1 / 87

Anemias

Anemias. Dr. Gustavo Chiappe. Anemia de los procesos crónicos. Anemia de los procesos crónicos Anemia leve (moderada) hiporregenerativa normocítica, normocrómica que se instala en presencia de patologías: - autoinmunes (AR) 6 % - infeciosas (SIDA) 35 % INFLAMACION

halen
Download Presentation

Anemias

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Anemias Dr. Gustavo Chiappe

  2. Anemia de los procesos crónicos

  3. Anemia de los procesos crónicos Anemia leve (moderada) hiporregenerativa normocítica, normocrómica que se instala en presencia de patologías: - autoinmunes (AR) 6 % - infeciosas (SIDA) 35 %INFLAMACION - neoplásicas 19 % 1ª en frecuencia en pacientes internados 2º en frecuencia en el mundo (1ª: AF)

  4. Anemia de los procesos crónicos Patogenia - Hipoproliferación eritroiderHuEpo - secreción inadecuada de Epo - menor respuesta medular a la Epo - Eritropoyesis hierrorrestrictaFe EV - síntesis aumentada de hepcidina - síntesis aumentada de ferritina - liberación de lactoferrina - Hiperhemólisis leve

  5. Anemia de los procesos crónicos Inflamación Macrófago activado IL-1 FNT O2 Linfocito T Fibroblasto Epo -Ifn -Ifn CFU-E

  6. Anemia de los procesos crónicos 1) Aumento de síntesis de hepcidina Alimentos Fp Fe Hf enterocito IL-1 IL-6 Fp Hepcidina GR Fe Cp macrófago Fp Tf Fe Cp hepatocito

  7. pool de liberación lento pool de liberación rápido Anemia de los procesos crónicos 2) Síntesis aumentada de ferritina (reactante de fase aguda) ¿quelante de hierro sérico? 3) Liberación de lactoferrina de los gránulos específicos de neutrófilos Macrófago Lactoferrina Fe+++ Transferrina eritroblasto

  8. Anemia de los procesos crónicos IL-1 IL-6 Hepcidina enterocito macrófago Fe GR Fe dieta Fe Fe Fe Fp Fp LfR Lf Tf TfR Fe eritroblasto

  9. Eritropoyesis hierro-restricta - Adquirida: - ferropenia - absoluta- falta de aporte -  pérdidas -  requerimientos - malabsorción - relativa: rHuEpo - secuestro -  Hpc - APC - adenomas hepáticos -  Cp - deficiencia de cobre - Congénita:- mutaciones DMT1 - deficiencia de hem oxigenasa - enfermedad por ferroportina - IRIDA ( hepcidina) - hipotransferrinemia - aceruloplasminemia - mutaciones ALAS2 Blood 2010-116-4754

  10. Anemia de los procesos crónicos 2 pilares fisiopatológicos freno de la secuestro eritropoyesis de hierro 1 pilar diagnóstico secuestro de hierro ¿Siempre están presentes los dos pilares?

  11. Anemia de los procesos crónicos Diagnóstico - NO hay estudio confirmatorio positivo ¿¿hiperhepcidinemia?? - > < sospecha a partir del perfil de hierro (no siempre presente) - Descartar otros mecanismos de anemia

  12. Anemia de los procesos crónicos EritropoyesisReservas de Fe hierro-restrictanormales Ferremia baja Cap.transporte  % sat. normal Ferritina normal o  Protoporfirina eritrocitaria libre sTfR normal o  Sideroblastos MO  Hemosiderina MO normal o 

  13. Diagnóstico diferencial AF APC Astenia +++ -- Hb  -   VCM  -  N Fe  -   Tf  % sat  N Ft   HS --  SB -- -- Hpc  

  14. APC +/- ferropenia Dosaje de ferritina - < 30 ug/L = ferropenia en 100 % de casos - < 60 ug/L = sugestiva de ferropenia - 100-200 ug/L = 1/3 tienen ferropenia sTfR = requerimiento de hierro de los EB sTfR / log Ft   0.8 APC   5.4 AF +/- +/- 3.2 AF + APC Hepcidina:>  por ferropenia que  por inflamación Prueba terapéutica con hierro: ¿oral? ¿intramuscular? ¿endovenoso) Corte: 2.0

  15. Talasemias

  16.   

  17. Hemoglobinas normales: variantes Cadenas tipo : 16 p 13.3 - 141 AA   2  1 Portland F A2 A Gower I II   G A  Bart´s H Cadenas tipo no : 11 p 15.5 - 146 AA

  18. Distribución mundial de -talasemia

  19. Sindromes -talasemia Fenotipo VCM Heinz Electroforesis Hb Genotipo Portador silente N  ± Hb Bart´s 0 - 2% (< 1 año) --  /   Rasgo -talasemia  1/500 Hb Bart´s 5- 10 % (< 1 año) --  / --  1/5000 -- -- /   CS  /  Hb Constant Spring 1 - 2 % Enfermedad Hb H ++ Hb Bart´s 20 - 40 % (< 1 año) -- -- / --  Hb H 10 - 30 % CS  / CS  Hb Constant Spring 5 - 8 % Hidropesía fetal ++ Hb Bart´s 80 % -- -- / -- --

  20. Distribución mundial de variantes de -talasemia

  21. -talasemia - Fenotipos Talasemia menor(1 gen alterado) - Anemia leve o ausente - Asintomático. NO requerimiento transfusional Talasemia intermedia(2 genes alterados) - Hb > 7.5 g/dl. Presentación después de los 2 años. - Requerimiento transfusional ocasional Talasemia mayor(2 genes alterados) - Hb < 7.5 g/dl. Presentación antes de los 2 años - Requerimiento transfusional periódico.

  22. Beta - talasemia: herencia Talasemia menor Talasemia menor Talasemia menor Talasemia mayor

  23. Talasemia mayor Eritropoyesis Anemia inefectiva severa  absorción Fe Transfusiones Sobrecarga Fe TMO Quelación Fe Regimen SC DFO hiper oral L1 transfusión Ft<1000g/l Hb: 9-15g/dl

  24. Talasemia menor - Diagnóstico - Anemia leve Hb  asintomática - VCM  no atribuíble a ferropenia - Hipocromía, microcitosis, ovalocitos, PB - Electroforesis de Hb: -Hb A2 > 3.5 % - Hb Lepore - Hb Fetal normal - Igual cuadro en 50 % de padres hermanos hijos

  25. Electroforesis de Hb en gel de agarosa

  26. Talasemia menor Tratamiento - Ninguno. Actividad física normal - Ácido fólico sólo en caso de: - embarazo - cuadros infecciosos severos - intervenciones quirúrgicas - No tomar hierro salvo: - demostración fehaciente de falta de hierro - embarazo (±)

  27. Talasemias: su importancia 1) Diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas: - ferropénica - sideroblástica hereditaria 2) Prevención talasemia mayor: - detección portadores - sospecha VCM !!! - confirmación - consejo genético (¡cónyuge!) - diagnóstico - prenatal - preimplante

  28. Tareas postdiagnóstico 1) Información:oral, oral, oral, ... , impresa - clínica NO iatrogenia - familiar consejo genético 2) Estudio familiar (témpano) - cosanguíneos probables portadores - cónyuges de portadores (edad fértil)

  29. Prevención de talasemia mayor mediante programas de diagnóstico prenatal % esperado de nacimientos con talasemia mayor Año

  30. Anemia megaloblástica

  31. Cobamida c X : - OH hidroxo - CN ciano - CH3 metil - 5’ dioxi 5’ adenosil d b B a A C e D g 5,6-dimetil benzimidazol Cobalamina Estructura f anillos pirrólicos A - B - C - D R : - acetamida - CH2 - CONH2a c g R´: - propionamida - CH2 - CH2 - CONH2b d e f

  32. Vitamina B12 Cobalamina + -  grados de reducción - Cbl + III - Cbl ++ II - Cbl +++ I -  residuos - ciano - hidroxi - adenosil - metil Fformas: farmacológicas metabólicamente activas

  33. Ácido fólico: ácido pteroil glutámico

  34. Folatos Ácido pteroilglutámico + -  grado de reducción - tetrahidro - dihidro - oxidado (ácido fólico) -  residuos monocarbonados (THF) - metil -CH3 necesario para ingreso celular - metilen =CH2 necesario para síntesis dTMP - metenil CH - formil -CHO - forminin -CH=NH (ácido folínico) -  número residuos poliglutamato (tri - hepta)

  35. Mm CoA S CoA HomoCys Metionina Folatos B12 adB12  5m THF -CH3 mB12 5-10mn THF ox red =CH2 THF -CH=NH dUMP dTMP 5-10ml THF 5fn THF =NH DHF ox red -CHO 5f THF 10f THF F 2 8

  36. Megaloblastosis: defecto duplicación ADN Base = purínicapirimidínica adenina guanina citosina timina uracilo A G C T U (deoxi) Ribonucleósido= dA dG dC dT dU dAMP dGMP dCMP dTMP dUMP (deoxi) Ribonucleótido= dADP dGDP dCDP dTDP dATP dGTP dCTP dTTP ADN + deoxi ribosa + ATP

  37. 2 8 Déficit B12 trampa del 5mTHF deprivación de formilato Déficit folatos exceso dUMP alt. pirimidinas déficit dTMP ? alt. purinas Megaloblastosis (=defecto duplicación ADN)

  38. Poli gluta matos Saliva R1 Proteína + + B12 Anlg Estómago Pepsina ClH FI R1 + + B12 Anlg Duodeno Proteasas FI B12 Yeyuno Conjugasas PT 5m THF Mono gluta matos Ileon TC II B12

  39. B12 Folatos Requerimientos diarios (g) 1 - 3 200 Depósitos (mg) 3 - 5 8 - 20 x 1000 x 100 (3 años) (3 meses)

  40. Anemia megaloblástica NEJM 4/8/05

  41. Macrocitosis Consecuencias Megaloblastosis Folatopenia Cobalaminopenia Causas Anemia perniciosa

  42. Macrocitosis - Causas - Megaloblastosis 1 2 3 4 5 6 - + hipersegmentación - + citopenias - SMD (hipogranularidad) - AA - AEP - reticulocitosis - AH - A x pérdida aguda - pico reticulocitario - alcohol - hepatopatía - hipotiroidismo - embarazo (VCM: 84 - 100 fl) - macrocitosis neonatal - Esplenectomía (Howell Jolly – acantocitos) - (crioaglutininas) > 0% > 5% > 80 %

  43. Anemias megaloblásticas: diagnóstico - Sospecha: - anemia importante bien tolerada - VCM  + pancitopenia - Pancitopenia + atrofia mucosas - Megalocitosis SP y MO: eritropoyesis inefectiva  LDH - bilirrubina - Hipersegmentación 1 2 3 4 5 6 > 0 % > 5 % > 80 % - Neuropatía (cobalaminopenia) - cordón posterior: apalestesia, anestereoataxia - cordón lateral: espasticidad, Babinski - neurona periférica: parestesias, hipotonía - Confirmación: prueba terapéutica: - B12 oral - IM - folatos

  44. Exámenes complementarios B12Folatos B12 séricaN (Folato sérico)(N)() Folato intracelular  Homocisteína (m B12)  Ácido metilmalónico (ad B12)  N Supresión deoxi-uridina(-)(-) Prueba terapéutica - B12 oral (separación proteínas) (+) - B12 parenteral (f. intrínseco) (+) - folatos (+)

  45. B 12FolatoFolato séricoGR NN N Normal N  Déficit folatos N   Déficit B12

  46. Anemias megaloblásticas Pruebas de absorción de B12 - Acidimetría gástrica - Anticuerpos bloqueantes de factor intrínseco - Test de Schilling - B12 libre ± factor intrínseco - B12 unida a alimentos 0.5 g Co58B12 oral depósitos (1mg B12 IM) absorción orina 24 hs: > 8 % Heces

  47. Anemias megaloblásticas Prueba terapéutica- B12 1 - 2 g/día - Folatos 100 - 200 g/día 2 días - desaparición megaloblastosis médula ósea - disminución ferremia al 50 % 7 días- pico reticulocitario 14 días- disminución VCM en 5 fl - corrección plaquetopenia - corrección neutropenia 21 días - corrección anemia - desaparición hipersegmentación

More Related