SAÚDE SUPLEMENTAR

1. SAÚDESUPLEMENTAR Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras

2. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO

3. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Evolução das Formas de Pagamento: • 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta • 2º Momento: pacotes • 3º Momento: captação

4. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Como Passará a Ser: Internações Clínicas: • DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os insumos; • - Tabela compactada; • - Definição do que compõe cada • item;

5. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Como Passará a Ser: Internações Cirúrgicas: • PACOTES: - Procedimentos padronizáveis; • - Média das contas em um período • determinado ; • - Definição de prazo para o levantamento • de complicações com conta aberta • - Prazo para o fim da cobrança de valor • único sem cobrança por complicações; • - Extinção completa do PMC

6. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Como Passará a Ser: Internações Cirúrgicas: • PROCEDIMENTOS GERENCIADOS: • - Outra opção para pacotes; • - Definição de protocolo; • - Levantamento de custos a partir do • protocolo • - Prazo para o fim da cobrança de conta • aberta para complicações ; • - Extinção completa do PMC

7. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Como Passará a Ser: • CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada • – Tabela Compactada Problemas desse novo modelo: • - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas; • - Elas não refletem a realidade de Custos; • - Tempo para a implantação: 18 meses a partir da • publicação da RN

8. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO Evolução das Formas de Pagamento: • PAGAMENTO POR PERFORMANCE: • - Implantação da Qualificação de Hospitais • - Criação de indicadores – prontuários eletrônico; • - Criação de uma tabela de pontuação; • - Avaliação periódica do desempenho de médicos e empresas; • - Pagamentos diferenciados por performance

9. MATERIAIS E MEDICAMENTOS

10. MATERIAIS E MEDICAMENTOS Alteração nas Regras Atuais: • CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição da publicação de Preço Máximo ao Consumidor Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC, em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".

11. MATERIAIS E MEDICAMENTOS Alteração nas Regras Atuais: • RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços em substituição à taxa de comercialização Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços que apresentem como parte dos serviços a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. § 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição...

12. MATERIAIS E MEDICAMENTOS Posição das operadoras sobre o assunto: • UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos • - Aceita PF + 30% e PMC para os demais • - materiais SIMPRO • - OPME nota + taxa (10 a 35%) • UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos • - Tabela própria para materiais • - Passou a comprar OPME e entregar • nos hospitais

13. MATERIAIS E MEDICAMENTOS Posição das operadoras sobre o assunto: • FENASEG e ABRANGE – • - PF + 30% para medicamentos da CMED 03 • - PMC para os demais • - SIMPRO para materiais • - Tabela própria para OPMED

14. MATERIAIS E MEDICAMENTOS Posição das dos hospitais: • Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH, CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp), Rede D’Or, CFM com a ANS. • Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED; • Rejeitamos unanimemente as propostas; • Aplicação da RN 241 imediata; • Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;

15. MATERIAIS E MEDICAMENTOS PORTARIA Nº 37/92 / Min. Economia A Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o preço fábrica. • Os custos são: • Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%); • Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); • água, luz e telefone (0,4%) • TOTAL: 30,90% • DECRETO LEI 28.247/2005: • Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%); • Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); • água, luz e telefone (0,4%) • TOTAL: 30,90%

16. MATERIAIS E MEDICAMENTOS • DECRETO LEI 28.247/2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA: • Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será obtida pelo somatório das seguintes parcelas: • valor da operação; • Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos cobrados ou transferíveis aos adquirentes; • - Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais:

17. ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

18. PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES PRINCÍPIOS: • Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores • Natureza indutora • Caráter voluntário da participação dos prestadores • Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial • para avaliar prestadores • Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de • qualificação dos prestadores • Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA: • Acreditação • Participação no NOTIVISA • Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade

19. PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS O QUE É: • Programa de Implementação de indicadores da Qualidade COMO: • Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial • para avaliar prestadores OBJETIVOS: • Usuários – Aumentar a capacidade de escolha • Prestadores – Melhorar o desempenho ELEGIBILIDADE: • A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com • base no CNES • É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para • os que pertençam a operadoras

20. PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS INDICADORES E A DIVULGAÇÃO: A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas. O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente COLETA DOS DADOS: Através do Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS QUANDO ENTRA EM VIGOR: Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo exercício

21. ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS • Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras. Grande preocupação com o caráter intervencionista da agência e das operadoras junto a médicos e prestadores.

22. ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS • O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os • certificados de acreditação. • Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão • que ter a homologação da ANS. • O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção junto aos prestadores: • O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha • os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços • prestados pela Rede Prestadora

23. ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS A Operadora tem processo escrito e bem definido para a seleção de médicos e demais prestadores A Operadora tem políticas escritas e processos formais de aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a adequação dos serviços da rede prestadora A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento

24. ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO TISS / TUSS ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE DIVULGAÇÃO MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS

25. CONTRATOS

26. CONTRATOS Alteração nas Regras Atuais: • RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos) Análise das Minutas: • GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ • As minutas não atendem aos requisitos das portarias e a nossos interesses • Não assinar sem análise prévia de bons advogados • Negociar mudanças

27. MUDANÇAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR Principais Problemas identificados: - Cláusula de reajuste; - Cláusula de auditoria; - Inexistência de penalidade por atrasos; - Autorizações para urgência e emergência; - Cláusula de glosas; - Prazos de pagamento alongados; - Descrição dos serviços; • Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os • valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos • da Caixa...” • Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manter • seu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou • enganos a que der causa...”

28. PROBLEMAS REAIS COM OPERADORAS

29. NEGOCIAÇÕES REALIZADAS Belém: - 04 hospitais materno infantis; - Operadora: UNIMED; • PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento; • Tabela reduzida unilateralmente; • Extinção de taxas sem acordo prévio; • Glosas injustificadas; • Atrasos regulares nos pagamentos - Negociação em andamento: Impasse. • Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia • de contrato; denúncia na ANS

30. NEGOCIAÇÕES REALIZADAS Teresina: - 04 hospitais gerais; - Operadoras: UNIDAS e GEAP; • PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil; • Extinção de taxas sem acordo prévio; • Suspensão do pagamento de taxas de comercialização • Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia • de contrato. • Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de • CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; ampla • campanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS