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Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne DU Thérapeutiques anti-infectieuses Grenoble 13.01.05. Plan. Généralités EI à streptocoques-entérocoques EI à staphylocoques EI à bacilles Gram négatif EI fungiques

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  1. Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutiqueG Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH RoanneDU Thérapeutiques anti-infectieusesGrenoble 13.01.05

  2. Plan • Généralités • EI à streptocoques-entérocoques • EI à staphylocoques • EI à bacilles Gram négatif • EI fungiques • EI à hémocultures négatives • EI sur sonde de pace-maker • TT ambulatoire • TTchirurgical • Conclusion GC Grenoble 13.01.05

  3. Avertissement • Sources bibliographiques • Non traité • EI de l’enfant • EI de la femme enceinte • EI des staphylocoques et entérocoques résistants à la vancomycine • EI nosocomiales (symptômes ≥ 72 h post-admission → 4-8 S post-hospitalisation en cas de procédure invasive pendant le séjour hospitalier) (Ben-Ami et al, CID 2004; 38: 843-50) GC Grenoble 13.01.05

  4. Introduction (1) • ↑ EI personnes agées • ↑ EI sans cardiopathie connue • Modification répartition germes responsables • ↑ chirurgie valvulaire initiale • ↓ létalité hospitalière Hoen et al, Arch Mal Cœur 2003; 96:111-20 GC Grenoble 13.01.05

  5. Introduction (2) • 50 % des EI ≥ 60 ans - ↓ RAA - ↑ patients à risque - ↑ incidence Mies dégénératives valvulaires liées à l’âge - ↑ EI « iatrogènes » ou nosocomiales - ↑ EI liées aux procédures invasives: . Pace-maker, cathéters I.V. . Shunts de dialyse Dhawan et al, CID 2002;34:806-12 GC Grenoble 13.01.05

  6. Introduction (3) • Vingt dernières années incidence inchangée • Moreillon et al : 3784 EI, 1993-2003 - age moyen: 36-69 ans - incidence: 3.6/105 - sex-ratio H/F: 2 - mortalité hospitalière: 16% Lancet 2004; 363:139-49 GC Grenoble 13.01.05

  7. Données microbiologiques (1) • Streptocoques 48% ●Staphylocoques 29% - oraux 17% - aureus 23% - groupe D 25% - SCN 6% - pyogenes 6% ● Autres germes 5% ● Entérocoques 8% ● Pas de germe 5% ●Autres Strepto 2% ● ≥ 2 germes 3% Hoen et al, JAMA. 2002; 288; 75-81 GC Grenoble 13.01.05

  8. Données microbiologiques (2) • ↑ EI à staphylocoques • ↓ Streptocoques oraux, ↑ Streptocoques gr. D • Staphylocoques ≥ 80% EI / pace-maker • EI nosocomiales • entérocoque • staphylocoque • ↑ EI sur v. prothétique/dispositif intra-vasculaire Duval et al, CID 2004; 39: 68-74 Bouza et al, Medicine 2001; 80: 398-407 GC Grenoble 13.01.05

  9. Principes généraux de TT • Diffusion ATB/végétations = concentration sérique ATB  • TT long / bactéries dormantes • TT ambulatoire possible sous certaines conditions • Détermination CMI • Evaluation émonctoires • Vancomycine • plateau ou Tr # 4 CMI • Seulement si SMR ou allergie β lactamines (ESC guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76) GC Grenoble 13.01.05

  10. EI à Streptocoques (1) • CMI dépendant • Dosages aminosides-glycopeptides • Intérêt ceftriaxone TT ambulatoire • Bithérapie β-lactamines/aminosides 14 j = monothérapie β-lactamine 1 mois (Stamboulian et al, Rev Infect Dis 1991) • Monothérapie péni G-ceftriaxone: efficacité égale(Francioli et al, JAMA 1992) • Recommandations ± consensuelles Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26 Moreillon et al, Lancet 2004; 363: 139-49 ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76 GC Grenoble 13.01.05

  11. EI à Streptocoques (2) • S viridans-S bovis péni G-S (CMI ≤ 0.1mg/L) - péni G 12-24 MU en continu ou en 6 inj /24h /4 S - ceftriaxone 1 g x 2 ou 2 g x 1, IV ou IM /24h /4 S - TT court: bithérapie 2 semaines . péni G + genta ou tobramycine 1mg/kg/8h IV ou IM . ceftriaxone + nétilmicine (4 mg/kg/24h IV monodose) ou gentamicine (3 mg/kg/24h IV ou IM monodose) - vancomycine (allergie) 30 mg/kg/J IV en 2 doses 4 S ou teicoplanine 10 mg/kg/12h IV ou IM 9 doses puis /24h GC Grenoble 13.01.05

  12. EI à Streptocoques (3) • S viridans-S bovis péni G-I (CMI 0.1- 0.5) • Valve prothétique + CMI ≤ 0.1 - péni G IV 4 S + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 2 S . tobra, nétilmicine possibles . utilisation monodose: données restreintes - vancomycine ou teicoplanine 4-6 S monothérapie . allergie β-lactamines . données insuffisantes pour recommandations aminosides GC Grenoble 13.01.05

  13. EI à Streptocoques (4) • S viridans-S bovis Péni-I (CMI ≥ 0.5) • Valve prothétique + CMI ≥ 0.1 - péni G IV + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 4-6 S -vancomycine ou teicoplanine 4-6 S - streptocoques hautement résistants: . Quinupristine-dalfopristine . Oxazolidinones . Nouvelles FQ anti G+ GC Grenoble 13.01.05

  14. EI à Streptocoques (5) • S pneumoniae ou S pyogenes - Péni-S . Péni G ou ceftriaxone 4-6 S . Vancomycine 4-6 S - Pneumocoque péni-R (CMI ≥ 1) . Molécule la plus active4-6 S (imipénème, C3G, vanco, etc…) • StreptocoqueB, C ou G . Péni G ou ceftriaxone (± aminosides 2S) 4-6 S . Vancomycine 4-6 S ● Nb limité de cas (Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26) GC Grenoble 13.01.05

  15. EI à Entérocoques (1) • Résistance naturelle C3G, relative péni, G-P • Synergie conservée si bas niveau R/aminosides • Gentamicine ++ • Association thérapeutique classique 4 à 6 S . aminosides 2 à 3 S ? (Olaison et al, CID 2002;34:159-66) • 6 S si symptômes > 3 mois • Modes de résistance • aminosides: plasmide • pénicillines: ↓ affinité pariétale, β-lactamase GC Grenoble 13.01.05

  16. EI à Entérocoques (2) • E. sensible péni/aminosides/G-P - péni G ou péni A (175 mg/kg/j, 6 inj) + gentamicine - vancomycine + gentamicine • E. résistant genta => streptomycine possible • E. vanco-R + allergie Péni => teico + genta • E. péni-R (CMI > 8) - R intrinsèque => vanco + genta - β-lactamase => péni A/ac clav + genta vanco + genta GC Grenoble 13.01.05

  17. EI à Entérocoques (3) • E. aminosides multi-R - péni A > 200 mg/kg/j en 6 inj ou continu ≥ 8 sem - associations β-lactamines (aminopénicillines-C3G) (Le et al, CID 2003;36:615-21) - courbes de bactéricidie - remplacement valvulaire • E. sensibilité ↓ vanco (plasmide) - vanA => vanco/teico-R → quinupristine/dalfopristine → linézolide - vanB=> teico-S GC Grenoble 13.01.05

  18. EI à Entérocoques résistants • Haut niveau de R aux aminosides (# 40%) • CMI genta ≥ 500µg/mL • Perte synergie péni G, A, glycopeptides • synergie in vitro et modèles animaux β-lactamines • Amoxicilline-cefotaxime/Efaecalis (Mainardi et al, AAC 1995; Join-Lambert et al, AAC 1998) • Amoxicilline-imipénème/Efaecium (Brandt et al, JID 1996) • Ampicilline-ceftriaxone/Efaecalis (Gavalda et al, AAC 1999) • In vivo • Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, 41st ICAAC 2001) Le et al, CID 2003; 36: 615-21 GC Grenoble 13.01.05

  19. EI à Staphylocoques (1) • Facteurs décisionnels liés à l’hôte - EI nosocomiale ? - matériel intra-vasculaire ?, intra-cardiaque ? - âge, comorbidité, dialyse - toxicomanie IV - métastases septiques • Facteurs décisionnels liés au germe - sensibilité méthicilline vancomycine GC Grenoble 13.01.05

  20. EI à Staphylocoques (2) • Considérations bactériologiques - méticillino-résistance → ↓ affinité PBP 2A, R croisée β-lactamines - ↓ sensibilité vancomycine: VISA → CMI 8 µg/mL SA, SCN (Hiramatsu et al, JAC 1997;40:135-6) SARV → CMI ≥ 4 (Fridkin et al, CID 2003;36:429-39) - 80% des EI nosocomiales sur pace-maker (Duval et al,CID 2004;39:68-74) - létalité > 50% GC Grenoble 13.01.05

  21. EI à Staphylocoques (3) • EI du toxicomane • tricuspide > 50% • aortique # 25% • mitrale # 20% • mixtes possibles(Mathew et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1641-48) • 70% staphylococciques(Moreillon et al, Lancet 2004) • polymicrobienne # 5%(Chambers HF, Infect Dis North Amer, 1993; 7:69) • TT p.o. possible GC Grenoble 13.01.05

  22. EI à Staphylocoques (4) • Valves natives • S. méti-R • Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 S • S. méti-S • 1è intention • Péni M 6 x 2 g/j IV 4-6 S ± gentamicine 3 mg/kg/j IV- IM 3-5j • Si métastases septiques, atteinte SNC, bactériémie persistante • Péni M 6 S + gentamicine 3-5 j ± rifampicine p.o. • Allergie: vancomycine 4-6 S (+ gentamicine 3-5j) • 1è ou 2è intention • C1G 4-6 S + gentamicine 3-5j Moreillon et al, Lancet 2004 Rubinstein et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S27-3S33 ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76 GC Grenoble 13.01.05

  23. EI à Staphylocoques (5) • V. prothétique • S. méti-R ou S. méti-S/patient allergique/péni • Vancomycine + rifampicine 300 mg x 3 p.o. 6-8 S + genta 2 S • S. méti-S • Péni M 12 g/j en 6 inj + rifampicine 6-8 S + genta 2 S • Commentaires • Teicoplanine: utilisation si vanco impossible • T résiduel minimum: 25 mg/l • Acquisition de R sous TT (Mainardi et al, JID 1995) • Vancomycine en continu ou 2 inj d’1h GC Grenoble 13.01.05

  24. EI à Staphylocoques (6) • EI du toxicomane • Péni M + genta 2 S (SMS) ou • Vancomycine + genta 2 S ou • Péni M monothérapie 2 ou 4 S ou • Ciprofloxacine 750 x 2 + rifampicine 300 x 2 p.o. 4 S • 4-6 S de TT si • Végétation > 20 mm, emboles septiques • I. cardiaque, complications intra-cardiaques, I. respiratoire • VIH CD4+ < 200 GC Grenoble 13.01.05

  25. EI à Gram négatifs (1) • 5 à 15% des EI • 10% des EVN,10-15% des EVP • Entérobactéries, Pseudomonas spp, gr. HACEK • Entérobactéries: gr. KES, E coli • HACEK • Haemophilus, A actinomycetemcomitans, C hominis, E corrodens, K kingae • Souvent β-lactamase + Mylonakis et al, NEJM 2001; 345: 1318-30 GC Grenoble 13.01.05

  26. EI à Gram négatifs (2) • Germes HACEK • 1è intention: Ceftriaxone 2 g/j • EVN 4 S • EVP 6 S • 2è intention: Aminopénicillines 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j si germe sensible, 4 S si EVN, 6 si EVP • Entérobactéries, Pseudomonas • Antibiogramme • Avis spécialisé GC Grenoble 13.01.05

  27. EI à Gram négatifs(3) • EI exceptionnelles ou rares • EI à Brucella • Doxycycline 200-400 mg/j + cotrimoxazole 960 mg/12h ou rifampicine 300-900 mg/j ± streptomycine 16 mg/kg/j (Moreillon, Lancet 2004) • EI à F tularensis • 1er cas rapporté Corey et al, CID 2000;30:400-1 • HC positive à J9 • Efficacité ciprofloxacine-gentamicine GC Grenoble 13.01.05

  28. EI fungiques • 1-5% des EI (Hogevik et al, Medicine 1995; 74: 324-39) • ↑ incidence • ↑ chirurgie cardiaque • ↑ patients I-D, alimentation parentérale • Antibiothérapie large spectre • ↑ narco-toxicomanie IV • Candida spp 75% • Amphotéricine B ± 5 fluoro-cytosine/chirurgie GC Grenoble 13.01.05

  29. EI à hémocultures négatives (1) • ATB préalable ? (délai ≤ 6-7 j) • Anamnèse • Matériel intra-vasculaire récent ? • Toxicomanie ? • TT si urgence • V. native: vancomycine ± péni A 4-6 S + genta 2 S • V. prothétique: Vancomycine + rifampicine 300-450 mg x 3 4-6 S + genta 2 S ESC guidelines (full text): www.escardio.org GC Grenoble 13.01.05

  30. EI à hémocultures négatives (2) • 5-7% des EI (AEPEI, Arch Mal Cœur 2003; 96: 111-20) • Germes de diagnostic sérologique ± PCR/végétations ou emboles • Coxiella burnetii, Bartonella spp • Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp • TT non codifié • Intérêt des nouvelles FQ • Tropheryma whipplei GC Grenoble 13.01.05

  31. EI à hémocultures négatives (3) • Coxiella burnetii • # 8% des EI à hémoc. négatives(Hoen et al, CID 1995;20:501-6) • EVP 55% des cas • TT • Durée non codifiée • Doxycycline + FQ (ou rifampicine) ± hydroxychloroquine 18 mois mini • Chirurgie valvulaire (Raoult et al, Arch Intern Med 1999;159:167-73) • Mortalité # 5%, 25-50% années 1990 (Auzary et al, Rev Med Interne 2001;22:948-58) GC Grenoble 13.01.05

  32. EI à hémocultures négatives (4) • Bartonella spp • TT optimal méconnu • Aminosides 2 S au moins + β-lactamines • β-lactamines + cyclines 6 S (Raoult et al, Arch Intern Med 2003; 163: 226-30) • Tropheryma whipplei • Remplacement valvulaire • Ceftriaxone-gentamicine 2-6 S puis cotrimoxazole … (Fenollar et al, CID 2001; 33: 1309-16) GC Grenoble 13.01.05

  33. EI à hémocultures négatives(5) • Attention aux germes déficients…ou à pousse lente (> 6 j) • Abiotrophia spp • Corynébactéries, Propionibacterium acnes • Gemella spp • HACEK • Brucella • Champignons • Informer le microbiologiste de ce que l’on cherche GC Grenoble 13.01.05

  34. EI sur sonde de pace-maker (1) • 230000 porteurs en France en 2003 • # 1% des patients • Infection • boitier # 45% des cas • et/ou sonde endocavitaire • avec ou sans infection valvulaire • Staphylococcie 80% • 400 cas/an/106 habitants Duval et al, CID 2004; 39: 68-74 GC Grenoble 13.01.05

  35. EI sur sonde de pace-maker(2) • 90% greffe infectieuse lors de la pose (Klug et al, Circulation, 1997; 95: 2098-107) • Infections précoces < 2 mois → S aureus 50% Tardives # 25 mois post-pose (moyenne) → S epidermidis 75% • Atteinte valvulaire associée 50% dont 2/3 tricuspide • Hémocultures, ETO, symptômes pulmonaires ++ • Endovasculite Veine S-C → VDt => écho répétée ++ GC Grenoble 13.01.05

  36. EI sur sonde de pace-maker(3) • Principes de TT EI-matériel étranger • Pas de recommandations publiées • Pas d’études prospectives ATB seuls vs ATB + extraction du matériel • Durée du TT anti-infectieux ? • Ce qu’il est raisonnable de proposer • TT standard EI à germes définis • Faisabilité extraction du matériel • Si contre-indiquée TT ATB au long cours… Duval et al, Lettre Infectiologue 2003; 2: 50-54 GC Grenoble 13.01.05

  37. EI sur sonde de pace-maker (4) • Infections précoces • Plutôt SMR → vancomycine ± • Gentamicine • Ac fusidique • Péfloxacine • Rifampicine • Fosfomycine • Infections tardives • Plutôt SMS → péni M ou C1G + gentamicine GC Grenoble 13.01.05

  38. EI sur sonde de pace-maker(5) • Ablation précoce du matériel • 1ère intention per-cutanée même si EI tricuspide → Risques: lésion tricuspide, migration végétation, arrachement tissulaire, rupture de sonde • Chirurgicale si contre-indication (mortalité 30%) • Fonction taille végétation , embole septique pulmonaire, état général • Réimplantation • Dans ¾ des cas indication maintenue • Controlatérale à J15 Le Franc et al, Am J Cardiol 1999; 84: 187-91 Leprince et al, Arch Mal Cœur 1995; 88: 241-6 GC Grenoble 13.01.05

  39. TT ambulatoire (1) • Après 1 à 2 S de TT hospitalier • Pas de complications • emboliques • cardiaques • Environnement social, médical • Information patient, entourage, médecin traitant • Ceftriaxone, aminosides monodoses, teicoplanine Francioli et al, Clin Microbiol Infect 1998;4:3 S47-3 S55 GC Grenoble 13.01.05

  40. TT ambulatoire (2) • Francioli et al (JAMA, 1992) • 55 patients/EI streptococciques, ceftriaxone 4 S • Pas d’échec bactériologique, pas de décès • 10 remplacements valvulaires • 27 pts sans KT permanents, 40% de TT ambulatoire à 2 S • Francioli et al(CID,1995) • 52 patients/EI strepto, ceftriaxone/aminosides 2 S • 1 échec bactériologique, 5 décès (non infectieux) • 7 remplacements valvulaires • 5 cas TT ambulatoire stricto sensu,10 cas TT « mixte » GC Grenoble 13.01.05

  41. TT ambulatoire (3) • Choix des patients • Environnement médical, infirmier, familial • Comorbidité, compréhension • Accessibilité, alerte • Choix de l’EI • EI streptococciques péni-S non compliquées • Monothérapie 4 S, bithérapie 2 S • EI droites staphylococciques • P.o. cipro-rifampicine (Dworkin, Lancet 1989; Heldman, Am J Med 1996) • Teicoplanine ? (Fortun, AAC 1995), dosages ++ GC Grenoble 13.01.05

  42. TT chirurgical (1) • En phase aiguë 30% • En phase secondaire 20-40% • L’âge n’est pas une contre-indication • Décision indépendante de la durée du TT ATB • Si possible avant détérioration myocardique • Décision pluri-collégiale • Equipe chirurgicale entrainée ++ GC Grenoble 13.01.05

  43. TT chirurgical (2) • Erreurs fréquentes de management • Recueil inadéquat d’hémocultures • Retard thérapeutique • Retard avis pluridisciplinaire • Retard décisionnel chirurgie précoce • Chirurgie incomplète • ATBthérapie post-op inadéquate • Échec de TT foyer infectieux initial Petterson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4:3 S34-3 S46 GC Grenoble 13.01.05

  44. TT chirurgical (3) • Variables décisionnelles • Status hémodynamique • Sepsis persistant ou non contrôlé • Nature des micro-organismes • Aspect des végétations et événements emboliques • Complications neurologiques GC Grenoble 13.01.05

  45. TT chirurgical (4) • EI sur VN: indications • Insuffisance cardiaque, mitrale ou aortique aiguë • Infection locale non contrôlée (extension périvalvulaire) • Infection persistante à J7-J10 (ATB efficace) • Micro-organismes de réponse aléatoire au TT • Brucella, Coxiella • S lugdunensis, entérocoque HNR/aminosides • Champignons • Végétation mobile > 10 mm (S1 du TT) ou obstructive • Embolies récurrentes malgré TT approprié GC Grenoble 13.01.05

  46. TT chirurgical (5) • EI sur VP: indications • EI sur VP précoce (< 2 mois) • Dysfonction prothétique hémodynamiquement significative • Extension septique périvalvulaire • Sepsis persistant à J7-J10 • Embolies récurrentes sous TT approprié • Micro-organismes de réponse aléatoire au TT • Végétations obstructives ESC guidelines GC Grenoble 13.01.05

  47. TT chirurgical (6) • Chirurgie viscérale préalable • ↓ récurrences emboliques neurologiques (< 72 h) • EI récidivante à micro-organismes particuliers • ATB post-opératoire • Éradiquer foyers métastatiques et primaire • TT complet + 7-15j post-op dans tous les cas • Nouveau TT complet si culture valvulaire positive • Mortalité 8-16%, survie à 5 ans 75% GC Grenoble 13.01.05

  48. Conclusion • Simplification • Modification cadres nosologiques • ↑ EI/matériel • ↑ EI personne âgée • Pb des SARV, VISA, entérocoques HNR • Efficacité prophylaxie GC Grenoble 13.01.05

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