Anemii (II)

1. Anemii (II)

2. Anemii I. ANEMIA FERIPRIVĂ –feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feriprive!!! – este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!! – cauze: ● aportul insuficient (malnutriție) ● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului) ● deficit de transport (atransferinemie) ● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe) ● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație) ● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți) – paraclinic: a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari) b) bilanțul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina) c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă d) alte teste utile în anemia feriprivă: ■ protoporfirina eritrocitară ■ receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)

3. Anemii ■ Protoporfirina eritrocitară → este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu Pb, anemie sideroblastică) → poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicației cu Pb → nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau anemia din proceseleinflamatorii sau neoplasme ■ Receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor) → rol: transportul Fe legat transferină în interiorul celulei → este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un transportor almoleculelor de Fe → deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduva hematogenă → valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!) → valori crescute: anemie feriprivă, anemie hemolitică

4. Anemii Deficitul de Fe evoluează în etape:

5. Anemii

6. Anemii

7. Anemii Investigații suplimentare în anemia feriprivă

8. Anemii II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAȚII – apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau unele neoplasme – cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocite – la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, nivelurile feritinei pot fi intermediare – ↑ CTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe seric

9. Anemii

10. Anemii III. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ – este cauzată de scăderea sintezei de ADN – precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se caracterizează printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic – metamielocitele gigante sunt și ele caracteristice anemiei megaloblastice (nucleu mare, în formă de potcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină zdrențuită) – megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în megaloblastoza severă, nucleul poate fi hiposegmentat

11. Anemii – etiologie: a) deficitul de acid folic: - aport scăzut/ malnutriție - afectarea metabolismului folatului - consum crescut - malabsorbție b) deficitul de cobalamină: - malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec - afecțiuni ale ileonului terminal - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină) - deficit de transcobalamină Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL

12. Anemii

13. Anemii

14. Anemii Teste utile pentru diagnosticul diferențial între deficitul de acid folic și deficitul de cobalamină 1. Determinarea acidului folic: a) ↓ folatului seric - este cel mai precoce indicator - în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările b) ↓ folatului eritrocitar - este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular - nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin deficit de cobalamină

15. Anemii 2. Determinarea cobalaminei serice: – scade la marea majoritate, dar NU la toți – valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei, niveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferative – valori scăzute: vegetarieni (Atenție: cobalamină tisulară este N!!!), la persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, în sarcină (25% din cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblastică prin deficit de folat (30% din cazuri) – în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

16. Anemii 3. Determinarea aciduriei metilmalonice: – exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de încredere pentru deficitul de cobalamină – în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi) – în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei – MetilmalonilCoA – Succinil CoA) – administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic urinar în câteva zile

17. Anemii 4. Determinare acidului metilmalonic seric și a homocisteinei serice – evaluează depozitele tisulare de cobalamină – nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal – în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR – în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic – ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar și în condițiile unui nivel seric normal al cestora

18. Anemii 5. Testul Schilling (investighează absorbția de cobalamină și prezența FI) – testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul de cobalamină a fost tratat corespunzător – inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea. – valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puțin 7% din cobalamina marcată radioactiv administrată – dacă valorile sunt scăzute => se administrează cobalamină marcată radioactiv împreună cu FI: a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI) b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție ileală de cobalamină

19. Anemii – un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină poate indica o slabă absorbție a cobalaminei când este amestecată în alimente => se aplică testul Shilling modificat – rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale care întârzie excreția cobalaminei => este necesară și dozarea creatininei urinare

20. Anemii IV. ANEMIA APLASTICĂ – etiologie: radiații, medicamente, substanțe toxice, viruși, cauze necunoscute – pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pancitopenie – uneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie eritroidă, amegacariocitoză trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor deveni insuficiente în scurt timp (zile-săptămâni) permițând un diagnostic corect

21. Anemii

22. Anemii V. ANEMIA HEMOLITICĂ – proces patologic care constă în distrugerea Er => ↓ duratei lor de viață – markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză – poate avea loc: → intravascular (incompatibilitate ABO, proteză de valvă cardiacă, anemie hemolitică microangiopatică) → extravasculară (în splină)

23. Anemii Haptoglobina – are un T1/2 = 5 zile – fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizată în BR – haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage) Hemopexina – fiecare moleculă poate lega o moleculă de hem => complex hemopexină-hem[T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR – când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de albumină => methemalbumină

24. Anemii

25. Anemii Alte investigații utile în anemia hemolitică 1. Testul Coombs direct – esențial pentru diagnosticul AHAI – detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er in vivo – Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitiv – pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie – pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără indicație clinică de hemoliză

26. Anemii 2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor – sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană, caracterizată prin hemoliză extravasculară – în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizează – soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă) – când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet – în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone

27. Anemii VI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ –boala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului folic, Fe și transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale cronice