การจำแนกประเภทผู้ป่วย Emergency severity Index: ESI Triage

1. การจำแนกประเภทผู้ป่วยEmergency severity Index: ESI Triage นางอภิวัน ชาวดง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

2. ความหมายของการจำแนกประเภทผู้ป่วยความหมายของการจำแนกประเภทผู้ป่วย • Triage (ธีรอาช) หมายถึงการคัดแยก การจัดกลุ่ม การจำแนกผู้ป่วย ในโรงพยาบาล เพื่อค้นหาว่ารายใดเจ็บป่วยรุนแรง เร่งด่วนที่สุด และรายใดสามารถรอคอยได้ เพื่อรักษาก่อนตามความเร่งด่วน ให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิต ลดความพิการ ผู้ป่วยภายใต้ทรัพยากรที่มีอย่างเหมาะสม ได้แก่ เวลา สถานที่ เครื่องมือและผู้ดูแล

3. วัตถุประสงค์ของการจำแนกประเภทผู้ป่วย 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาพยาบาลตามความเร่งด่วน 2. เพื่อให้ผู้ป่วยภาวะเร่งด่วนที่คุกคามชีวิต ได้รับการรักษาได้รวดเร็ว ทันเวลา 3. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินและส่งต่อได้อย่างถูกต้อง 4. เพื่อควบคุมการหมุนเวียนของผู้ป่วย ลดการคับคั่งของผู้ป่วย 5. เพื่อลดระยะเวลาในการรอคอย 6. เพื่อลดความเครียดของผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้บริการ

4. รูปแบบการจำแนกประเภทผู้ป่วยรูปแบบการจำแนกประเภทผู้ป่วย

5. การจำแนกแบบ 5 ระดับ

6. 1.Australian triage scale 1994 ข้อดี • ระดับ level สัมพันธ์กับ injury severity score อื่นๆ ด้วย เช่น trauma score สัมพันธ์กับอัตราการนอนรพ. และอัตราตาย ปัญหาและอุปสรรค • จำตารางไม่ได้ ข้อมูลเยอะมาก • ใช้เวลานาน

7. 2. Manchester triage system 1997 • แพร่หลายในอังกฤษ แบ่งเป็น 52 chief complaint แล้ว triage ย่อยลงไปแต่ละ chief complaint ข้อดี : ละเอียด ปัญหาและอุปสรรค • ต้องเปิดหนังสือ • เปิดไม่ทัน • สับสน • ใช้เวลานาน

8. 3.Canadian triage acuity scale 1999ความเร่งด่วนในการรักษาคล้ายAustralian triagescaleแต่มีมาตรวัดความเจ็บปวดและแบ่งระดับความรุนแรงของผู้ใหญ่แยกจากเด็ก

9. ลักษณะระบบ การจำแนกประเภทผู้ป่วย ที่มีประสิทธิภาพ • ในหน่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ที่ได้ผลดี ควรประกอบด้วย 1. สามารถคัดแยกผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนได้อย่างรวดเร็ว 2. สามารถจัดระเบียบการไหลเวียนของผู้มาใช้บริการ 3. สามารถให้คำแนะนำแกผู้มาใช้บริการและญาติ ลดความขัดแย้ง และความไม่พึงพอใจได้

10. 4. ESI การคัดแยกระดับความฉุกเฉิน( Emergency severity index )1999 2012 คิดค้นโดย Richard Wuerz , David Eitelตั้งแต่ปี 1999 • ข้อดี:ใช้ง่าย ไม่ต้องจำ ใช้เวลาสั้น สัมพันธ์กับ outcome ต่างๆ • ปัญหาและอุปสรรค:รองานวิจัยที่มากขึ้นเพื่อ รองรับเป็น triage มาตรฐานสากล

11. ลักษณะการ Triage ที่ดี • ง่าย (simply) • เร็ว (rapid) • ถูกต้อง (validity) • มาตรฐานเห็นตรงกัน (reliability)

12. ED Triage R E U SU N

13. หลักเกณฑ์การประเมินการจำแนกประเภทผู้ป่วย ESI 5 ระดับ • Emergency severity index ย่อว่า ESI คิดค้น โดย Richard Wuez และ David Eitel • มีการใช้แพร่หลายใน สหรัฐอเมริกาและทั่วโลกต่อมา • หลักการ ของ ESI ตามแผนผัง ในประเทศไทย • มีการ นำระบบ ESI ใช้งาน แล้วประกาศออกมา ของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินนำมาเป็น หลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉินเนื่องจากปริมาณ ผู้ป่วยที่ใช้บริการฉุกเฉิน มีจำนวนที่มาก • ESI เป็นระบบคัดกรองที่รวดเร็ว ทำได้ง่าย และความผิดพลาดน้อย การทำงานของระบบ ESIอยู่กับเวลา แต่ขึ้นอยู่กับ Resource เป็นหลัก

14. Algorithm (แผนภูมิช่วยตัดสินใจ) ใช่ Level 1 ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วนหรือไม่? ใช่ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยเร็วหรือไม่? Level 2 แนวโน้มต้องทำกิจกรรมกี่อย่าง? ไม่มี 1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง ใช่ Danger zone vital signs <3 m(T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >100 >20 <92% PR RR SpO2 Level 5 Level 4 ไม่ใช่ Level 3

15. Thai ED Triage tag card 2012

16. ระดับ Resuscitation ประเมินด้วยความรวดเร็ว ภายใน 1 นาที

17. การประเมิน A : Airway • ได้แก่ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง airway breathing circulation อย่างรุนแรง • หายใจโครกคราก ใส่ ETT • FB อุดตัน ที่ส่งผลต่อการหายใจ • ประเมินว่าพูดได้หรือไม่ ออกเสียงได้หรือไม่ มีเสียงผิดปกติ เสียงแหบ เสียงกรน • กระสับกระส่าย สับสน ก้าวร้าว หน้าเขียว ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ R

18. การประเมิน A : Airway • บวมใบหน้าจากอุบัติเหตุและ ทำให้เกิดการแตกหักของ กระดูกใบหน้ามีเลือดออก สารคัดหลั่งมาก ฟันหัก กระดูกกรามบวมผิดรูป • คอบวม มีบาดแผลลำคออย่างชัดเจน trachea เบี้ยว คลำได้ลมชั้นใต้ผิวหนัง คลำพบกรอบแกรบบริเวณลำคอ • มีคราบเขม่าในรูจมูกจากการถูกไฟไหม้ • อาการแพ้จากพิษต่างๆ ผื่นบวมใบหน้า ปาก R

19. การประเมิน B : Breathing • เป็นการประเมินว่าต้องการช่วยเหลือการหายใจอย่างเร่งด่วนหรือไม่ การหายใจและแลกเปลี่ยนก๊าซได้เพียงพอหรือไม่ ขึ้นกับการทำงานของปอด ผนังทรวงอกและกระบังลมที่ดี ต้องการความช่วยเหลือโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ ICD สามารถประเมินได้จาก • ต้องการออกซิเจนมากกว่า การให้ทาง cannular • chest movement ไม่เท่ากัน R

20. การประเมิน B : Breathing • หายใจลำบากใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยในการหายใจ • หายใจหอบเหนื่อย (air hunger) • หายใจตื้น หายใจเป็นเฮือก • หายใจช้าหรือเร็วผิดปกติ <10 ครั้งต่อนาที หรือ >40 ครั้งต่อนาที • Sp O2 drop มาก <60% R

21. การประเมิน B : Breathing • อุบัติเหตุอกกระแทก ทรวงอกเคลื่อนไม่เท่ากัน (อาจเป็น pneumo / hemothoraxอาจต้องใส่ ICD • พบ neck vein engore • มีบาดแผลบริเวณทรวงอก อกยุบ อกรวน บาดแผลภายนอกจากการถูกแทง ยิง ของมีคม • แพ้ ปากบวม หายใจลำบาก (anaphylaxis) R

22. การประเมิน c : Circulation • เป็นการประเมินว่าผู้ป่วยต้องการ การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนโดยการกดนวดหัวใจ ใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ ห้ามเลือดหรือให้สารน้ำอย่างเร่งด่วน มิเช่นนั้นจะทำให้เสียชีวิตได้ ประเมินจาก • ภาวะหัวใจหยุดเต้น • P เร็วมากๆ BPต่ำ (อาจเป็น VT, SVT,AF ที่อาจต้อง cardioversion) • P ช้ามากๆ BPต่ำ (อาจเป็น Heart block) R

23. การประเมิน c : Circulation • เจ็บแน่นหน้าอก (AMI) ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion)P <40 ครั้งต่อนาที หรือ >140 ครั้งต่อนาที • Shock (ซึม เหงื่อแตก ตัวเย็น ชีพจรเบา) • Multiple trauma ที่ซีดมาก • BP drop ,Active bleeding เหงื่อออก ตัวเย็น • BP drop และ neck vein แฟบ จากภาวะ hypovolemia R

24. การประเมิน D : Disability • เป็นการประเมินความผิดปกติด้านระบบประสาทว่าผู้ป่วยรายนั้นต้องการการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน : ดูแล ทางเดินหายใจ การหายใจและให้ออกซิเจน อาจทำให้เสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว • ประเมินจาก A: Alert V: Verbal P: Pain U: Un response • หากประเมินพบว่าผู้ป่วย U ให้จัดเป็น ระดับ Resuscitation หรือประเมิน coma scale <8 ต้องช่วยใส่ETT • status epilepticus R

25. หากประเมินแล้ว ABCD ผ่านให้ประเมินใน กรอบลำดับต่อไป

26. ระดับ Emergency มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ถือเป็น Emergency • High risk situation (มีความเสี่ยงหากให้รอ) • Acute alteration of consciousness (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง) • Severe pain & distress & pain score > 7 (ปวดมาก+ กระสับกระส่าย + pain score > 7) เสี่ยง , ซึม , ปวด

27. ตัวอย่าง case Emergency • Chest pain (มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบประเมิน EKG) • หายใจเหนื่อยหอบ (มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด พ่นยา) • Stroke , MI (มีความเสี่ยงหากให้รอ) (กรณี fast track ถือเป็น Emergency แบบ fast track) • ผู้ป่วยอาละวาด, acute psychosis , ฆ่าตัวตาย (มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะมีโอกาสทำร้ายร่างกายตัวเองและผู้อื่น)

28. ตัวอย่าง case Emergency • ผู้ป่วยกินสารพิษ (มีความเสี่ยงหากให้รอ) • MCA กู้ชีพนำส่ง on spinal board รู้ตัวดี แต่บ่นปวดท้อง (มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะต้องรีบทำ FAST) • Head injury ,GCS <15 (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง) • UGIH pulse เร็ว (มีความเสี่ยงหากให้รอ เพราะ pulse เริ่มเร็ว) • ไข้สูง ซึมลง (sepsis) (มีความเสี่ยงหากให้รอ , ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง)

29. ตัวอย่าง case Emergency • เลือดออกช่องคลอด abortion (มีความเสี่ยงหากให้รอ) • Peritonitis, ruptured appendicitis (มีความเสี่ยงหากให้รอ) • AAA ปวดท้อง แต่ V/S ยังปกติดี (มีความเสี่ยงหากให้รอ) • ซึม สับสน แต่ยังไม่ถึงขนาด semi coma (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง)

30. ตัวอย่าง case Emergency • ผู้ป่วยปวดมาก pain score > 7 (ซึ่งต้องรีบประเมิน ตรวจร่างกาย และอาจต้องรีบฉีดยา) • กรด ด่างกระเด็นเข้าตา (ซึ่งจำเป็นต้องล้างตาอย่างรวดเร็ว) • เด็ก<3 เดือน ไข้ >38 C (ตาม algorithm) • ผื่นลมพิษทั้งตัว(ต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด)

31. กรณีตัวอย่าง pain score • อาจต้องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บด้วย • *** ต้องประเมินจากสีหน้าผู้ป่วยร่วมด้วย *** • ปวดท้องลิ้นปี่มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล) emergency • ปวดหัวมาก pain score 8  emergency (สมเหตุสมผล)

32. กรณีตัวอย่าง pain score • ของหนักตกใส่นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fxปลายหัวแม่เท้า pain score 8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)  urgency • ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8 (เนื่องจากฟันผุ เป็นอวัยวะที่ไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)  urgency

33. หากการประเมินความเสี่ยง ซึม ปวด ไม่พบให้ประเมินกรอบลำดับต่อไป Level 2 แนวโน้มต้องทำกิจกรรมกี่อย่าง? ไม่มี 1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง ใช่ Danger zone vital signs <3 m(T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >100 >20 <92% PR RR SpO2 Level 5 Level 4 ไม่ใช่ Level 3

34. แนวโน้มการทำกิจกรรม แนวโน้มต้องทำกิจกรรมกี่อย่าง? ไม่มี 1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง

35. แนวโน้มการทำกิจกรรม • เพียงแค่นับว่า ไม่มี , 1 , หรือ มากกว่า 1 ก็พอ • ไม่มีความจำเป็นต้องนับกิจกรรมให้ครบ • CBC, BUN/Cr,E’lyte ,G/M ถือว่าเป็นการเจาะเลือดทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง • UA , UPT เป็นการตรวจปัสสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่าง

36. แนวโน้มการทำกิจกรรม • CBC + UA ถือเป็น lab เหมือนกัน นับเป็น 1 อย่าง • CXR, lateral C-spine , plain KUB ถือว่าเป็น x-ray ทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง

37. แนวโน้มการทำกิจกรรม • CXR , CT scan ถือว่าเป็นคนละอย่างกัน นับเป็น 2 อย่าง • FB เข้าหู ต้องคีบออก นับเป็น 1 อย่าง • อุบัติเหตุ แผลฉีกที่ขา 5 cm บวมมาก ดูแล้วอาจต้อง x-ray หรือเย็บแผล นับเป็น 2 อย่าง

38. แนวโน้มการทำกิจกรรม • ฉีดยา IM นับ 1 อย่าง • ERIG หรือ HRIG นับ 1 อย่าง • ข้อสังเกต : คนไข้ที่ admit ส่วนใหญ่มักจะเกิน 1 อย่าง • ไม่จำเป็นต้องแยกว่า กิจกรรมนั้นจะทำที่ ER หรือ ward • ย้ำว่าสนใจแค่ ทำ 0 อย่าง , 1 อย่าง หรือ มากกว่า 1 อย่าง

39. กิจกรรมที่ไม่นับ • ทำแผล • ฉีด TT , verolab, PCEC • Hct, DTX, • ยารับประทานกลับบ้าน • Sling, splint , cold-pack

40. case urgency (ทำกิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง) • ไข้ ปวดท้องน้อยด้านขวา (Acute appendicitis) (CBC + UA + consult, admit ฯลฯ) • ปวดท้องลิ้นปี่ ดื่มสุราประจำ (Acute pancreatitis) ( Lab+ ฉีดยาฯลฯ) • RUQ pain (gall stone) ปวด 6 แต้ม (ฉีดยา + ultrasound+ฯลฯ) • ไหล่หลุด (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา)

41. case urgency (ทำกิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง) • บวมผิดรูปหน้าแข้ง (film + ใส่เฝือก) • แผลฉีกขนาดใหญ่ แต่บวมมาก (เย็บแผล + x-ray) • Diarrhea with dehydration(iv fluid , + ส่งตรวจเลือดฯลฯ) • ข้อเท้าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx(x-ray, ใส่เฝือก) • แผลที่กระจกตา : (ต้อง consult + ฯลฯ)

42. ตัวอย่าง case Semi-urgency • แผลฉีกที่อาจต้องเย็บ • ข้อเท้าพลิก ไม่ผิดรูป บวมเล็กน้อย (x-ray) • ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ (UA) • ปัสสาวะไม่ออก ต่อมลูกหมากโต (retained foley’s) • ปวดฟัน แนวโน้มที่ต้องฉีดยา • ปวดท้องลิ้นปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้มที่ต้องฉีดยา

43. ตัวอย่าง case Non-urgency • HT ยาหมด • ไอ เจ็บคอ ผู้ป่วย look well • ปวดหัวไมเกรนเล็กน้อย • ปวดท้องลิ้นปี่เล็กน้อย • ปวดหลังเล็กน้อย • ถ่ายเหลวเล็กน้อย • ผิวหนังอักเสบ • แผลถลอกเล็กน้อย

44. งานกลุ่ม • แบ่งผู้เข้ารับการอบรมเป็นกลุ่ม 2 กลุ่ม • ปรับเพิ่มข้อมูลหรือสิ่งที่ต้องประเมิน ลงในผังการจำแนกประเภทผู้ป่วย ที่ชัดเจนมากขึ้น ในบริบทของโรงพยาบาลเถิน • 40 นาที • กลุ่มนำเสนอ 10 นาที (กลุ่มละ 5 นาที) • สรุปการนำผังการจำแนกไปทดลองใช้ 10 นาที

45. THANK YOU