¿EN QUÉ DEBEMOS PENSAR?

1. ¿EN QUÉ DEBEMOS PENSAR? SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL ARTRITIS SÉPTICA A. traumática, A. crónica juvenil, patología tumoral Edad, clínica …

2. SINOVITIS TRANSITORIA • Causa más frecuente de cojera en el niño (edad 2-6 años). • Presentación aguda, autolimitada, generalmente afebril. • 70 % AP de infección de vías respiratorias altas / tracto GI. • Diagnóstico clínico • Recomendado iniciar exploración con ecografía para confirmar derrame articular. • Si persiste la sintomatología más de 10 días pese al tratamiento  Radiografía.

3. Sinovitis transitoria: Imagen ecográfica mostrando el receso anterior de ambas caderas. En la cadera derecha se aprecia un abombamiento capsular (línea de puntos), así como importante cantidad de líquido, anecoico, en el receso (flecha). La cadera izquierda es normal.

4. Sinovitis transitoria, paciente anterior: La radiografía de caderas es normal en la sinovitis y debería solicitarse cuando el paciente no mejora después de 10 días para descartar otras posibles causas de coxalgia.

5. ENFERMEDAD DE PERTHES • Enfermedad autolimitada y progresiva de causa desconocida. • Isquemia epifisaria colapso  necrosis aséptica revascularización y reparación del hueso muerto. • Clínicamente se manifiesta por dolor de cadera, muslo o rodilla y cojera. • Edad: 3-9 años (media 6 años). • Varones (4 veces más frecuente). • Hallazgos RX: • Esclerosis  fractura subcondral  aplanamiento  fragmentación  regeneración epifisaria secuelas. • 10-20% bilateral (generalmente asincrónico).

6. Importancia de la proyección Lowenstein A L M P AP Lowenstein Deben de realizarse proyecciones AP (valora los cuadrantes lateral y medial de la epífisis) y Lowenstein o posición de rana (valora los cuadrantes anterior y posterior).

7. AP Lowenstein Importancia de la proyección Lowenstein: Paciente con manifestaciones radiológicas de Perthes izquierdo. Nótese como los hallazgos son más evidentes en la proyección axial (recordar que el Perthes tiene predilección por los cuadrantes anteriores).

8. Perthes bilateral: a pesar de que se trataba de un paciente con coxalgia izquierda, los hallazgos radiográficos muestran signos compatibles de la enfermedad en ambas caderas, siendo más evolucionados en el lado izquierdo.

9. E. Perthes, cadera izquierda: En este otro ejemplo se puede apreciar otro de los signos secundarios que deben valorarse, como es el desplazamiento lateral del fémur.

10. Hallazgos ecográficos La ecografía puede mostrar disminución de altura epifisaria con fragmentación del núcleo de osificación (flecha) y/o líquido en cadera. Comparar siempre con lado sano.

11. Hallazgos RM La RM es útil en casos dudosos de la enfermedad. La epífisis patológica aparece hipointensa en T1 y T2. (flecha). También puede observarse disminución asimétrica del realce con gadolinio.

12. Estadios Perthes • I: Esclerosis (de 6-8 m de duración) • Signo de la uñada (=fractura subcondral) • Epífisis ↓ de altura • II: Fragmentación (6-8 m) • Áreas líticas + cambios metafisarios • III: Regeneración (18 m) • Epífisis más homogénea con superficie más regular • IV: Secuelas • “Coxa magna vara”  artrosis precoz

13. Signo de la uñada (Waldestrom): Fractura subcondral anterolateral (flecha) que se evidenciaba mejor en la proyección Lowenstein Control evolutivo de la misma paciente.

14. 19/04/05 E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio I, esclerosis.

15. 5/10/06 E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio II, fragmentacion.

16. 16/04/08 E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio III, regeneración.

17. 2/07/09 E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio VI, secuelas.

19. E. Perthes izquierda, coxa magna: En este ejemplo las secuelas de la enfermedad muestran una epífisis no congruente, en forma de coxa plana; el cuello femoral aparece varizado, ancho y corto, y se aprecia un sobrecrecimiento relativo del trocánter mayor.

20. Signos de mal pronóstico • Afectación mayor del 50% de la epífisis. • Subluxación lateral mayor del 20%. • Cambios metafisarios extensos. • “V” radiolucente en la epífisis lateral. • Fisis horizontal. • Edad mayor de 10 años.

21. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL (deslizamiento) • Deslizamiento posteromedial de la cabeza femoral. • stress repetido por la carga  fractura • Preadolescente obeso. • Más frecuente en varones (3:1) • Hallazgos radiológicos: • Proyección Lowenstein Desplazamiento posteromedial de la cabeza sobre el cuello. • Proyección AP  Línea de Klein no corta la cabeza femoral.

22. Epifisiolisis del adolescente, proyección Lowenstein. Se trataba de un niño de 11 años con coxalgia derecha. Se aprecia un deslizamiento posterior de la epífisis femoral de dicho lado.

23. Epifisiolisis del adolescente, ejemplo anterior. La línea de Klein es la prolongación hacia el acetábulo del margen lateral del cuello femoral. En la epifisiolisis, esta línea no corta la epífisis como lo hace en el lado sano. Nótese discreto ensanchamiento de la fisis derecha.

24. AP Lowenstein Epifisiolisis del adolescente. Niño de 11 años con coxalgia izquierda. Se aprecia un deslizamiento posteromedial de la epífisis femoral izquierda. Los hallazgos son sutiles en la radiografía AP, siendo evidentes en la proyección Lowenstein.

25. Hallazgos ecográficos * La ecografía puede mostrar al igual que en otras patologías líquido en la cadera (*). La diferencia radica en el desplazamiento de la cabeza femoral (flecha), más evidente cuando se compara con el lado sano.

26. ARTRITIS SÉPTICA • Niños menores de 10 años, varones (2:1) • Extensión directa por osteomielitis / diseminación hematógena de infección a distancia / implantación directa por herida penetrante. • Estafilococo Aureus, germen más frecuente. • Monoarticular (lo más frecuente: rodilla y cadera). • Lo importante es distinguirla del resto: • Requiere drenaje y tratamiento antibiótico urgentes para evitar secuelas irreversibles en la articulación. • Clínica: • Mal estado general • Fiebre • Leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada • Cadera en abducción

27. Hallazgos radiológicos • RADIOGRAFIA: signos indirectos inespecíficos visibles en pocas ocasiones: • Abombamiento del espacio articular • Borradura de planos grasos. • Aumento de partes blandas. • ECOGRAFIA:derrame articular y edema e hiperemia de los tejidos blandos periarticulares. • El derrame puede o no tener ecos internos (pus). • RM:Es muy sensible para detectar focos de osteomielitis o miositis acompañantes.

28. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera en el niño CRÓNICO AGUDO SINOVITIS Buen estado general Afebril Líquido abundante Mejoría en 7-10 días con reposo + antiinflamatorios A. SÉPTICA Mal estado general Fiebre Leucocitosis Cadera rígida en abducción PERTHES Buen estado general 3-9 a 10-20% bilateral Cadera en adducción EPIFISIOLISIS Buen estado general Preadolescente obeso Desplazamiento posteromedial Línea de Klein +

29. Manejo práctico Mal estado general Analítica + Buen estado general Analítica - A. SÉPTICA SINOVITIS Reposo 10 -12 días ¿Ecografía? Ecografía + Rx Si persiste el dolor Si negativa Osteomielitis Piomiositis PERTHES RM Rx EPIFISIOLISIS