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EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE

EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE. Introduction. Diminution des réserves fonctionnelles de l ’ organisme - Latente Capacités d ’ adaptation réduites Polypathologie /polymédication Modification de l ’ expression des maladies Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux Fragilité.

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EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE

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Presentation Transcript

  1. EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE

  2. Introduction • Diminution des réserves fonctionnelles de l’organisme - Latente • Capacités d’adaptation réduites • Polypathologie /polymédication • Modification de l’expression des maladies • Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux • Fragilité

  3. Fragilité • Composants de la fragilité physique: • Mobilité : équilibre, force musculaire, squelette et articulations, capacité physique, marche • Sensoriel: vision, audition, proprioception et équilibre, goût et odorat • Composants de la fragilité- santé: polypathologie, polymédication, hospitalisation

  4. Fragilité • Composants de la fragilité- dimensions mentales: Fonctions cognitives, dépression, anxiété • Composants de la fragilité- dimensions sociales et d’environnements: isolement, domicile, revenus, éducation

  5. Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

  6. INTERROGATOIRE • 1ère source de difficultés • Présence de la personne ressource • Durée longue: • Antécédents médicaux : polypathologies • Hospitalisations fréquentes • 4 à 7 MALADIES EN MOY A 80 ANS et + • 3 à 12 médicaments par ordonnance • Plus l’automédication ++++ • Malade s’épuise mais aussi le médecin avant d’aborder HDM actuelle

  7. Interrogatoire • Problème du vieillissement intellectuel • Déficit sensoriel • Contexte social • Rechercher les signes fonctionnels

  8. Difficultés d’anamnèse Malade minimise ou cache des symptômes Symptômes vagues et non spécifiques Plaintes multiples • Coexistence de plusieurs maladies chroniques • Somatisations des émotions • Dépressions masquée • Fausses croyances, peur, dépression • Troubles de mémoire, confusion • Présentation atypique des maladies • Changements récents des symptômes • Apparitions de nouveaux symptômes • Recherche de facteurs émotionnels • Élargir le spectre des diagnostics différentiels • Poser des questions très spécifiques • Utiliser d’autres sources d’information

  9. Quelques conseils pratiques facilitant l'examen du malade âgé

  10. Déficit auditif • Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans résonance. • Quand la malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le dispositif fonctionne. • Une seule personne doit parler à la fois. • Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en lisant au moins partiellement sur les lèvres. • Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent bilatérale, mais asymétrique). • Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies sont caractérisées par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au malade la même impression de cri que celle que nous percevons. C'est désagréable pour tout le monde et le malade se vexe ! • Un stéthoscope peut rendre de grands services en le mettant sur les oreilles du malade et en parlant dans le pavillon.

  11. Déficit visuel • L'adaptation à l'obscurité et la vision nocturne diminue nettement autour de la cinquantaine et en dehors de toute pathologie, • L'acuité visuelle baisse avec l'âge pour atteindre naturellement  6/10 vers 80 ans.

  12. Déficit visuel • Pièce bien éclairée • Rechercher les lunettes si elles existent. • Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge. • Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour que le malade puisse distinguer le visage du médecin. • Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs d'une cataracte sont éblouis.

  13. Troubles mnésiques et troubles cognitifs • Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains éléments du récit peuvent être bien conservés. • Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches • Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements obtenus ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer provisoirement à l'interrogatoire, et de questionner l'entourage. • Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son propre récit.

  14. Troubles du langage • Ne pas parler fort ou en langage infantile • Employer un langage simple, et répéter la question sous différentes formes • Ne pas insister pour ne pas décourager le malade • Poser un maximum de questions dont la réponse peut être donnée par oui ou par non

  15. Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

  16. PARTICULARITES DE L’EXAMEN PHYSIQUEEN GERIATRIE

  17. Déshabillage et habillage font partie de l'examen clinique • Ils peuvent être gênés par les déficits physiques :enraidissements articulaires • La pudeur existe à tout âge… • Ne pas « faire à la place » trop tôt • Observer d’abord • Aider dans un second temps

  18. EXAMEN PHYSIQUE • 1-L'EXAMEN DE L'ÉQUILIBRE ET DE LA MARCHE « La gériatrie est une médecine lente » • 2-L'ANALYSE DES FONCTIONS SUPÉRIEURES • 3-L‘APPECIATION DE LA CAPACITE A REALISER LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE (ADL) ET INSTRUMENTALE (IADL) • 4-L'ANALYSE DU STATUT SOCIAL, L'INSERTION SOCIO-FAMILIALE ET DE LA THYMIE • 5- L'EXAMEN DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL (ANTHROPOMETRIE) • 6 -L'EXAMEN DE L'APPAREIL VESICO-SPHINCTERIEN

  19. Ex. complémentaires Interrogatoire Examen Physique Interprétation de certaines anomalies cliniques

  20. Particularités cliniques (1) • Cardiovasculaire • -Fréquence cardiaque • Pression artérielle (PA) • Artères indurées, sinueuses • Fausse turgescence des jugulaires • Souffle systolique fréquent,l'irradiation au niveau des vaisseaux de la base du cou est non pathologique. • L'existence d'une IA est toujours pathologique. • Les pouls périphériques sont abolis dans 30 % (temps de recoloration cutanée au niveau des talons en position de décubitus, s'il est inférieur à 15 secondes, peut permettre d'éliminer une artériopathie). • Recherche d’oedèmes

  21. Atypies sémiologiques: angor • Dyspnée • + fréquente que l’angor chez le malade âgé • souvent liée à un élément d’angor de diagnostic difficile • intrication avec les pathologies respiratoires dont l’exploration est difficile • Douleur dorsale ou de l’épaule • intrication avec les affections rhumatologiques • Douleur épigastrique • intrication aux douleurs digestives

  22. Particularités cliniques (2) • Râles crépitants • Déformation de la cage thoracique • Hypotonie du diaphragme et des muscles respiratoires • Respiration superficielle Respiratoire

  23. Particularités cliniques (3) • Abdominal • - La paroi abdominale est souvent distendue et atone • Péritonite sans défense • Ptose hépatique • Orifices herniaires • Aorte pulsatile • Globe vésical • Touchers pelviens

  24. LA BOUCHE • L'édentation est encore la règle actuellement : il reste en moyenne 3 dents par mâchoire après 80 ans. • Les gencives sont atrophiques dans plus d'un cas sur deux. • Si un appareil dentaire est nécessaire, il doit être porté précocement et régulièrement, car la crête osseuse s'amincit rapidement. • Le débit salivaire s'abaisse, il est de l'ordre de 150 mg / mm (fréquence de survenue d'une mycose buccale).

  25. Examen Rhumatologique

  26. Examen Rhumatologique • Cyphose dorsale • Hyperlordose lombaire • Tassements vertébraux • Diminution de la taille

  27. Examen Rhumatologique • Nodosités d ’Heberden • Zones de conflit entre les chaussures et la voûte plantaire responsables d'hyperkératoses, de durillons • Fréquence des troubles de la statique: • hallux valgus, pieds plats…responsable de chutes

  28. jeune âgé Sarcopénie MODIFICATIONS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR  du volume de distribution des médicaments hydrosolubles Surdosage dangereux Intérêts d’adapter les posologies et le rythme des prises

  29. Particularités cliniques (5) Examen neurologique • ROT vifs aux MS • Achilléens abolis • RCP peuvent être en extension • RCA abolis • Nauséeux atténué • Réapparition des R.archaïques • Sensibilité au diapason diminuée • Hypertonie fréquente • Tremblement fin Troubles des fonctions supérieurs +++

  30. Troubles des fonctions supérieurs +++

  31. Réversibles Trauma HPN Infections C. Métaboliques Dépression Médicaments Irréversibles - Maladie d’Alzheimer (AD) Maladies vasculaires (VaD) Maladie à Corps de Lewy Maladie Fronto-temporale. Maladie de Pick Parkinson avec détérioration. Dégénérescence Corticobasale Paralysie Supranucléaire progressive CAUSES DE DÉTÉRIORATION INTELLECTUELLE

  32. Particularités cliniques (6) L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS • Installation progressive des déficiences auditives et visuelles. • Presbyacousie dès 50 ans, l'amputation porte sur les sons aigus (vérifier l'absence de bouchon de cérumen). • Audiogramme+++ • Acouphènes intermittents fréquents. • Presbytie : quasi obligatoire nécessite le port de verres correcteurs pour la vision de près. • Le champ visuel se réduit, de même que la distinction entre les couleurs et les distances. • Le temps d'adaptation au changement lumière / obscurité est plus long. • Le gérontoxon n'a pas de caractère pathologique.

  33. L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS

  34. Particularités cliniques (7)Examen cutané • La peau : fine, atrophique, aisément plissée • Coloration • Visage pores élargis • Tronc : verrues séborrhéiques, taches rubis • Kératoses préépithéliomateuses • Ephilides séniles • Pseudo cicatrices blanchâtres • Purpuras vasculaires

  35. EXAMEN CUTANEverrues séborrhéiques

  36. EXAMEN CUTANEtaches rubis

  37. EXAMEN CUTANEKératoses préépithéliomateuses

  38. Ephélides séniles

  39. Purpura de Bateman

  40. Examen des seins • Atrophies des glandes mammaires • Moindre masse ou anomalie nécessite des explorations

  41. Examen urogénital • Toucher rectal : recherche adénome prostate • Recherche incontinence source de problème social ou hygiénique

  42. Ex. complémentaires Interrogatoire Examen physique

  43. Particularités paracliniques (1) • Radio de thorax • Emphysème des bases et des sommets, • Calcifications chondrocostales, • Déroulement de l'aorte et du tronc brachiocéphalique • Saillie du tronc des artères pulmonaires. • Densification des mamelons • Calcification • Pseudo élargissement du médiastin

  44. Particularités paracliniques (1) • ECG de repos • Normal, il n’élimine pas le diagnostic • ECG durant la douleur • Normal, il n’élimine pas le diagnostic • ECG - Diminution de l ’onde p - Allongement du PR • AQRS gauche • HVG électrique modérée • Onde T aplatie voire inversée en D1, D2, V5, V6 • hémibloc antérieur gauche est fréquent • extrasystoles auriculaires ou ventriculaires - FA : 3-20%

  45. EFR - CV diminuée - VR augmenté - CT inchangée - VR / CT augmenté - VEMS diminué - 75 < PaO2 < 80 mm Hg EEG - Discret ralentissement des rythmes de base Particularités paracliniques (2)

  46. Particularités paracliniques (2) • TDM - Sillons de la convexité plus creusés - Dilatation des ventricules latéraux

  47. EXAMENS BIOLOGIQUES VS Glycémie post-prandiale (0,6 mmol ou 0,1 mg / 10 ans > 40 ans) - Créat variable ==> Formule de Cockroft Particularités paracliniques (3)

  48. La créatininémie

  49. EXAMENS BIOLOGIQUES - Clearance de la créat (ml/mn) = (140 - âge (années) X poids X K K = 1.236(H)&1.05 (F) créat (µmol) - Urines: albuminurie > 90 ans - Calcémie corrigée (mmol/l) = Ca + 0,02 X (40 - Albuminémie (g/l) Bactériurie (F) Particularités paracliniques (3)

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