OSNOVNI POJMOVI

1. RIZIK, UPRAVLJANJERIZIKOM I PREVENCIJANEŽELJENIHISHODA PRI SUDSKOMEDICINSKOMVEŠTAČENJU Autori:Vladimir Popović1, Jelena Milić2, Jadranka Radić3, Nela Milenković4, Goran Bjelojević5 1 - Jugoinspekt Beograd, 2 - Institut za javno zdravlje Beograd 3 - “Sana”, Služba medicine rada Beograd 4 - Dom zdravlja, Vlasotince 5 – Medicinski fakultet, BU

2. OSNOVNI POJMOVI Rizik: Agens za koga se realno očekuje da, ukoliko se ne kontroliše, prouzrokuje bolest ili povredu; Kritična kontrolna tačka: Korak (tačka, mesto) gde se može vršiti kontrola, odnosno sprečavanje ili eliminacija opasnosti ili redukcija na prihvatljivom nivou;

3. Nepovoljni (neželjeni) ishod: događaj tj. incident u kojem je došlo do štete po pacijenta (korisnik usluge); Upravljanje rizikom: proces (postupak) koji omogućava identifikaciju, analizu ili kontrolu onih rizika koji predstavljaju pretnju resursima, ugledu ili mogućnosti zarade u nekom sistemu;

4. CILJ RADA Da se ukaže: • Na postojanje rizika u postupku sudskomedicinskog veštačenja; • Na kontrolne tačke u ovom procesu gde se može vršiti kontrola, odnosno sprečavanje ili eliminacija opasnosti od nastajanja greške i nepovoljnog ishoda po oštećenog; • Na mogućnost upravljanja rizikom u cilju identifikacije, analize ili kontrole onih rizika koji mogu dovesti do nepovoljnog ishoda po oštećenog.

5. METOD RADA U identifikaciji kritičnih kontrolnih tačaka i potencijalnih rizika kod sudskomedinskog veštačenja i upravljanja rizikom korišćeni su principi međunarodnih standarda: • Standard menadžmenta kvalitetom (QMS); • Standard menadžmenta bezbednošću i zdravljem na radu (OHSAS); • Koncept HACCP (analiza rizika i određivanje kritičnih kontrolnih tačaka); • Standard A.L. 2003:2010 (procena rizika u zaštiti lica, imovine i poslovanja).

6. Zadatak specijaliste medicine rada kao sudskog veštaka je: • Procena mogućeg uticaja profesionalnih štetnosti na zdravlje radnika (nastajanje profesionalnih oboljenja i oboljenja u vezi sa radom); • Povrede na radu; • Procena stanja funkcije organa i sistema posle nastalih oboljenja i povreda; • Utvrđivanje radne sposobnosti i životne aktivnosti posle oboljevanja i povreda; • Procena ostalih oblika naknade nematerijalne štete kao posledice oboljenja i povreda (fizički bol, strah, naruženost).

7. NAŠA SAZNANJA I PREPORUKE 1. Identifikacija rizika, upravljanje rizikom i mere prevencije u nastajanju nepovoljnih ishoda po pacijenta pri veštačenju mogućeg uticaja profesionalnih štetnosti na zdravlje radnika.

8. 1.1. Analiza medicinske dokumetacije Kritična kontrolna tačka: identifikacija celokupne priložene medicinske dokumentacije po formi i sadržaju i procena njene valjanosti i upotrebljivosti.

9. Prevencija nepovoljnog ishoda: • Tačna identifikacija identiteta ustanove koja je izdala nalaz, lekara i stranke (pacijenta, korisnika usluge); • U slučaju sumnje u valjanost medicinske dokumentacije veštak ukazuje sudu na tu okolnost posle čega sud donosi odluku da li se veštačenje nastavlja; • Svi dokumenti moraju biti u pisanoj formi (“lekarsko pisano”).

10. 1.2. Lekarski pregled Kritična kontrolna tačka: lekarski pregled veštaka koji je obavezan u parničnom postupku Prevencija nepovoljnog ishoda: • Detaljna anamneza bolesti; • Fizikalni lekarski pregled; • Po završenom lekarskom pregledu daje se kratak opšti status izgleda i telesnog i duševnog stanja oštećenog ili okrivljenog, gde se opisuju aktuelne posledice oštećenja zdravlja u anatomskom i funkcionalnom smislu.

11. 1.3. Utvrđivanje uzročno-posledičnog odnosa između obavljanja poslova i nastanka patološkog stanja Kritična kontrolna tačka: utvrđivanje povezanosti ekspozicije profesionalnim štetnostima i nastanka oboljenja.

12. Prevencija nepovoljnog ishoda: • Posedovanje pisanog nalaza o registrovanim štetnostima na mestima gde je oštećeni boravio u toku radnog veka: • Detaljna radna anamneza • Akt o proceni rizika • Rezultai ispitivanja radne anamneze • Dijagnoza o postojanju oboljenja (klinička slika, funkcionalni testovi, specifični biološki testovi, itd)

13. 2. Identifikacija rizika, upravljanje rizikom i mere prevencije u nastajanju nepovoljnog ishoda po pacijenta pri veštačenju povreda na radu.

14. 2.1. Utvrđivanje postojanja povreda na radu. Kritična kontrolna tačka: • Identifikacija povrede; • Verifikacija povrede na radu; Prevencija nepovoljnog ishoda Tačno utvrditi: - Postojanje prijave o povredi na radu; • Postojanje priznate povrede na radu od strane organa zdravstvenog osiguranja (PIO).

15. 2.2. Razmatranje povrede na radu Kritična kontrolna tačka: detaljno razmatranje povrede na radu sa medikolegalnog stanovišta; Prevencija nepovoljnog ishoda: Neophodno je utvrditi: • Uzroke povređivanja; • Izvore povređivanja; • Način nastanka povrede; • Prirodu povrede; • Posledice povređivanja.

16. 3. Procena stanja funkcije organa i sistema posle povrede ili oboljenja Kritična kontrolna tačka: realnaprocena postojećih rezultata ispitivanja funkcije organa ili sistema posle oboljenja ili povrede i eventualna dopuna;

17. Prevencija nepovoljnog ishoda: • Primena kriterijuma za morfološke i funkcionlne promene na organima ili sistemima izazvane profesionalnim štetnostima; • Procena primenjenih funkcionalnih testova koji moraju biti dovoljno osetljivi da otkriju poremećaje.

18. 4. Utvrđivanje radne sposobnosti i životne aktivnosti kao posledice povrede ili oboljenja Kritična kontrolna tačka: realna procena umanjenja radne sposobnosti i životne aktivnosti.

19. Prevencija nepovoljnog ishoda a) Procena životne aktivnosti: u okviru veštačenja proceniti uticaj poremećaja organizma nastalih isključivo kao posledica povređivanja ili oboljenja na fizičku i psihofizičku sposobnost oštećenog za obavljanje svakodnevnih, uobičajenih životnih aktivnosti i razmatranje pojave duševnih bolova koje oštećeni s tim u vezi trpi.

20. Kao instrument za objektivizaciju poremećaja organizma primenjuje se “Tabela za orijentacionu procenu anatomskih i funkcionalnih poremećaja organizma kao posledica povreda ili bolesti”, odnosno umanjenja fizičkih i psiholoških sposobnosti organizma. Kao kriterijum za utvrđivanje poremećaja za životnu aktivnost, odnosno veličinu štete, primenjuje se “Skala za procenu stepena umanjenja određenih pojedinačnih životnih aktivnosti”.

21. b) Procena radne sposobnosti Prevencija nepovoljnog ishoda: • Radnu sposobnost ocenjivati na osnovu konsultativnih pregleda koje obavljaju specijalisti različitih profila; • Kod ocenjivanja radne sposobnosti veštak mora striktno da odgovori na zahtev suda; • U potpunosti objasniti u nalazu: a) integritet radne sposobnosti (njena očuvanost, umanjenje ili gubitak), b) vremensku dimenziju radne sposobnosti (prognoza ili trajnost i privremenost gubitka ili umanjenja), c) prostorni i socijalni kontekst radne sposobnosti (sposobnost za privređivanje, obavljanje poslova, zanimanja).

22. 5. Ostali oblici naknade nematerijalne štete 5.1. Fizički bolovi Kritična kontrolna tačka: određivanje karakteristike bola.

23. Prevencija nepovoljnog ishoda Veštak mora da se izjasni o: • Karakteru bola (mukli, tup, u obliku pritiska, oštar, kao da bode, buši, čupa, seče, pali, grčevit, itd); • Intenzitetu bola (slab, srednje jak, naročito jak); • Dužini trajanja bola (akutan, epizodičan, hroničan, kontinuiran, ritmičan, periodičan) i • posledicama bola u sklopu poremećaja opštih životnih aktivnosti.

24. 5.2. Strah Kritična kontrolna tačka: određivanje vrste, jačine i trajanja straha. Prevencija nepovoljnog ishoda: - Naknada se dodeljuje kada je strah naročito intenzivan i kada je praćen poremećajem psihičke ravnoteže (primaran i sekundarni strah);

25. 5.3. Naruženost Kritična kontrolna tačka: određivanje intenziteta pretrpljenih duševnih bolova zbog naruženosti. Osnov za naknadu je neophodnost da je naruženost posledica povrede na radu ili profesionalnog oboljenja i da se zbog toga javljaju duševni bolovi;

26. 6. Davanje mišljenja Kritična kontrolna tačka: nalaz i mišljenje moraju biti jasni, kratki, potpuni, logični, bez protivrečnosti i nedostataka; Prevencija nepovoljnog ishoda Nalaz i mišljenje veštaka mora da sadrži:

27. Uvodni deo: doslovno prenošenje naredbe suda; • Podaci iz spisa: podaci o oštećenom (celovita slika o zbivanjima od momenta događaja do dana veštačenja); • Medicinska dokumentacija: - dokumenti se navode hronološkim redom (najstariji dokument se obeležava brojem 1, a zatim slede drugi dokumenti); - sve postojeće dijagnoze se prevode sa latinskog u duhu našeg jezika; - navode se i pomoćni dijagnostički nalazi (laboratorija, rentgen nalaz, itd)

28. d) Lekarski pregled – opisati nađeno stanje pri pregledu e) Dijagnostička specifikacija oštećenja zdravlja: unose se dijagnoze oštećenja zdravlja na latinskom i prevod u duhu srpskog jezika; f) Sudskomedicinska kvalifikacija povreda: prema kriterijumima za kvalifikaciju tj. određivanje težine povrede; g) Mišljenje: odgovor veštaka se isključivo odnosi na okolnosti koje su određene u naredbi za veštačenje.

29. ZAKLJUČAK (I) Prepoznavanje potencijalnih grešaka u dizajnu sistema veštačenja u zdravstvenim organizacijama, korekciju i prevenciju nepovoljnog ishoda za korisnike usluga veštačenja putem upravljanja rizikom moguće je najefikasnije ostvariti primenom integrisanog menadžment sistema (QMS, OHSAS i HACCP koncept, A.L. 2003:2010) u zdravstvenim ustanovama koje se bave sudskomedicinskim veštačenjima.

30. ZAKLJUČAK (II) Uvođenje upravljanja rizikom u zdravstveni sistem Srbije obezbedilo bi i ispunjenje preporuke za razvoj sistema nacionalne zaštite te bi ova disciplina značajno unapredila i regionalnu saranju u oblasti zdravstvene zaštite. Rizik u procesu sudskomedicinskog veštačenja nikad nećemo u potpunosti eliminisati, ali ga možemo smanjiti na minimum i njime upravljati.