Nádory vulvy

1. Nádory vulvy Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

2. Nezhoubná onemocnní • lichen sclerosus: • E: neznámá, nejčastěji familiárně, většinou po menop. • K: ukládání fibrinu subepitheliálně, chronická zánět svědění, dyspareunie, někdy až stenoza introitu • T: kortikoidy lokálně, progesteronová mast (agolutin) • hyperplasia squamosa: • E: ztluštění epitelové vrstvy, hyperkeratoza • K: šedobělavá vyvýšenina, často s lichen s., velké s.pysky • T: kortikoidy, skinning vulvektomie • psoriasis, dermatitis contacta, vestibulitis vulvaris • inkluzní cysty, aterom, Schlofferův uzlík, absces Bartholinské ž, endometriosis

3. Nezhoubná onemocnění • benigní nádory: lipm, fibrom, leiomyom • condylomata accuminata: HPV 6,11 • K: verukosní léze, bělá po 5% k. octové • P: může progredovat do prekancerozy • T: podofylin, kys. trichloroctová, laser vaporizace, LOOP • prekancerozy: • VIN I, VIN II, VIN III, CIS, M. Bowen, M. Paget, melanomaIS

4. Epidemiologie – věková distribuce • incidence: 3-4/100 000 žen

5. Histologie • spinocelulární karcinom: 90% • dlaždicobuněčný, bazocelulární, verukozní, adenoidně skvamozní, warty skvamozní • maligní melanom: 5% • adenokarcinomy: 3% • adenoca Bartholinské žlázy, žlázový adenoca • ostatní • leiomyosakrom, histiocytom, histiocytosis X, sarkom, rhabdomyosarkom

6. Patogeneza Etiologie: HPV typ 16, 33, 18, imunosuprese Rozdělení: typ I: bowenoidní premenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN, VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, poruchy imunity, často multifokální, G1, mělká invaze typ II: simplexní postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, není často VIN, v okolí často lichen sclerosus, squamozní hyperplázie, nekuřačky, unifokální, G3, infiltrativní

7. Symptomatologie • pruritus (v 75%) • někdy bolestivost • méně často krvácení • lokalizace: velké pysky 66% ostatní 33%

8. Diagnostika • fyzikální vyšetření, lymfatické uzliny • vulvoskopie: k. octová 5%, Collinsův test (toluidinová modř poté k. octová), Schillerův test (Lugolův roztok) • biopsie v. ca VIN lichen s. p53 56% 61% 0% HPV 12% 27% 0% aneuploidie 73% 80% 0%

9. Šíření • hlavně lymfatickým systémem • většina drenována do inguin - superficiální-hluboké-iliaca ext-.. • kříží se uprostřed • z okolí anu přímo do pelvických LU • málo vzdálených metastáz

10. Staging T1 nádor ohraničen na vulvu a perineum do 2 cm I T1a stromální invaze do 1mm IA T1b invaze nad 1mm IB T2 nádor ohraničen na vulvu, perineum, nad 2 cm II T3 nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu či anus III T4 ke sliznici VU, horní uretru, rektu, kostem IV N1 jednostranné meta v LU III N2 oboustranné meta v LU IVA M1 vzdálené metastázy IVB

11. Léčba a prognostické faktory • prognostické faktory: • postižení uzlin • hloubka invaze, angioinvaze • lokalizace (kde, free margin – 1 cm) • biologický stav pacientky • plošná velikost léze • histologický typ, grade • mediální léze mají častěji postižené LU

12. Prognostické faktory • postižení uzlin • hloubka invaze, angioinvaze • plošná velikost léze • lokalizace (kde, free margin – 1cm) • histologický typ, grade • spinocelulární karcinom + varianty 90-94% • melanom 4-8% • adenokarcinom 1-2% • biologický stav pacientky

13. Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie reprezentativní biopsie onkogynekologické konzílium

14. Terapeutická rozvaha obligat: gyn.vyš., labor. fakultat: cystoskopie, UZ uzlin, MRI, rektoskopie pozitivní biopsie vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter. radioterapie / chemoterapie

15. Terapie • základem je chirurgická léčba, dále radioterapie (není ale ekvivalentem chirurgie) • důležitý je 1 cm ochranný okraj • trendem je 3 incision VE • u lateralizovaných lézí lze provést unilaterální LE a podle FS doplnit druhostrannou LE • u invaze do 5mm neg FS nemusíme hlubokou femorální LE • u pokročilých stádií event neoadjuvantní radioterapie, či chemoradioterapie

16. Terapie

17. Radioterapie • rozdělení radioterapie: • preoperativní • I. radioterapie ( při kontraindikaci operaci) • neoadjuvantní chemoradioterapie • postoperativní • indikace: • je-li bezpečnostní lem pod 5 mm • jsou-li pozitivní LU

18. Chemoterapie • málo užívaná • u non-Bowenoidního ca • Dispenzarizace: • recidivy jsou dobře kurabilní (50%) • 1. rok: á 2 měsíce • 2. rok: á 3 měsíce • 3.-5. rok: á 6 měsíců • dále: á 12 měsíců • Rekurence: 54% vulva 18% inguina 14% vícečetné

19. C51 Prevence • I. prevence • prevence STD • omezení kouření • vakcíny • II. prevence • pravidelné kontroly - kolposkopie

20. Kontroverze • free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm • RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ? • jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? • radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ? • superficiální LE versus inguinofemorální LE ? • nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie • hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie • SLNM versus systematická LE

21. Melanom • K: hyperpigmentovaná ložiska, tendence k ulceraci • klasifikace: Breslow: I (do 0,76 mm), II (0,76-1,5mm), III, IV Clark, Chang • RF: hloubka (dobrá Pg je-li Breslow I) typ, exulcerace pozitivita LU, angioinvaze lokalizace (centrální je nepříznivá) věk (nad 65 let je nepříznivý faktor) • T: Breslow I: WLE (2 cm) Breslow II: radikální excize s ilioinguinální bilat LE Breslow III, IV: radikální excize s i. bilat LE, sampling pánevních LU, IFN alfa

22. Kazuistika 1 Pacientka: 66 let Dg.: excize 8x5 mm, prostoupena v celém rozsahu spinocelulárním karcinomem, lokalizace pravé lábium Operace: vulvektomie simplexní Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 8x2 mm Řešení: a) radioterapie inguin b) chirurgická inguinofemorální LE . Naše řešení: pacientka odmítla další operaci – provedena radioterapie inguin

23. Kazuistika 2 Pacientka: 70 let Dg.: excize 15x10x5 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium, dosahuje téměř k uretře Operace: vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie: spinocelulární karcinom, dosahující 5 mm od okraje preparátu v oblasti klitoris (uretra!), 9 LU negativních Řešení: a) follow up b) chirurgická reoperace c) radioterapie . Naše řešení: follow up ???

24. Kazuistika 3 Pacientka: 65 let Dg.: excize 10x10 mm, spinocelulární karcinom přesahující okraj excize, lokalizace pravé lábium Operace: SLNM (LU pos), vulvektomie radikální s inguinofemorální LE Histologie: spinocelulární karcinom, reziduum po předchozí excizi 12x5 mm, celkem 16 LU, 2 positivní (bilaterálně), jedna LU s infiltrací okolní tukové tkáně Řešení: a) follow up b) radioterapie c) chemoradioterapie . Naše řešení: chemoradioterapie (lx týdně cis Pt 40mg/m2)

25. Kontroverze • free margin: 5 mm versus 7-8 mm versus 10 mm verus 20 mm • RV (radikální vulvektomie) versus radikální excize ? • radikální vulvektomie en bloc versus tripple excision ? • jednostranná lymfadenektomie versus bilaterální ? • superficiální LE versus inguinofemorální LE ? • nad 3 pozitivní uzliny - pánevní lymfadenektomie/radioterapie • hmatné „bulky“, exulcerované - kompletní LE versus selektivní LE + radioterapie • SLNM versus systematická LE

26. Literatura Hacker 1981: 100 pac, vulvektomie ze 3 inzicí, redukce dehiscencí.. Stehman 1992: GOG: A:128 pac., negativní ipsilaterální LU, early stage ca - jen ipsilaterální superficiální LE B: porovnání radikální vulvektomie+bilat inguinofem LE versus radikální vulvektomie+iradiace: byla přerušena pro vysoký počet recidiv ve skupině 2