DOSSIER DE DEMANDE DE MOBILITE

1. DOSSIER DE DEMANDE DE MOBILITE QUI LE COMPLETE ? Ce dossier doit être complété par les agents de l’Inserm envisageant d’effectuer une mobilité, quelle qu’en soit le motif, ainsi qu’aux candidats souhaitant intégrer l’organisme par voie de détachement. Il est important que cette demande soit remplie avec le plus grand soin, afin de faciliter son instruction et de permettre la mise en oeuvre des mesures d’accompagnement les plus adéquates compte tenu du profil du candidat. En cas de besoin, les réponses pourront être complétées sur papier libre. A QUI LE RETOURNER ? Vous voudrez bien retourner ce dossier au Directeur de la structure où vous souhaitez effectuer votre mobilité, et adresser une copie de ce dossier aux responsables ressources humaines de vos Administrations Déléguées Régionales (ADR) de départ et d‘accueil, ainsi qu’au DRH/BITA/Développement professionnel et mobilité. Le RRH est votre interlocuteur privilégié pour vous aider à réfléchir sur votre projet de mobilité, envisager d’éventuelles mesures d’accompagnement (formation...) et répondre aux questions que vous vous posez en la matière. Page 1 Dossier de mobilité

2. PROFIL DEMANDE Département/service Structure de recherche ADR Nom du directeur Intitulé du poste Corps Numéro de profil (?) SITUATION ACTUELLE  Nom  Prénom  Date de naissance  Adresse  Téléphone (facultatif)  Numéro d'unité ou intitulé du service  Adresse professionnelle  Téléphone professionnel  Corps, grade, échelon actuels PROFIL ACTUEL  Indiquer vos fonctions actuelles et détailler les activités exercées ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Page 2 Dossier de mobilité

3. PARCOURS PROFESSIONNEL ANTERIEUR (1)  Date de recrutement à l’Inserm : ……………. Années Fonctions exercées Organisme ou entreprise PROMOTIONS  Précisez les dates et le mode de promotion [choix, dérogation, diplômes-concours-sélection professionnelle] : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………. …………………………………………………………………………………………………………………. (1) à ou en dehors de l’Inserm Page 3 Dossier de mobilité

4. FORMATION INITIALE  Mentionner l’intitulé précis des diplômes obtenus [ou le niveau de diplôme s’il n’a pas été obtenu], l’année et le lieu d’obtention Année Intitulé du (des) diplôme(s) (ou niveau) Lieu d’obtention FORMATION CONTINUE  Mentionner l’intitulé des formations suivies, leurs dates et leur durée. Préciser s’il s’agit d’un congé de formation. Dates Intitulé des formations suivies Durée (1) à ou en dehors de l’Inserm Page 4 Dossier de mobilité

5. DEMANDE DE MOBILITE  Exposer les raisons de votre demande de mobilité. Indiquer également dans cette rubrique quelles formations vous semblent nécessaires pour vous permettre de mieux appréhender les fonctions proposées dans le profil affiché à la mobilité, ainsi que tout autre élément visant à faciliter l’instruction de votre dossier (situation familiale, …) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. AVIS DU DIRECTEUR DE LA STRUCTURE D’ACCUEIL ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………..  Date  Signature du directeur de la structure d’accueil  Signature de l’agent Page 5 Dossier de mobilité