DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY

1. DIAGNOSTIKA PORUCH HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY • Jan Živný • Department of Pathophysiology • jzivny@LF1.cuni.cz

2. CÉVNÍ STĚNA ENDOTEL KREVNÍ DESTIČKY PLAZMATICKÝ KOAGULAČNÍ SYSTÉM KOAGULAČNÍ, FIBRINOLYTICKÝ, KALIKREIN-KININOVÝ HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHA HEMOSTÁZA JE INTEGRÁLNÍ SOUČÁSTÍ ZÁNĚTOVÉ ODPOVĚDI

3. PORUCHY HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY - TROMBÓZA A EMBOLIE TROMBÓZA V MIKROCIRKULACI ŽILNÍ ARTERIÁLNÍ OBECNÉ PŘÍZNAKY - ISCHEMIE TKÁNÍ - OBĚHOVÉ SELHÁNÍ PLICNÍ SYSTÉMOVÁ EMBOLIE

5. Trauma Vasculitis Atherosclerosis Others Abnormal Blood Vessel

6. Decreased mobility Vessel Obstruction Eccomomy class syndrome Pregnancy Abnormal Blood Flow

7. Abnormal Blood

8. Abnormal Blood

9. Arterial Thrombi • formed in higher flow • made up of primarily platelets and fibrin - white thrombus • generally occlusive

10. Venous Thrombi • formed in lower flow • all of the celluar elements and fibrin – red thrombus • tend to originate in the valve cusps

11. Venous Thrombi

12. Venous Thrombi

13. Fate of the Thrombus • Resolution - complete healing • Embolization • c. Organization - with recanalization or incorporation into the vessel wall

14. ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC INZULT min.- hod. DVT distální (infra)popliteální oblast DVT proximální iliofemorální oblast roky hod. - dny Posttrombotický syndrom Plicní embolie

15. Prevalence of Congenital Thrombophilia

16. Relative Risk of First DVT or PE in Congenital Thrombophilia

17. KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PEČasná hluboká žilní trombóza (DVT) • asymptomatická : • způsobuje > 50% PE. • B) symptomatická: • otok • pasivní bolest nebo palpační • bolestivost, změny zbarvení a teploty kůže, • Homansův příznak

18. KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PEPosttrombotický syndrom • Příznaky chronické DVT - s latencí 3 - 15 let po inzultu • Následkem rozvoje DVT • Náplň povrchových kolaterálních žil • Lipodermatoskleróza, varixy, • Ulcerace kůže DK - 50% v důsledku DVT.

19. KLINICKÉ PŘÍZNAKY DVT/PEPlicní embolie (PE) Dle závažnosti: • dyspnoe, tachypnoe, tachykardie • pleuritická bolest na hrudi • zvýšená náplň krčních žil • hemoptýza • oběhová nestabilita • oběhové selhání až náhlá smrt

20. Klinická diagnostika DVT • Ultrazvuk s barevným Dopplerovým měřením • Impedanční pletysmografie • Magnetická rezonance (MRI) • Kontrastní venografie • Vychytávání I125Fibrinogenu ?

21. Klinická diagnostika PE • Ventilačně perfúzní plicní scan • Plicní angiografie • CT • Pravostranná srdeční katetrizace • Echokardiografie • Arteriální krevní plyny ? • EKG ? • RTG hrudníku ?

22. Laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů • Anti-fosfolipidové prtilátky: • Immunoassay (ELISA, RIA) • APCR (Activated Protein C Resistence) • Factor V Leiden a Prothrombin 20210 pomocí „Polymerase Chain Reaction“ (PCR) • Měření specifických antikoagulačních proteinů • Vyšetření fibrinolytického systému - • aktivátorů plazminogenu tPA , uPA a jeho inhibitoru PAI-1, • stanovení plazminogenu, jeho inhibitoru alfa2AP, stanovení lipoproteinu Lp (a)

23. Laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů • FDP - imunologické stanovení celkových degradačních produktů fibri(noge)nu (normál: < 1000 ug/L), ELISA nebo aglutinační semikvant. metody. • Diagnostika hemokoagulačního rozvratu. Vysoké FDP při hyperfibrino(geno)lýze. • D-dimer- imunologické stanovení FDP specifických pro stabilizovaný fibrin (normál <500 ug/L). • Zvýšení D-dimeru je vysoce senzitivní pro diagnostiku DVT/PE • AT - funkční test stanovení aktivity antitrombinu v plazmě (normál 80 - 100% aktivity kontrolní plazmy) • Při dysregulaci trombinu se AT spotřebovává v inhibičním komplexu TAT, kofaktorem je heparin. • Primární nebo sekundární deficience AT (< 75%) představuje riziko trombofilie až rozvoje DIC.

25. PORUCHY HEMOKOAGULAČNÍ ROVNOVÁHY - KRVÁCENÍ KRVÁCENÍ Z MALÝCH TRAUMAT - sc., im.vpichy - eroze na sliznicích DIFUZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ - purpury - petechie, ekchymozy (>3 mm) - orgánové apoplexie CHIRURGICKÉ A) trombocytopenie B) desintegrace mikrovaskulární intimy nadhraniční trauma i při funkční hemostáze selhání posttraumatické hemostázy - dysfunkce D, PKS, E

26. KREVNÍ DESTIČKY Platelet blood components may be stored for 5 days at room temperature

27. KREVNÍ DESTIČKY

29. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Large ecchymotic area over the thigh following minor trauma. The platelet count at the time was 7000/uL Bone marrow biopsy showing both megakaryocytic and erythroid hyperplasia

30. Destičky a von Willebrand factor • Počet destiček (PLT) - 150k - 400k /mL • pro chirurgický zákrok optimální > 100k /mL • těžká trombocytopenie < 20k /mL (spontální krvácení) • Mean platelet volume (MPV) - 6 - 8 fL • Aggregometrie • Klasifikace kongenitálních trombocytopatií • Agregace je indukovaná v PRP nebo vPBodebrané do citrátu sodného (ACD) přidáním aktivátoru (ADP, trombin, collagen) PLT LABORATORY

31. Agregace destiček

32. Platelet aggregation test - ADP agonist • Patient (Blue) shows an initial wave of aggregation followed by disaggregation beginning at 1 minute. • Patient ADP release (Black) is 0 . • The control PRP shows 75% aggregation (Red) • The control PRP shows 1.3 uM ADP release (Green).

33. Destičky a von Willebrand factor Průtoková cytometrie - měření destičkových receptorů a aktivace destiček Protilátky proti destičkám - diagnoza autoimunitních trombocytopenií Funkční test: Ristocetin-induces PLT agglutination: u vWD se snižuje

34. Model of von Willebrand Factor–Factor VIII Complex in Plasma

35. Simplified Model of von Willebrand FactorFunctions in Platelet-Plug Formation.

36. vWd - Platelet aggregation test with Ristocetin • Platelet aggregation pattern with 1.5mg/dL Ristocetin. • normal (red) plasma • patient (blue) plasma • Patient had a normal aPTT, factor VIII activity of 77%, vWf antigen of 61%, Ristocetin co-factor activity of <12.5% and a vWf multimer pattern showing absence of high molecular weight multimers. Differential diagnosis was vWD type 2b versus platelet-type (psedo) VWD.

37. von Willebrand factor protein multimer analysis on agarose gel electrophoresis • Lane 1 - normal control plasma: High molecular weight forms at the top; low molecular weight forms at the bottom. • Lane 2 - Type 2B (for illustration): High molecular weight multimers are absent. • Lane 3 - patient with acquired von Willebrand syndrome (AVWS) secondary to ET. Note both high and intermediate molecular weight multimers are absent.

38. Stanovení času krvácení(Duke 1910; Ivy 1941) • Čas potřebný ke spontálnímu zastavení krvácení ze standardního poranění • Funkční test primární hemostázy • Duke : Měří se čas potřebný pro spontánní zastavení krvácení ze standardního vpichu do ušního lalůčku (2 - 5 min) • Ivy: Měří se čas potřebný pro spontánní zastavení krváceníze standardního řezu na předloktí

39. Stanovení času krvácení(Ivy 1941) • Prodloužený čas: • poruchu funkce destiček • těžkou trombocytopenii (< 100 000/uL) • vonWillebrandovu chorobu (kvant. nebo kval. změny vWf) • aspirin (>5 days) • Manžeta tonometru nafouknutá na 40 mm Hg • Řez 6x1 mm • Normální hodnota 4 - 8 min.

40. Bleeding time is inversely related to circulating platelet count

41. Stanovení rezistence kapilár(Rumpel, Leede) • Zjisťuje se počet petechií, které se vytvoří na určité ploše předloktí (4x4 cm) po stlačení známou silou (manžeta 10,5 kPa/10 min) nebo po aplikaci podtlaku (Brown, 1949). • V klasickém uspořádání počet petechií > 5 signalizuje zvýšení fragility kapilár. • Diagnotika hereditárních purpur (Weber-Rendu-Osler).

42. PLAZMATICKÝ KOAGULAČNÍ SYSTÉM

43. Clotting Process

44. Vyšetření PKS • Krev odebraná do citrátu sodného se odstředí • Získá se tak citrátová plazma chudá na destičky (PPP), která se použije k testu.

46. Protrombinový čas PT (Quickův test)test simuluje hlavní cestu aktivace PKScestu tkáňového faktoru (extrinsic pathway) • Do citrátové plazmy se přidá přebytek tkáňového tromboplastinu (tkáňový faktor v negativně nabitých fosfolipidech) a CaCl2. • V koagulometru se měří čas vzniku fibrinového vlákna. • Normální hodnoty: PTN= 12 - 15 s • Prodloužení PT: • deficit FV nebo vit. K dep. FII, VII, X • těžký deficit FBG, vysoké FDP, porucha konverze FBG, v určitém uspořádání není ovlivněn heparinem (do 1 U/mL)

47. Protrombinový čas PT (Quickův test)test simuluje hlavní cestu aktivace PKS • Využití testu: • screeningový test • řízení orální antikoagulační terapie antagonisty vit. K • test jaterní proteosyntézy (FVII) • Vyjadřování výsledků: Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) INR= (PTP/ PTN)ISI ISI = mezinárodní index senzitivity užitého tromboplastinu (většinou > 1). INR je oficiálně určen pouze pro řízení orální antikoagulační terapie (max. terapeut. INR = 4,5), používá se však často všeobecně

50. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas APTT test simuluje kontaktní cestu aktivace PKS (vnitřní cestu) • Do citrátové plazmy se aplikuje kontaktní aktivátor (např.kaolin) pro aktivaci kontaktního systému a negativně nabité fosfolipidy pro umožnění tvorby FX- a FII- aktivačních komplexů. • Plazma se rekalcifikuje CaCl2 a v koagulometru se měří čas do vzniku fibrinového vlákna. • Normální hodnoty: APTTN = 27 - 35 s • Využití testu: • screeningový test, • diagnostika deficitu faktorů “vnitřního“ systému, • lupus antikoagulans, • řízení heparinové terapie.