Prévention des complications de la dysphagie du sujet âg é

1. Prévention des complications de la dysphagie du sujet âgé Christine FEUILLET, orthophoniste Denise STRUBEL, gériatre Service de Gérontologie CHU Nîmes HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE LYON 24 SEPTEMBRE 2009

2. Spécificités de la dysphagie chez le sujet âgé • Grande fréquence des dysphagies du SA • Gravité des complications +++ • Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènes • Difficulté de diagnostic méconnaissance fréquente • Prise en charge pluridisciplinaire

3. Données épidémiologiques • La prévalence de la dysphagie augmente avec l’âge • Prévalence : à domicile: 8-15% en institution: 30-50% en hospitalisation: 10-15% Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34: 187-208

4. Complications chez le sujet âgé dysphagie inhalations retentissement psychosocial Atteinte de la QDV déshydratation dénutrition pneumopathies de déglutition blocage alimentaire cachexie décès

5. Complications aigues • Syndrome de pénétration par inhalation d’un corps étranger avec suffocation, toux, dyspnée, désaturation  asphyxie • Syndrome de Mendelson par inhalation de suc gastrique  pneumopathie chimique  syndrome de détresse respiratoire • Pneumopathie d’inhalation avec toux, fièvre, expectoration purulente, volontiers récidivante • Déshydratation

6. Complications retardées • Carences sélectives • Dénutrition protéino-énergique  cachexie, escarres • Retentissement psychologique : - anorexie, - dépression, - repli, - opposition à l’alimentation - isolement social … Surmortalité

7. Etiologies • Affections neurologiques: - pathologie vasculaire cérébrale - syndromes parkinsoniens - maladie de Charcot (SLA) - maladie d’Alzheimer - tumeurs • Maladies musculaires: myasthénie, dermatomyosite, dystrophie oro-pharyngée

8. Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébrale • Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticaux • Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 mois • La dysphagie existe souvent dans l’état lacunaire et fait partie du tableau clinique du syndrome bulbaire

9. Dysphagie dans la maladie de Parkinson • Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, se majorant avec l’évolution • Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques en exploration vidéo-radiographie: - 2 bilans normaux seulement - anomalies: trouble de la mobilité laryngée, stase des sinus piriformes, des vallécules, aspiration supraglottique et glottique, anomalies diverses de l’œsophage Leopold et Kagel Dysphagia 1997

10. Dysphagie dans la maladie d’Alzheimer • Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion… • Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et vidange • Apraxie de la déglutition

11. Etiologies • Etiologies iatrogènes : - sonde trachéale, sonde naso-gastrique - médicaments altérant la vigilance - médicaments provoquant une xérostomie (anticholinergiques) - médicaments entraînant des dyskinésies (neuroleptiques) - médicaments perturbant la motricité oesophagienne (antiCa, nitrés, BDZ) • Affections générales : états de déshydratation, fins de vie, cachexie extrême

12. Etiologies • Affections stomatologiques: - troubles odontologiques: édentation, prothèse - xérostomie (souvent iatrogène) • Affections ORL: - tumeur ORL - candidose oropharyngée - ostéophyte cervical géant ? (mal Forestier) - dysfonctionnementdu SSO (achalasie ou indentation du cricopharyngien) - diverticule de Zencker ++ - troubles moteurs oesophagiens

13. Fonction vitale Nutrition Équilibre Santé Fonction sociale Relations interpersonnelles Affects S’alimenter PLAISIR

14. Vieillissement normal et déglutition - ralentissement des mouvements - réflexes moins vifs -  de la force musculaire linguale et pharyngée -  des sécrétions salivaires -  des perceptions sensitives et sensorielles hypophagie

15. Vieillissement pathologique etdéglutition • Troubles de la vigilance • Troubles de la posture (hémiplégie, position vicieuse…) • Troubles du contrôle salivaire (stase, bavage) • Troubles de la préhension labiale • Troubles de la coordination linguo-masticatrice • Troubles de la propulsion • Troubles de la vidange buccale et/ou pharyngée dysphagie

16. RISQUES Déshydratation Dénutrition Pneumopathies  refus alimentaire Surprotection par l’entourage avec angoisse de la FR Comportement à risque de l’entourage soignant et familial OBJECTIFS Assurer la sécurité respiratoire Maintenir l’hydratation et une nutrition orale quotidienne totale ou partielle Maintenir l’alimentation-plaisir

17. Reconnaître la dysphagie REPERER Equipe Pluridisciplinaire Famille dysphagie Orthophoniste EVALUER

18. Repérage des troubles dysphagiques • Troubles variables en intensité • Troubles fluctuants d’un jour à l’autre, d’un moment à l’autre selon fatigue et vigilance • Troubles variables selon l’installation du malade • Aggravation avec l’évolution de la maladie ATTENTION AU CARACTERE VARIABLE DES TROUBLES

19. Repérage des troubles dysphagiques en dehors des repas • Encombrement bronchique fréquent • Pneumopathies inexpliquées à répétition • Pics fébriles à 37°8 – 38° • Perte de poids • Refus alimentaire

20. Repérage des troubles dysphagiques aux repas

21. Evaluation de la déglutition • Bilan effectué par l’orthophoniste • Objectifs : * déterminer le mécanisme et la sévérité de la dysphagie * élaborer la CAT  adaptation des textures et postures  information et éducation de la famille et des soignants

22. Evaluation de la déglutition • Conditions: environnement calme, position assise • Examen: état buccal, praxies oro-faciales • Evaluation TCFD de Bordeaux (test de capacité fonctionnelle de déglutition) - déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc  1 càs), 4 fois - déterminer la frontière entre déglutition fonctionnelle et FR

23. La fausse route (FR) et la toux • FR= passage d’un corps étranger dans les voies aériennes • Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes La toux est un bon indicateur de fausse route CAT devant une toux : • évaluer la qualité et la fréquence de la toux • ne pas minimiser les petites FR récurrentes

24. Les différents types de FR

25. Autres troubles dysphagiques

26. Principes de prise en charge • Adaptation de l’environnement • Adaptation de la posture • Adaptation des textures • Aspects médicaux de prévention

27. Adaptation de l’environnement • Environnement calme, sans élément distracteur • Encouragement verbal et/ou par la mimique, aide si nécessaire • Adaptation des ustensiles (cuillère à café)

28. Adaptation des postures • Le soignant doit adapter sa position au patient (même hauteur ou plus bas) • Alimentation en position assise • Anté-flexion de la tête pour les liquides

29. Adaptation des textures • Choisir la texture la plus appropriée à la personne à un moment donné • Epaissir les liquides pour les ralentir • Couper, lier et hacher les solides (sauce, beurre) pour les faire glisser ou les mixer • Piler les médicaments

30. Aliments à risque

31. Description des menus

32. Épaississement des liquides

33. Aspects médicaux de prévention • Revoir liste médicaments • Soins dentaires ++ • Vaccinations (pneumocoque) • Indications chirurgicales (rares) • Gastrostomie per-endoscopique (GPE) indiquée si : - pathologie vasculaire cérébrale - maladie de Charcot Pas indiquée dans la démence sévère

34. Conclusion • La dysphagie est grave par ses complications • Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complications • L’évaluation du mécanisme permet : • d’informer, éduquer et impliquer l’entourage familial et soignant • d’adapter les textures Objectifs : Maintien d’une fonction de déglutition optimale Maintien de la qualité de vie

35. Observations de cas de dysphagie

36. Observation de Mme A…

37. Obs de Mme A.. 72 ans • AVC ischémique sylvien D en sept 2007 sur FA paroxystique  hémiplégie G massive avec dysarthrie (droitière) • Patiente célibataire, ancienne tabagique • Pathologie associée : maladie bipolaire traitée par Modecate* au long cours • Entrée en SLD en oct 2007 en raison d’une absence de récupération neurologique

38. Obs de Mme A.. 72 ans Evolution en SLD : • Episodes de bradycardie sous Cordarone   Cordarone • Holter : épisodes de ACFA paroxystiques  maintien des AVK • Pemphigoide bulleuse en janvier 2009  traitement cortisone locale • Poids : 62 kg lors AVC, 53kg en avril 2009, 55,5 kg en sept 2009

39. Madame A. 1er bilan orthophonique • Bilan à J 3: Patiente somnolente, réveillable mais peu réactive. Encombrée. Bouche sale. • Test de déglutition avec compote: garde en bouche. Stop essai. AVC ischémique massif , ½ plégie gauche Paralysie faciale, dysarthrie

40. Madame A2eme bilan orthophonique • Bilan à J 10 : Amélioration de l’état général et de la vigilance. Soins de bouche. • Test de déglutition avec compote: petit retard au déclenchement du réflexe de déglutition , fatigabilité, mais pas de fausse route.

41. CAT après le 2eme bilan • Reprise alimentaire prudente à la c.à café • Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé progressivement • Médicaments pilés fin

42. Madame A 3eme bilan orthophonique • Bilan à J 20 : évaluation des liquides : Fausses routes immédiates, même pour les petits volumes. évaluation des solides : Difficulté à la manipulation du bolus, recrache les petits morceaux.

43. CAT après le 3eme bilan • Liquides épaissis E2 (jus de fruits, soupe, café…) l’épaississement correspond à celui d’un yaourt à boire. Epaississement 1, 2 ou 3: faible, moyen ou fort. • Poursuite alimentation mixée.

44. Madame A4eme bilan orthophonique La patiente est très demandeuse de boire. Elle a peu à peu repris la déglutition des liquides. Mais, des fausses routes intermittentes aux liquides persistent. Toux grasse. Problème de posture du côté ½ plégique Bilan à 6 mois : évaluation des liquides : toux intermittente, après la déglutition, au bout de plusieurs gorgées, en fin de verre. Voix voilée après la déglutition. évaluation des textures avec morceaux solides souples: préparation et propulsion du bolus OK, mais résidus oraux joue gauche après la déglutition.

45. CAT après le 4eme bilan • Liquides autorisés sous surveillance : pétillants, glacés ou chauds et en salle à manger, sinon liquides épaissis E1. Posture assise, tronc calé, anté-flexion de la tête. • Texture solide adaptée: mise en place d’un menu dysphagique avec aliments souples homogènes, écrasables à la fourchette.

46. Observation de Mme R…

47. Obs de Mme R. 72 ans • Consultation mémoire juin 2008 : déficit cognitif progressif depuis 1 an  diagnostic de maladie d’Alzheimer (MMS 14) • Installation assez rapide de troubles du langage et déficit cognitif évolutif de type « déclineur rapide » malgré le traitement par donézépil complété par mémantine • Entrée en SLD en juin 2009 devant l’aggravation à domicile et la survenue de fugues

48. Obs de Mme R. 72 ans • Evolution clinique : aggravation des troubles du langage  quasi-mutisme avec dysarthrie majeure  anarthrie • Perte de poids progressive de 4 kg • Pas de perte d’autonomie motrice (déambulation ++) ni de trouble du comportement

49. Madame R1er bilan orthophonique • Stases salivaires orales et bavage ainsi que stases salivaires pharyngées (voix brouillée) ef fausses routes à la salive par hypodéglutition. • Lors de la prise alimentaire, comportement de précipitation (bouchées trop vite enchaînées) • Résidus linguaux après la déglutition (risque de FR avant la déglutition)

50. CAT après le 1er bilan • Ralentir le rythme: espacer les bouchées pour permettre la double déglutition et ainsi la vidange buccale. • Aide d’un soignant qui lui donne ou qui retient sa main. • Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée soigneusement touillée médicaments pilés fin.