Лопатина Т.Н. Красноярск, 2013

1. ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздрава РоссииФармацевтический колледжЭпидемиология парентерльных вирусных гепатитовЛекция № 27 Лопатина Т.Н. Красноярск, 2013

2. План лекции • Парентеральные вирусные гепатиты (В, С, Д). • Источники инфекции, механизмы, пути и факторы передачи заболевания. • Диагностика. • Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очагах вирусного гепатита В (С). • Специфическая и неспецифическая профилактика вирусного гепатита В (С).

3. Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток печени, с множественными путями передачи. Относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.

4. История вирусных гепатитов начинается с 1881 года, когда выдающийся русский врач С.П. Боткин выделил в самостоятельную назологическую единицу катаральную желтуху, которая в последствии получила название - болезнь Боткина (вирусный гепатит А). Сам вирус был выделен лишь в 1973 году С. Фейстоуном.

5. Парентеральные вирусные гепатиты на сегодняшний день являются одной из основных проблем эпидемиологии. Значимость этих заболеваний заключается в отсутствии надежного решения следующих проблем: в острой стадии заболевания возможно молниеносное течение болезни с развитием острой печеночной недостаточности, что в свою очередь приводит к летальному исходу; развитие хронической формы болезни спустя 20-30 лет после заражения может привести к развитию цирроза печени и первичного рака печени; высокий процент распространенности источников инфекции (больных различными формами гепатитов) приводит к низкой эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.

6. История парентеральных вирусных гепатитов берет свое начало с 1963 года, когда американский исследователь обнаружил "австралийский антиген" - белок, содержащийся в сыворотке крови многих больных с клиникой гепатита и переливанием крови в анамнезе. Впоследствии этот белок получил название HBsAg - поверхностный белок вируса гепатита В. Вирус гепатита В был выделен в 1970 году Дейном. С этого момента при наличии парентерального анамнеза, отсутствии вируса гепатита А и клиникой вирусного гепатита стали существовать 2 возможных диагноза: - вирусный гепатит В - вирусный гепатит "ни А, ни В". Такая ситуация сохранялась вплоть до 1989 года, когда был выделен следующий возбудитель парентеральных вирусных гепатитов - вирус гепатита С. В дальнейшем были открыты вирус гепатита D, F, G.

7. Все чаще в последнее время стали говорить о пандемии парентеральных вирусных гепатитов. Это небезосновательно: около двух миллиардов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В, около 3% человечества заражено вирусом гепатита С.

8. Этиология • Вирусные гепатиты вызываются вирусами, относящимися к различным семействам. Они обозначены буквами латинского алфавита: А, В, С, D, Е. Соответственно называются вызываемые ими гепатиты. • Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным путем - энтерально. • Вирусы гепатитов В, С, D, F, G передаются контактным путем - парентерально.

9. Вирус гепатита В относится к семейству гепатовирусов. Наружный слой вируса, состоящий из частичек жиробелковой оболочки, называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген - это чужеродный белок, обладающий способностью, попав в организм, вызывать защитный ответ иммунной системы - образование антител. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два чужеродных организму белка: сердцевинный антиген (HBcAg) антиген заразности (HBe- Ag).

10. Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 мес, в холодильнике - 6 лет, в замороженном виде - 15-20 лет. Кипячение обеспечивает уничтожение вируса только при продолжительности более 30 минут. Вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам.

11. Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов во внешней среде нестоек

12. Вирус гепатита D неклассифицированный термоустойчивый вирус

14. ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ больной острой, хронической или скрытой формой заболевания, а также носитель вируса Вирусы гепатитов выделяются с различными биологическими жидкостями: кровь, сперма, слюна, моча, желчь, молоко матери. Наибольшую опасность заражения представляют кровь и сперма, в меньшей степени - слюна.

15. Механизм передачи • Гепатиты В,С и D передаются парентерально. Заражение происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от лиц с выраженными и невыраженными формами острых и хронических гепатитов, циррозов печени, носителей HBsAg и лиц с наличием анти-HCV (антител к вирусу гепатита С), 70-80% из которых являются хроническими носителями вируса гепатита С. • Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, наколках, лечебно-диагностических манипуляциях, при родах, при половых контактах, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.).

16. ГРУППА РИСКА: • Опасность инфицирования парентеральными гепатитами обусловлена, прежде всего, эпидемиологически опасными стереотипами поведения людей, такими, например, как внутривенная наркомания и беспорядочные сексуальные контакты. С этим связан в последние годы рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами среди молодых людей (возраст 18-29 лет). • В большей степени подвержены риску инфицирования медицинские и другие работники, профессиональная деятельность которых связана с частыми контактами с кровью, ее препаратами и другими биологическими жидкостями, а также лица, перенесшие многократные медицинские манипуляции и вмешательства.

17. Вирус гепатита В кровью, в которую он попадает, заносится в печень и, не повреждая печеночную клетку, встраивается в нее. При нормальной, достаточно сильной защитной реакции организма лимфоциты разрушают зараженные клетки и вирус удаляется из печеночной ткани. Больной переносит острую форму гепатита средней степени тяжести, постепенно выздоравливает и у него формируется стойкий иммунитет. При слабой защитной реакции или ее отсутствии вирус в печеночных клетках живет месяцами, а чаще и дольше (годами, десятилетиями, всю жизнь). Развивается бессимптомная или стертая форма болезни с переходом в последующем в хронический гепатит (5-10%). Хроническое носительство HBsAg является бессимптомной формой хронического гепатита. В этом случае генетическая программа клетки постепенно видоизменяется и она может переродиться в опухолевую (0,1%).

18. Вирус гепатита D, как правило, наслаивается на гепатит В, чаще затяжной или хронический, повреждает клетки печени и резко активизирует процесс. При этом чаще развиваются молниеносные формы болезни, выраженный хронический гепатит, цирроз и даже рак печени.

19. Вирус гепатита С, попав в клетки печени, повреждает их. Однако это не приводит к быстрому освобождению организма от вируса. Вирус гепатита С "ускользает" из под защитных механизмов организма путем непрерывного изменения, воспроизведения себя во все новых разновидностях. Эта особенность вируса определяет возможность многолетнего, практически пожизненного выживания вируса в зараженном организме. Он является основной причиной хронического гепатита, цирроза и рака печени.

20. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ: встречаются в различных сочетаниях при любых гепатитах: • потеря аппетита, • желтуха, • головная боль, • тошнота, • рвота, • озноб и лихорадка, • боли в животе, • обесцвечивание стула и потемнение мочи (моча цвета пива).

21. Заболевание гепатитом не обязательно означает развитие желтухи. Зачастую гепатиты протекают под маской недомогания или вовсе без каких-либо проявлений, так что больной даже не подозревает о своей болезни. Следовательно, многие люди, которые были заражены вирусом, так никогда и не узнают о своем заболевании, но в силу этого незнания могут инфицировать других людей в течение длительного времени.

22. При вирусных гепатитах по степени выраженности проявлений болезни различают следующие формы: желтушную, безжелтушную, стертую, бессимптомную. При желтушных формах выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

24. Биохимический анализ крови

25. Маркеры вирусного гепатита В Основной лабораторный метод диагностики вирусного гепатита В заключается в определении маркеров гепатита В в крови. Для каждой стадии заболевания: острого, хронического активного гепатита, стадии выздоровления, носительства – характерно повышение в крови определенных маркеров. HBs-антиген («австралийский антиген») Результат положительный: • Острый гепатит В. • Хронический гепатит В. • Носительство вируса гепатита В. Результат отрицательный: • Гепатит B не выявлен (в отсутствие anti-HBc- маркеров гепатита В). • Нельзя исключить период выздоровления при остром гепатите В. • Нельзя исключить хронический гепатит В низкой активности. Анти- HBc-антиген IgM – специфический маркер острого гепатита В. Анти- HBc-антиген IgG – появляются при длительном течение гепатита В, носительстве, а также остаются пожизненно после перенесенного гепатита.

27. Гепатит С. Инкубационный период длится около 2-3 мес. Заболевание в большинстве случаев (до 90%) начинается без отчетливо выраженных признаков болезни и долгое время остается нераспознанным. Проявления болезни заключаются в ухудшении самочувствия, вялости, слабости, быстрой утомляемости, ухудшении аппетита. При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая. У большей части больных (80-85%) развивается хроническое носительство вируса гепатита С. Возобновление болезни происходит через 15-20 лет в виде хронического гепатита. Больных беспокоит быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. У 20-40% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз печени, который в течение многих лет остается не распознанным. Конечным звеном болезни, особенно при циррозе печени, может явиться рак печени.

28. Anti-HCV (анти-ВГС) - антитела к вирусу гепатита С суммарные - основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отражает реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя. • Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. • Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования.

30. Мероприятия в очаге вирусного гепатита. • При парентеральных вирусных гепатитах больные практически не опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и контактно-бытовой путь передачи. • За контактными устанавливается медицинское наблюдение на срок 6 месяцев. • Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение состояния аппетита, при необходимости - пальпацию живота и определение цвета мочи. • Исследование лабораторных данных у контактных лиц включает определение активности АлАТ и определение HBs-антигена .Это обследование необходимо повторять, если человек, бывший в контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии и гепатолиенального синдрома неясной этиологии. • В очагах организуется вакцинация непривитых. • Проводится заключительная дезинфекция, объекты дезинфекции: столовые приборы, бритвенные приборы, маникюрные принадлежности и т.п.

31. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает: тщательное и неукоснительное соблюдение правил по отбору доноров и профилактике посттрансфузионных гепатитов; профилактику парентеральных гепатитов при проведении лечебно-диагностических вмешательств с особым акцентом на предупреждение профессиональных заражений (личная гигиена, использование одноразового инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика); в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и анти-НСV проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов, которые могут быть загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими кровь. В очаге должна быть памятка по профилактике парентеральных гепатитов;

32. Большое количество источников вируса гепатита В в виде лиц, страдающих бессимптомными вариантами болезни, множественные пути передачи делают вакцинацию основным средством профилактики этого заболевания. Заболеваемость острым гепатитом В среди привитых в 10-15 раз меньше, чем среди непривитых. С 1996 года вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных детских профилактических прививок в России. Предусмотрена вакцинация всех новорожденных, а также взрослых, относящихся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью больных, студентов медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей поверхностного антигена вируса гепатита В, наркоманов.  Вакцинация против гепатита В состоит из 3 прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Длительность невосприимчивости к гепатиту В после вакцинации составляет 7 лет. Поэтому через каждые 7 лет должна проводиться ревакцинация.

33. ИММУНИЗАЦИЯ - НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В. Вакцинопрофилактика против гепатита В включена в Национальный календарь прививок и предусматривает обязательную вакцинацию новорожденных (в первые 24 часа жизни). Вакцинации по эпидпоказаниям подлежат: медицинские работники, имеющие контакт с кровью и другой биологической жидкостью человека; члены семей больных вирусными гепатитами; лица, инфицированные другими гепатотропными вирусами (например, гепатита С); лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты; больные, находящиеся на гемодиализе, и онкогематологические больные; больные перед плановой операцией, ранее не привитые и другие из группы риска.

35. В целях предупреждения распространения вирусного гепатита С в учреждениях здравоохранения: Используется одноразовый инструментарий, Организован постоянный контроль режима стерилизации и дезинфекции, Доноры крови проходят тщательное лабораторное обследование.

36. НЕ ПОДВЕРГАЙТЕ СЕБЯ СОЗНАТЕЛЬНО РИСКУ ЗАРАЖЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ! • Не употребляйте наркотики. • Воздерживайтесь от случайных половых связей. • Не практикуйте незащищенный секс, пользуйтесь презервативом. • Всегда соблюдайте правила личной гигиены и используйте только индивидуальные маникюрные и бритвенные приборы, эпиляторы, средства ухода за кожей и полостью рта. • Если приняли решение украсить себя пирсингом или татуировкой, то делайте это только в специализированных салонах.

37. Литература • Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. ГЭОТАР – Медиа». Москва. 2009г.816с.