Prenatální diagnostika

1. Prenatální diagnostika Možnosti Principy Problémy Konflikty

2. Prenatální diagnostikazahrnuje vyšetřovací postupy směřující k vyhledávání statisticky významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje hranice fenotypové variability

3. Prenatální diagnostika vrozených vad a dědičných nemocí umožňuje v závažných případech ukončení gravidity, u dalších je možno v předstihu plánovat optimální perinatální péči.

4. Příčiny vrozených vad • Vrozené chrom. aberace (VCA)…6% • Monogenní choroby……………..7,5% • Multifaktoriální choroby…….20-30% • Teratogeny fyzikální…………..…..1% • Teratogeny chemické+léky….…….2% • Teratogeny biologické…….……….2% • Choroba matky…………………….2% • Neznámá příčina……………….... 50%

5. Prenatální diagnostika • Screeningová vyšetření • Cílená vyšetření • Neinvazivní • Invazivní

6. Neinvazivní postupy • UZ vyšetření • Biochemický screening

7. Invazivní postupy • CVS – odběr choriových klků – po 10.t.g. • AMC – odběr plodové vody • Časná AMC – 12-14.t.g. • Klasická AMC 15-18.t.g. • Pozdní AMC • Kordocenteza – odběr fetální krve z pupečníku • Placentocenteza

8. Vrozené vývojové vady • UZ vyšetření • Tříst. UZ screening • 10-12.t.g. – 20.t.g. – 33.t.g. • 1. UZ screening – nepřímé známky VCA – NT, nosní kůstky…. • 2. UZ screening – VVV, VCC, nepřímé známky VCA • Nález UZ VVV je důvodem ke stanovení karyotypu plodu

9. Vrozené srdeční vady • Nejčastější VVV – cca 1% v populaci • Výskyt u cca 50% dětí s VCA • Velký význam prenat. dg. pro další perinatální péči, prenatální terapie • UZ vyšetření na specializovaném UZ prenat. kardiologickém pracovišti

10. Vrozené chromosomální aberace • Screeningové vyšetření celoplošné • biochemický screening II. trimestru, I. trimestru, integrovaný screening • UZ vyšetření • Vyšetření cílené • Positivní biochemický screening • Patol. UZ nález • Vyšší věk rodičů • Nosičství balancované VCA u rodičů • VCA v rodině

14. Biochemický screening II. trimestr • 16.-18.t.g. dle UZ • Riziko M. Down (+21),Syndrom Edwards (+18), NTD, syndrom Smith-Lemli-Opitz • Výpočet individuálního rizika pro těhotenství – počítačový program • Hranice - riziko 1/250 – positivní screening

15. M. Down • AFP snížen – pod 0,5 MOM • HCG zvýšen – nad 2 MOM • uE3 snížen – pod 0,6 MOM • Absolutní čísla jsou pro screening nedostačující • Mediány jsou orientační • Počítačový výsledek ind. rizika je základem hodnocení • UZ – NT nad 3mm, VCC - A-V kanál

16. Syndrom Edwards • AFP – snížen • HCG – snížen • uE3 - snížen • UZ – hypotrofie, VVV, atypické držení prstů, atypický profil obličeje….

17. Jiné chromosomální aberace • Může být vysoký HCG - nespecifické • UZ specializované vyšetření • Atypický screening • Screening hodnotí vždy specialista

18. Velké rozštěpové vady • AFP – zvýšený • UZ vyšetření

19. Syndrom Smith-Lemli-Opitz • AFP – snížen • uE3 - snížen • UZ vyšetření • DNA analýzy nejčastějších mutací

20. Integrovaný screening I. a II. trimestr • I. Trimestr - 9.t.g. - 11.t.g. • Free-beta HCG, PAPP-A, UZ - NT, délka gravidity - výpočet rizika +21 - CVS Č-AMC • II. Trimestr - 16.t.g.- 18.t.g. • AFP, HCG, uE3 - + výpočet rizika kombinovaný z výsledků pro I. A II. Trimestr - AMC, KOR

21. Monogenně podmíněná onemocnění • DNA diagnostika – cíleně • Rodina vyšetřena před plánovanou graviditou

22. cDNA segment P7 NF1 genu ( exony 28 -32/33) standardní cDNA 5’ 3’ cDNA NF1 pacienta, mt C5839T ( Arg > STOP) 5’3’ C >T

23. DNA analýza – prenatální vyšetření OLG 2001

24. Intrauterinní infekce • CMV • Toxoplasmosa • Varicella • Rubeola

25. AMC 1997 - 2001

26. Preimplantační genetická diagnostika • Umožňuje prenatální vyšetření molekulárně genetickými nebo molekulárně cytogenetickými metodikami • Nutné postupy asistované reprodukce – IVF • Vyšetření 1-2 buněk embrya • FISH – nejčastější aneuploidie • DNA – aneuploidie, monogenně podmíněná onemocnění

27. Preimplantační genetická dg. - FISH

28. Preimplantační diagnostika by měla být vždy vyhrazena rodinám s vysokým genetickým rizikem narození postiženého dítěte, nejedná se o screeningová vyšetření.

29. Doporučení Rady Evropy 1990 • genetická konzultace vždy • vždy pro závažná postižení • akreditovaná pracoviště • konzultace nedirektivní • participace obou partnerů

30. Doporučení Rady Evropy 1990 • informovaný souhlas i pro rutinní metody • informace dostatečná • svoboda volby, bez závislosti na dalších administrativních postupech • zákaz diskriminace • důvěrnost informací

31. Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem.Zákon ČNR č. 66/1986 o umělém přerušení těhotenství Vyhláška MZd 75/86

32. Paragraf 2 • Po uplynutí délky 12. týdnů lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života. • Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení 24 týdnů těhotenství.

33. Genetická indikace k UUT • závažné dědičné choroby nebo VV diagnostikované u plodu metodami prenatální diagnostiky nebo průkaz jejich vysokého rizika • riziko postižení závažnou dědičnou chorobou nebo vadou nad 10% stanovené genetickým vyšetřením • faktory s prokázanými teratogenními nebo mutagenními účinky pro plod

34. Doporučení WHO 1995 • rovný přístup všech k prenatální diagnostice, spravedlivá distribuce • dobrovolnost • nabídka prenatální diagnostiky nepodmíněná ukončením těhotenství • pouze závažné zdravotní indikace • psychologická indikace nemá prioritu

35. Doporučení WHO 1995 • předchází genetická konzultace • sdělení všech relevantních informací • rozhodnutí rodiny je chráněno a respektováno • zajištění bezpečného ukončení těhotenství • podpůrná konzultace po ukončení těhotenství

36. Závažné postižení plodu

37. Výsledky prenatální diagnostiky v ČR 1999 • Celkem diagnostikováno 655 plodů s patologickým nálezem - celkem 678 patologických nálezů • diagnostika mezi 10. a 37.t.g. • Průměrná délka těhotenství v době záchytu pathologie 20,3 t.g. • Ukončená těhotenství - 456 • Pokračovalo - 199

38. Prenatální diagnostika 1999

39. Prenatální diagnostika 1999

40. Problémy - Konflikty • prenatální diagnostika • preimplantační diagnostika • ukončení gravidity do 12.týdne • ukončení gravidity do 24. týdne • ukončení gravidity po 24. týdnu

41. Problémy - Konflikty • prenatální diagnostika neodhalí veškerá onemocnění • „dokonalé dítě“ • „kosmetické“ problémy • vyloučení závažného postižení se zvýšeným rizikem pomocí cílené prenatální diagnostiky nevyloučí narození dítěte s jinou závažnou nemocí

42. Závěry • obecné etické zásady • mezinárodní legislativní normy • zlepšování informovanosti a kvality odborníků • sjednocení právního výkladu závazných norem • týmová spolupráce

43. Maximální podpora rodinám, bez ohledu na jejich rozhodování.

44. Děkuji Vám za pozornost.