HbC – migreaza lent la pH = 8,6 • solubilitatea HbC scazuta  E rigide  sechestrare splenica crescuta • clinic • heterozigoti : nemanifesti • homozigoti : • AH medie/usoara • Splenomegalie • E in tinta • electroforeza Hb  aproape toata este HbC

36. Hemoglobine instabile Hb anormale→instabilitate →disociere, precipitare →corpi Heinz se fixează pe membrana hematiei prin legături disulfidice → alterări membranare → splină reţinere- distrugere (macrofage) - redare circulaţiei după reţinerea corpi Heinz -modificări ale lanţurilor β Modificările morfologice asemănătoare cu talasemia Dg – testul de stabilitate termică (Dacie) + testul cu izopropanol –pozitive - Coloraţia corpi Heinz

37. Sindroame talasemice Def – afecţiune ereditară în care scăderea producerii de Hb datorată unei blocări parţiale sau totale a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei (Hbpatie cantitativă) • Anemie microcitară hipocromă hipersideremică • Eritropoieză ineficientă • Hemoliză • Splenomegalie • Transmitere ereditară

38. β-Talasemia - Blocarea parţială (β+) sau totală (β0) a sintezei lanţurilor β Forme • β0 talasemie homozigotă – anemia Cooley severă • β+ - forma severă -mediteraneană uşoară -africană - β-talasemia cu valori normale ale Hb A2 şi Hb F(silent thalasemia) - Talasemia (δβ)0 – absenţa totală a β şi δ – forma heterozigotă HbF 2-30%, homozigotă HbF 100%

39. Examene de laborator - Talasemia major – Hb ↓-5-7g/dl - VEM,CHEM↓, VEM variabil - dezordine eritrocitară – hipocromie, anizopoikilocitoză- frecvente hematii în ţintă, ovalocite, schizocite, picătură; inele Cabot, corpi Jolly, punctaţii bazofile - Eritroblaşti – 5-20% - policromatofilie, reticulocitoză • Minoră – anemie moderată, uşoară - dezordini eritrocitare moderate - bilirubina indirectă, urobilinogen urinar şirezistenţa osmotică crescută

40. m.o.- majoră – hemosiderina medulară şi sideroblaşti- crescute - minoră- sideroblaşti normali Electroforeza Hb • Majoră – Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normală sau uşor crescută • Minoră – Hb A2 -crescută , 4-6%; HbF- 2-5% α- Talasemia • Blocarea parţială sau totală a sintezei lanţurilor α • Aspect clinic şi hematologic asemănător β-talasemia • α blocate - cresc β şi δ

41. Methemoglobinemiile Def –afecţiuni ereditare sau dobândite – prezenţa unei cantităţi crescute de methb M Etiopatogenie • – methb ereditară: deficit enzimatic , anomalii structurale ale globinei • - methb dobândită – cea mai frecventă; substanţe toxice, droguri . (nitriţi, anilina, sulfonamide) Fiziopatologie -methb forma oxidată nu mai leagă reversibil oxigenul – hipoxie Mecanismul de menţinere a Fe2+dependent de methb-reductaza care necesită buna funcţionare a NADH (diaforazaI) Glutationul şi acidul ascorbic intervin în reducerea Methb neenzimatic

42. -deficitul ereditar de diaforaza I – cantitatea formată normală dar se acumulează din cauza deficitului enzimatic Prezenţa de Hb M – toate heterozigote , forma homozigotă neviabilă Cianoza –la naştere HbM cu afectarea lanţ α - la 2-3 luni cu afectarea lanţ β Examen de laborator - Gr, Hb, Ht – normale la cele ereditare; la cele dobândite – valori scăzute, reticulocitoză, hemoliza i.v. • Dozarea Methb – fotometric – valori peste 2% - spectroscopic -electroforeza Hb la ph 7 - normală la cele toxice - fracţie lentă la ereditare - Corpi Heinz inconstant la cele toxice

43. ENZIMOPATII ERITROCITARE Definiţie – AH nesferocitare, ereditare prin lipsa parţială sau totală a activităţii unei enzime eritrocitare, cu evoluţie acută sau cronică Frecvente – deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza - piruvat-kinaza Deficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza • Afectată prima parte a ciclului pentozelor scăzând potenţialul reducător (NADP) care proteja structurile funcţionale eritrocitare, de oxidare • Gena structurală situată pe cr X – transmitere legată de sex Examen de laborator – în cursul hemolizei • An hipocromă, CHeinz prezenţi, • Uneori anizopoikilocitoză, macrocitoză • Policromatofilie, corpi Jolly • Reticulocitoză • M.o.- hiperplazie eritroidă • Test screening – reducerea MetHb în prezenţa albastrului de metilen • Rezistenţa osmotică normală • Dozarea G-6-PD – test cianură-ascorbat ce măsoară capacitatea eritrocitelor de a preveni oxidarea Hb indusă de ascorbat

44. Deficitul de piruvat- kinaza • Deficit piruvat- kinaza – scade capacitatea de metabolizare a glucozei – scade concentraţia de ATP • Testul de autohemoliză 24-48 ore –pozitiv fără/ cu corecţie parţială la glucoză