Miljöanpassade läkemedel ? Landstinget Kronoberg 23 september 2009

1. Miljöanpassade läkemedel ? Landstinget Kronoberg 23 september 2009

4. Läkemedelsrester i Stockholms dricksvatten 6 april, 2009 (ng/l) Genomsnittliga nivåer i dricksvatten från vattenverken Norsborg, Lovön och Görväln Propoxyfen 0,2 Metoprolol 1,0 Tramadol* 4,7 * narkotikaklassat av LMV

5. Läkemedelsrester i fisk Läkemedel i aborrlever fångad i Stockholmregionen

6. läkemedel verkar på cellerna på olika sätt • På ytreceptorer • (beta-blockare, ex. Seloken) • På jonkanaler • (lokalbedövning, ex. Xylocain) • På enzymer • (acetylsalicylsyra, ex. Trombyl) • På pumpmekanismer (omeprazol, ex. Losec)

7. Läkemedelsutsöndring från Stockholms reningsverk ng/l

8. vilka effekter kan dessa låga koncentrationer av läkemedel ha? • fisk och andra akvatiska organismer kan skadas (försämrad reproduktion, ändrat beteende) vilket kan skapa obalans i känsliga ekosystem • bioackumulerande läkemedel eller läkemedelsrester kan nå människor via konsumtion av fisk, skaldjur eller andra akvatiska organismer • läkemedelsrester eller metaboliter kan nå människor via dricksvattnet • effekterna av livslång exposition för mycket låga doser av läkemedel på receptormekanismer hos människor är okänd, och • det finns inga vetenskapliga metoder för att utvärdera eventuell förekomst av sådana effekter

9. 3 289 264 112 1987 6 655 135 385 2007 3 466 218 849 1988 3 565 202 837 1989 3 700 331 613 1990 3 824 227 208 1991 4 086 845 205 1992 4 279 796 313 1993 4 524 250 228 1994 4 720 758 121 1995 5 143 580 277 1996 4 488 017 577 1997 4 976 094 890 1998 5 209 361 207 1999 5 449 908 875 2000 5 698 363 246 2001 5 888 813 805 2002 5 960 373 565 2003 6 081 234 018 2004 6 244 572 109 2005 6 446 360 864 2006

10. 7 400 700 milj ton per år 1959 1969 1999 1989 1979 2009 2024

11. Arvsmassan/”receptet” DNA

12. fokus på barns hälsa

13. miljöklassificeringen • Baseras på risk- och farovärdering • Presenteras i tre olika nivåer, riktade till: • patienter • förskrivare • specialister (läkemedelskommittéer o likn)

14. risk cykla utan bromsar = riskabelt (relaterat till användning av objektet)

15. försåld mängd AI _____ . mängd vatten som AI späds i PECSURFACEWATER = PECPNEC PECPNEC <1 (bra!) >1 (dåligt!) riskvärdering PEC = predicted environmental concentration PNEC = predicted no effect concentration (högsta konc. som inte är giftig för levande organismer)

16. riskstratifiering Användning av läkemedlet har bedömts medföra PEC/PNEC försumbar <0.1 låg 0.1 - 1 medelhög 1 - 10 hög >10 risk för miljöpåverkan

17. fara en cykel utan bromsar = farlig (en egenskap hos objektet)

18. farovärdering enligt PBT Persistens Substansen bryts ner i miljön Substansen bryts ned långsamt i miljön Substansen är potentiellt persistent Bioackumulation log PO/W > 3.0 Substansen har inte potential att lagras i vattenlevande organismer Substansen har potential att lagras i vattenlevande organismer Toxicitet Mycket hög (giftig i konc < 1 mg/L) Hög (giftig i konc 1-10 mg/L) Måttlig (giftig i konc 10-100 mg/L) Låg (giftig i konc >100 mg/L)

19. SLLs presentation av risk, fara och volym Information om: risk (den svenska klassificeringen) PBT (SLL-systemet) DDD (Apoteket AB)

20. 3 0 1 + 4 farostratifiering enligt SLL Lättnedbrytbar 0 poäng Ej lättnedbrytbar 3 poäng Ej bioackumulerande 0 poäng Bioackumulerande 3 poäng Låg toxicitet 0 poäng Måttlig toxicitet 1 poäng Hög toxicitet 2 poäng Mycket hög toxicitet 3 poäng

21. Vad kan man göra?? • Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter

22. Utbildning av alla förskrivare Besök i öppenvården Föreläsningar på sjukhus I Stockholms läns landsting utbildas en tredjedel av alla läkare årligen om läkemedel och miljö

23. Vad kan man göra?? • Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter • Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete

24. Ur ”Anvisningar till Läksaks expertgrupper för upprättande av Kloka Listan 2010 - rekommenderade läkemedel i SLL” • 7.6 Miljöaspekter • Vid val av preparat ska även risken för negativ miljöpåverkan beaktas. • Vid jämförbar medicinsk effekt och säkerhet ska det preparat rekommenderas som har fördelaktigaste sammanvägd kostnad och miljöklassificering. Det innebär att vid ringa prisskillnad kan miljöklassificeringen bli avgörande för rekommendationen. Hänsyn ska tas till både miljörisk och miljöfarlighet eftersom bioackumulering och persistens inte ingår i riskbedömningen. När så är möjligt vägs också andra miljöaspekter in som miljöpåverkan i tillverkningsledet, tillgång till startförpackning och miljövänlig förpackning. Substans med måttlig miljöpåverkan förordas framför substans som saknar miljödata. • Om expertgruppen förordar miljö- framför kostnadsaspekten ska det framgå vid Läksaks beslutsmöte. Information om miljöklassificering av läkemedel finns i bilaga 2, se även Miljö och läkemedel på Janusinfo.

26. Vad kan man göra?? • Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter • Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete • Läkemedelsgenomgångar

27. Läkemedelsgenomgång • en patientoreinterad konferens avsedd att optimera • den enskilda patientens farmakoterapi • fokusgrupp för läkemedelsgenomgång är patienter • som under lång tid intar ett stort antal olika läkemedel • i första hand bedöms behovet av medicinering i relation • till patientens aktuella status, möjliga oönskade • interaktioner mellan läkemedlen, och möjliga • biverkningar hos patienten • resultatet blir vanligen att vissa mediciner kan tas bort, • samtidigt som terapiresultatet förbättras och • biverkningarna minskar • därmed är läkemedelsgenomgången till nytta för • patienten, samhället och miljön

28. Läkemedelsgenomgång Farmaceuten: Två av dem är smärtstillande och två är anti-depressiva! Sköterskan: Patienten har 14 mediciner dagligen. Är alla verkligen nödvändiga? Läkaren: Den anti-depressiva behandlingen startade för flera år sedan. Den kanske kan sättas ut. Patienten vet inte själv varför hon får smärtstillande medel. Vi kan pröva att sätta ut dem också! I många fall resulterar läkemedelsgenomgången i färre läkemedel och bättre livskvalitet för patienten!

29. Vad kan man göra?? • Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter • Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete • Läkemedelsgenomgångar • Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med

30. Vad kan man göra?? • Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels miljöeffekter • Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete • Läkemedelsgenomgångar • Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med • Sätt mätbara mål, ex.vis • Minst 2 läkemedel per år rekommenderade av miljöskäl • Minst 80 % följsamhet till rekommendationerna • Obligatorisk läkemedelsgenomgång för alla pat >10 läkemedel

31. Vad kan du som förskriver göra? • följ läkemedelskommittens rekommendationer; • börja med startförpackning vid • långtidsmedicinering • informera patienten om att lämna tillbaka • överbliven medicin till apoteket • -lär dig vilka av “dina” läkemedel som är mest • miljöbelastande; kan du byta ut något av dem?

32. Läkemedelsövervakning(pharmacovigilance)inom Europeiska Unionen

33. Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (2) Ur kommunikationsdokumentet: 1.3.3. Addressing the Environmental Impact Pollution of waters and soils with pharmaceutical residues is an emerging environmental problem and also an emerging public health concern. The Commission recognizing these concerns has funded several research projects to assess possible environmental and health impacts of pharmaceuticals. It is now necessary to focus on measures that could reduce the potentially harmful impact of pharmaceuticals on the environment and public health. Areas for further actions include evaluating environmental information on pharmaceuticals collected by the European Medicines Agency and national medicines authorities with a view to integrating this information into the current EU legislative framework. Objective #12: Measures to reduce the potentially harmful impacts of pharmaceuticals on the European environment and public health should be proposed.

34. Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (1) • ”Pharma package” består av • en kommunikation (strategidokument) • förslag till ändrad lagstiftning om • patientinformation • läkemedelsövervakning • falska läkemedel

35. Vad kan utvidgad läkemedelsövervakning innebära? Exempel på åtgärder för att skydda folkhälsa och miljö: 1. Särskilda krav på övervakning vid godkännande av synnerligen toxiska läkemedel. 2. Risk-nytta definitionen medger avslag av registreringsansökan avseende särskilt ekotoxiska läkemedel som inte tillför ny patientnytta. 3. Ändring av godkännande om oacceptabla folkhälso- eller miljöeffekter uppdagas vid användning och detta inte äventyrar patienters hälsa.

36. Miljöaspekter i ”pharma package” 2008-12-10 (3) Ang. förslaget om läkemedelsövervakning: Vi föreslår att i begreppet läkemedelsövervakning ingår inte bara patientens hälsa och folkhälsa utan även miljö. Vi föreslår följande förändringar: a. ändrad definition av begreppet läkemedelsövervakning enligt ovan b. ändrad definition av risk-nyttabalans så att även miljörisk inkluderas c. producenten ska beskriva både risk och fara för miljön i ett klassificeringssystem i ansökan om marknadsföring av nytt läkemedel