Dra. Dinorah M. Prada Hermandez Servicio Nacional de Reumatología Hosp. Doc. Clín. Quirúrgico Diez de Octubre

1. REUMATISMO PALINDROMICO Dra. Dinorah M. Prada Hermandez Servicio Nacional de Reumatología Hosp. Doc. Clín. Quirúrgico Diez de Octubre

2. Características clínicas • Descrito por primera vez Por Hench en 1928 • Junto con Rosenberg, publicó sus primeros casos en 1944. • Se describe como episodios personalizados recurrentes (del Griego Palíndromo, o Regresar) de intervalos irregulares y recortados de dolor, tumefacción y/o eritema en áreas articulares o periarticulares. • Sin fiebre, puede afectar estructuras tendinosas suele durar desde horas hasta máximo una semana aunque no suele sobrepasar las 24 - 48 horas, caracterizándose por un inicio repentino e intenso, vespertino, monoarticular u oligoarticular

3. Las crisis raramente afectan a más de una articulación de forma simultánea y en un 30 % afecta a estructuras adyacentes. • Las articulaciones más frecuentemente afectada suelen ser las MCF, IFP, muñecas, rodillas y hombros, en este orden aunque puede afectarse cualquiera. • La frecuencia de los episodio es variable y será el factor determinante del tratamiento. • Los episodio desaparecen sin dejar ningún síntomas, y sin alterar los parámetro de actividad biológica (VSG y PCR), ni un daño radiológico. • Los síntomas constitucionales y el daño articular son poco frecuentes durante el cuadro agudo.

4. La remisión es completa en la etapa ínter episódica pueden aparecer nódulos transitorios del tamaño de una arveja se localizan en los cojinetes y o tendones de las manos con una duración máxima de 7 días • Se presenta entre los 30 y 50 años, edad media 45 años. • Afecta a ambos sexos por igual. • Existen estudios que relacionan la posibilidad de que el primer ataque se relacione por infecciones o ejercicios vigorosos.

5. Dado el carácter recurrente del RP y a la posibilidad de que el paciente esta asintomático el día de la consulta es conveniente recomendar: • Que el enfermo anote a modo de diario la frecuencia, localización y duración de las crisis para establecer la conducta en cada caso.

6. Curso Evolutivo • Puede seguir tres patrones: Persitencia , Remisión de los brotes y evolución a otra conectivopatías • Remisión aisladas de los brotes 10%. • Aproximadamente un 30 % evoluciona a una enfermedad del tejido conectivo. • Ataque recurrentes y viraje a otras conectivopatías han sido reportados por diferentes estudios. * Gueme y col. En una investigación de 30 años demostraron persistencia de RP en un 48% el resto de los pacientes evoluciono a AR un33% a otras enfermedades reumáticas 4% y remisión en un 15%. * Pras y Col. En otro estudio de 6 años (N. 127 señalan que un tercio de .los pacientes tenían otro diagnostico(28,3 % AR, 2,3% a LES y el 3,14 % restante tenían Behcet, Psriasis, EAP.

7. Se han identificado como factores de riesgo para evolucionar a otras conectivopatías (AR). El sexo femenino, Presencia de FR, afectación de la pequeñas articulaciones de las manos, (IFP) y la edad avanzada al comienzo del cuadro. El hecho de presentar las tres primeras características clínicas conferían un riesgo 8 veces aumentado de evolución a AR o a otra enfermedad reumática, comparado con los pacientes que presentaban una o ninguna de ellas. También la frecuencia de los episodios (Mas de un episodio por mes podía ser un factor de evolución a AR). El intervalo antes de la conversión a la cronicidad es variable (desde pocos meses hasta 20 años) En la mayor parte de las series estudiadas se siguen utilizando los siguientes criterios diagnostico.

8. Criterios Diagnósticos • Brotes de mono u oligoartritis de corta duración, de horas o pocos días. • Inflamación al menos en un ataque comprobado por el médico. • Compromiso de tres articulaciones diferentes en ataques sucesivos. • Exclusión de otras formas de artritis periódicas. (Hannonen P., Mottonen T. y Oka M. (1987)

9. Criterios Diagnósticos • Historia de 6 meses de duración de episodios recurrentes de monoartritis, breves y de inicio súbito o raramente poliartritis o inflamación de tejidos blandos. • Observación directa de un episodio por un médico. • Compromiso de tres o mas articulaciones en episodios diferntes. • Ausencia de erociones en las radiografías. • Exclusión de otras enfermedades articulares. ( Tomado de Guerne P-A, et al. Am J Med 93:451)

10. Fractores Predictivos de cronocidad • Factores clínicos • Factores serológicos • FR(+) 30 y 60% según las series. La presencia de FR (+) en pacientes con RP no solo predispone al paciente a mayor riesgo de desarrollar AR sino también a una mayor gravedad de los ataques. • Presencia de otros Auto Anticuerpos. Estudios realizados en pacientes con RP puro (n:20), o no asociado a otras enfermedades reumáticas se halló un 25% de pacientes con AKA(+)(1999) Salvador y col. • En un estudio posterior (n:63) Salvador y col. Ser. De Reumatología, Hosp. Clín. De Barcelona (2003) • 33 RP puros • 30 con historia pasada o presente de RP, pero que en el momento de la determinación de anticuerpos cumplían criterios de otra enfermedad reumática (21-AR, 4 -LES 5 -otras) se detecto una prevalencia de Anti – PCC (antipeptidos citrulinados cíclicos) 56,3% en pacientes con RP puros muy similar al grupo control con AR establesida (55%).Es importante señalar que ninguno de los pacientes que desarrollaron enfermedad distinta a AR despues de la presentación inicial como RP presentaron Anti-PCC en suero.

11. La importancia de estos auto anticuerpos AKA y Anti-PCC como marcadores específicos de la AR que suelen aparecer en fases precoses de la enfermedad y su presencia en los pacientes con RP a hecho considerar a algunos expertos la idea de que el RP podría representar un espectro clínico distinto en un mismo síndrome y que podrían considerarse una forma frustrada de AR aunque se desconoce si la presencia de estos auto anticuerpos son un factor predictor del desarrollo de AR en estos pacientes. • Factores genéticos • RP asociación débil con HLA DR4 o DR5 • Trabajo reciente con una serie de 147 pacientes con RP. • 87 estudiados retrospectivamente, y 60 prospectivamente • Se ha encontrado prevalencia significativa del epitope compartido (EC) en pacientes con RP (65%) respecto al grupo control (39%) y similar al grupo AR(77%). • Relacionado con el aumento de los alelos DR B1 – 04 01 y 0404 y no a DR B1 – 01. • La presencia de dos copias de EC (homocigosis) se constituyo como el unico factor predictivo de prograsión a AR en estos pacientes independientemente de FR(+) (J. Reumatology 2002) Genes del HLA, las Citoquinas y su relación con RP y evolución a AR.

12. Auto anti Auticuerpos en la AR • Factor anti perinuclear (FAP) (1964) • Anticuerpos antiqueratina (AKA) (1979) • Especificidad 90 y98% • Sensibilidad limitada 40 al 55% • Anticuerpos Antipeptidos Citrulinados Cíclicos ( Anti - PCC ) (1998) dirigido contra proteinas citrulinadas • Especificidad del 95 - 98% • Sensibilidad del 50 - 75%

13. Anti - PCC • Se puede encontrar positivos en otras enfermedades según estudios reportados (Biomedica 2004) • 12 % LES , SSp • 2% EAP definida • Estudios anteriores lo reportan con una prevalencia de hasta un 20% en LES y 4% SSp. • Se han reportado positivos en Artropatia Psoriásica y en el 10% de la población sana. • En la AR establecida y temprana se observan alta frecuencia de valores positivos altos. • La determinación de anti PCC según Lee y col. En pacientes con enfermedades reumaticas inflamatorias le confiere una probabilidad del 83% de padecer AR si tiene anti- PCC positivo y un 79% de no padecer de AR si es negativo. • Otro estudio comunicado por Steiner ( 180 pacieintes con artritis de menos de 6 meses de evolución, 100 desarrollo AR. La determinación de anti Pcc al inicio de los sintomas tuvo un valor predictivo para positivo para AR del 97% y la positividad del FR y de Anti PCC al inicio de los sintomas mostro un valor predictivo para positivo del 100%. • Según Martinez-Taboada y col (2003) los anti PCC positivos nos permiten el diagnostico diferencial con poliartralgia o poliartritis asociada al virus de la hepatitis C ( frecuetemente FR positivo) y una verdadera artritis reumatoidea respectivam,ente.

14. Significado fisiopatologico • Aparición precoz mucho antes del inicio sintomatico y un incremento en los titulos de dichos anticuerpos 2 años previos al inicio de las manifestaciones clínicas • La demostración de la secreción local de Anti PCC en el panus sinovial . • Solo el modelo humano produsca anti PCC ante el estimulo de los pépticos citrulinados ( Vossenaar ER Y col. Medline Artritis Reuma 2003). • El descubrimientos de polimorfismo de PAD ( Peptidil Arginina Deiminasa) ( Yamada y col. Medline 2003)

15. Papel de la citrulinación de proteínas en el desarrollo de la artritis reumatoidea • Diversos factores como el polimorfismo del gen que codifica para la enzima peptidil-arginina deaminasa (PADI), estrógenos y la apoptosis, aumentan la actividad de la enzima PAD, que citrulina los residuos de arginina en diversas proteínas a nivel postraduccional.

16. Así, por acción de las PAD2 y PAD4, proteínas de la membrana sinovial, como la fibrina o la vimentina, al citrulinarse se convertirían en inmunógeno, generando una respuesta autoinmune mediada por linfocitos B, la cual se amplificaría en individuos susceptibles, o en presencia de factores ambientales (infecciones o tabaquismo), o neuroendocrinos. • Es probable que haya también una respuesta linfocitaria T contra péptidos citrulinados. • Este modelo implica que la membrana sinovial sería el órgano blanco de la respuesta autoinmune. No hay evidencia de citrulinación de proteínas del cartílago articular.

17. Exámenes Complementarios • Con frecuencia se encuentran elementos inespecíficos como aumento de la eritrosedimentación durante las crisis. • El factor Reumatoideo es positivo en uno de cada tres pacientes, mientras que los ANA siempre son negativos. • A la microscopia la membrana sinovial revela elemenetos inespecíficos: • Presencia de PMN y ausencia de Eosinófilos • Linfocitos peri vasculares aislados y fibrosis discreta. • Los nódulos muestran inflamación inespecífica sin áreas necróticas o empanizadas de Mononucelares

18. Diagnostico Diferencial • Otros reumatismos intermitentes • Hidrartrosis intermitente • Sindromes febriles periódicos hereditarios • fiebre mediterránea familiar • fiebre de Hibernia • Hiperinmunoglobulinemia D • Otros Reumatismos inflamatorios • LES, Artritis • Psoriásica, • S. Sjögreen que pueden iniciarse como un RP

19. Tratamiento • Depende de la frecuencia de la crisis y de algún factor de riesgo de cronicidad ( FR, Epítope compartido) • De la afectación de mas de una articulación de forma simultanea • AINE • SALES DE ORO *Buena respuesta en 60%(FR+) • ANTIMALARICOS • SULFASALACINAS • D- PENICILAMINA • METROTEXATE ** • OTROS (COLCHICINA, TRIMETROPIN, SULFAMETOXASOL, MINOXCILINA) • REGIMEN DIETETICO( Quesos, pescados, enlatados y huevos)

20. GRACIAS