A mulher e os testes do VIH

1. A mulher e os testes do VIH

2. Índice Epidemiologia do VIH na mulher Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH Promover a aceitação de testes do VIH Grupos-alvo Protocolos, métodos e cenários de teste Aconselhamento pré-teste e pós-teste Estudos de caso Revelação e confidencialidade Criminalização da transmissão do VIH

3. Epidemiologia do VIH na mulher

4. Epidemiologia do VIH na mulher • Em termos globais, praticamente 50% dos 33 milhões de pessoas portadoras de VIH são mulheres1 • A percentagem de infecção nas mulheres está a aumentar1 Proporção de infecções por VIH nas mulheres, por região

5. Transmissão heterossexual enquanto impulsor chave de novos casos de infecção na Europa e no Canadá Causa de transmissão em todos os casos novos de VIH, na Europa1 e no Canadá2 % de casos

6. Transmissão heterossexual como principal via de infecção das mulheres Causa de transmissão em casos novos de VIH em mulheres, na Europa1 e no Canadá2 % de casos

7. Diversidade de mulheres portadoras de VIH • Embora a transmissão heterossexual se esteja a tornar cada vez mais frequente, as outras vias de infecção continuam a ter representação: • Toxicodependência • Transmissão iatrogénica • Infecção vertical • Cada mulher terá uma história singular e questões próprias a considerar

8. Vulnerabilidade da mulher ao VIH • Factores biológicos1–3 • Maior área superficial de tecidos nos órgãos sexuais femininos, tecidos delicados que podem romper-se facilmente • Ejaculação em contacto directo com o tecido da mucosa vaginal e cervical • Ejaculação libertada em quantidades mais elevadas, com carga vírica superior à das secreções femininas • Factores psicológicos2,4 • Normas e desigualdades de género (controlo sobre a prevenção de comportamentos de risco, frequência e natureza das interacções sexuais) • Violência4 • O sexo forçado poderá causar danos • Poderá impedir as mulheres de negociar o sexo seguro, a realização de testes, a revelação do estado serológico, o seguimento da terapêutica

9. Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH

10. Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH Dos portadores de VIH: • Na Europa e no Canadá, ~15–50%não foram diagnosticados1 • No Canadá, ~27% ignoram estar infectados2 • No Reino Unido, ~33% não foram diagnosticados3 • No Reino Unido, ~25% apresentavam contagens baixas de CD4 aquando do diagnóstico, indiciando um diagnóstico tardio3 • Em França, ~33% foram diagnosticados tardiamente4

11. Problemas da ausência de diagnóstico Riscos para o indivíduo • O diagnóstico tardio aumenta os índices de mortalidade e de morbilidade, dada a negação do acesso ao tratamento1,2 • 24% das mortes em indivíduos seropositivos no Reino Unido foram directamente atribuídas a um diagnóstico tardio1 • 43% dos indivíduos diagnosticados tardiamente em França tinham já desenvolvido sida3 • A HAART poderá ser menos eficaz se iniciada numa fase tardia1 Riscos para terceiros • Maior probabilidade de transmissão da infecção a terceiros e de envolvimento em comportamentos de risco1

12. “O teste é a porta de entrada essencial para a terapêutica atempada.” Kevin DeCock, Director HIV/AIDS, OMS1

13. Promover a aceitação de testes do VIH

14. Promover a aceitação de testes do VIH • As campanhas de informação para aumentar o número de mulheres submetidas a testes do VIH deverá ser: • Particularmente direccionada para populações de acesso remoto • Adequada a uma multiplicidade de: • Faixas etárias • Culturas • Grupos sociais • Mantidas a longo prazo • Maior probabilidade de as directrizes revistas para os testes do VIH virem a afectar mais as mulheres do que os homens

15. Directriz revista da OMS/UNAIDS sobre testes do VIH • Os testes deverão ser “normalizados” • Deveria ser adoptada a abordagem de “opt-out” dos testes • Os testes deverão ser voluntários • Terão de incluir os três C • Os testes e o aconselhamento poderão ser realizados por qualquer médico, parteiro, enfermeiro ou profissional de cuidados de saúde com formação específica Consentimento Confidencialidade Conselhos

16. Regimes de testes com opção “opt-out” e “opt-in” : definições • Estratégias de “opt-out” • Em que se disponibilize/recomende a qualquer pessoa que frequente locais específicos (por exemplo, clínicas de pré-natal) um teste do VIH, no quadro de serviços de rotina • A oferta é disponibilizada independentemente do risco, sintomatologia, etc. • O doente tem a opção de recusar o teste • As estratégias de “opt-out” aumentam o índice de testes do VIH, podendo melhorar os resultados das terapêuticas e reduzir o risco de transmissão1–4 • Estratégias de “opt-in” • Os indivíduos terão de solicitar de forma pró-activa um teste do VIH • Poderão dissuadir as pessoas de avançarem para o teste

17. Testes na gravidez • Os testes pré-natais universais tiveram êxito na:1 • Melhoria do índice de diagnóstico na gravidez • Detecção precoce do VIH • Há a possibilidade de as mulheres se tornarem seropositivas após o teste inicial, durante a gravidez • Se o teste não voltar a ser disponibilizado,e se os parceiros não tiverem sido testados

18. Teste de HIV de “opt-out” durante a gravidez, na Europa e no Canadá

19. Recusa de um teste • Recusar um teste poderá: • Fazer parte de uma atitude de negação ou ter raízes mais profundas, tais como o medo ou a ameaça de violência, relutância em questionar o profissional de saúde, barreiras linguísticas • Indiciar que a mulher entende ser seropositiva e não deseja ser confrontada com a verdade • Maior probabilidade de as mulheres que recusam testes do VIH pré-natais serem seropositivas1 Implicações para transmissões subsequentes

20. Acesso a terapêutica anti-retrovírica

21. Grupos-alvo

22. Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • A despistagem do VIH é recomendada a mulheres nos seguintes contextos:1,2 • Clínicas de saúde sexual • Clínicas de pré-natal • Programas de toxicodependência • Serviços de saúde prestados a pessoas com diagnóstico de tuberculose, linfoma e hepatite B ou C • Ponderação de testes em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde, em regiões de elevada seroprevalência1,2

23. Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • O teste do VIH deverá ser recomendado como rotina a mulheres:1,2 • A quem tenha sido diagnosticada uma infecção sexualmente transmissível • Com um parceiro sexual seropositivo • Que tenham tido contacto sexual com um homem que tenha relações sexuais com homens • Com um historial de toxicodependência ou com um parceiro actual ou anterior com historial de toxicodependência • Oriundas de países com elevada seroprevalência do VIH • Que tenham tido contacto sexual com um indivíduo oriundos de países com elevada seroprevalência do VIH • Que se apresente para receber cuidados de saúde em contextos em que o VIH faça parte do diagnóstico diferencial

24. Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas

25. Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.)

26. Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.)

27. Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • Bebés, crianças e mulheres jovens1 • Testar se se considerar correrem riscos sérios de seropositividade, entre os quais os seguintes casos: • Com pais ou irmãos seropositivos • Cuja mãe tenha recusado ser testada durante a gravidez • De alto risco e que se apresentem para acolhimento ou adopção • Provenientes de países com elevada prevalência do VIH • Com sinais ou sintomas de VIH • Sujeitos a despistagem de imunodeficiência congénita • Submetidos a profilaxia pós-exposição ao VIH • Com historial de abuso sexual

28. Protocolos, métodos e locais de teste

29. Directrizes de teste: Frequência do rastreio Recomendada repetição do teste a:1 Mulheres seronegativas mas com eventual exposição recente Dentro de 7 dias Anualmente ou com maior frequência se houver sintomas de infecção primária por VIH Utilizadoras de drogas injectáveis Mulheres em cuidados pré-natais que recusem ser testadas na consulta de admissão (ou seronegativas mas com com factores de risco de infecção) Disponibilizar novamente às 36 semanas de gestação. Ponderar teste rápido (POCT) para o recém-bebé, caso a mãe continue a recusar o teste Disponibilização de POCT Mulheres em trabalho de parto que se apresentem pela primeira vez

30. Testes de 4ª geração Requer amostra de sangue Identifica anticorpos do VIH e antigénio p24 Elevado rigor Amostra enviada para análise laboratorial Atraso nos resultados Teste rápido – Point-of-Care Test (POCT) Requer picada no dedo ou amostra de esfregaço oral Sensibilidade e especificidade reduzidas face aos testes de 4ª geração (possibilidade de resultado falso positivo) Testes realizados no local Resultados dentro de minutos Directrizes de teste: Que teste utilizar?

31. Acesso a testes na Europa e no Canadá Número de pessoas submetidas a testes do VIH, por 1000 habitantes

32. Locais que disponibilizam testes do VIH Centros de rastreio do VIH Clínicas de saúde sexual Comum Clínicas de pré-natal Centros de Saúde* Serviços de rastreio de TB Menos comum ONG

33. Realização de testes na comunidade • O teste do VIH era anteriormente apenas disponibilizado nos serviços de saúde • Desde o surgimento das novas tecnologias de rastreio, há uma actual tendência para a disponibilização de testes na comunidade • Vantagens1 • Poderá ser a opção preferencial dos doentes • Não requer que os doentes estejam inscritos no centro de saúde • Poderá ser direccionado para o rastreio de mulheres • Menor estigmatização • As mulheres poderão ter mais facilidade em revelar comportamentos de risco a pessoal não médico

34. Aconselhamentopré-teste e pós-teste

35. Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste • O objectivo primordial é obter o consentimento informado para a realização do teste • O consentimento é obrigatório • Normalmente não é necessário um aconselhamento de longa duração • Há que dar à doente o tempo que for necessário para tomar a sua decisão • Tentar compreender os motivos da recusa

36. Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste Tópicos de discussão Como serão transmitidos os resultados Disponibilidade de tratamento Benefícios de conhecer o estatuto serológico Diferença entre VIH e sida Eventual necessidade de revelar o resultado positivo a terceiros Natureza do teste de anticorpos do VIH • processo de seroconversão • período de janela para a realização do teste

37. Directrizes de teste: Aconselhamento pós-teste Os locais de teste deverão dispor de: • Um método consensual para a comunicação dos resultados à data de realização dos testes • Sistemas que permitam lembrar os doentes que tenham testado positivo e que não compareçam para levantar os resultados • Uma relação estabelecida com centros de encaminhamento para tratamento

38. Obstáculos de comunicação • Poderá ser necessária ajuda adicional caso se verifique: • Barreiras de tipo linguístico • Problemas de tipo cultural • Dificuldades de aprendizagem • Problemas de saúde mental

39. O resultado é tranquilizante, MAS . . . O indivíduo terá de ser: Directrizes de teste: Resultado ‘negativo’ – o “período de janela” • Novamente testado caso tenham decorrido menos de 3 meses desde o último episódio de risco HIV- o período de janela significa que • Aconselhado no sentido de evitar mais práticas de risco

40. Os resultados deverão ser comunicados: Claramente, com cuidado e pessoalmente Pelo clínico que realizou o teste – não por um terceiro Num ambiente privado e confidencial O indivíduo terá de ser: Directrizes de teste: Resultado positivo • Encaminhado de imediato para terapêutica e serviços • Instruído sobre como prevenir a infecção de terceiros, sobretudo de um parceiro seronegativo HIV+ • Avaliado quanto ao seu estado imunológico • Dotado de apoio psicológico

41. Questões relativas ao doente Comportamento a adoptar para reduzir o risco de infecção de parceiros Necessidade de profilaxia pós-exposição para os parceiros Obstáculos: receio de situações de violência, abandono, isolamento/ discriminação social, receio de perder o apoio do parceiro Criminalização da transmissão do VIH Questões relativas ao médico Salvaguardar a confidencialidade do doente, a menos que circunstâncias especiais exijam a divulgação Possibilidade de responsabilização dos médicos pela não revelação Embora possa ser obrigatória, a revelação sem o consentimento da mulher poderá destruir a relação médico-doente Revelação e confidencialidade entre médico e doente Os aconselhamentos pré-teste e pós-teste deverão abordar a questão da revelação

42. Estudos de caso

43. Estudo de caso: Mulheres emigrantes grávidas, não submetidas a teste Mulher de 24 anos apresenta-se aos serviços de pré-natal Grávida de 29 semanas Recentemente emigrada de África Historial de violência por parte do marido, actual toxicodependente Nunca se submeteu ao teste do VIH Mulher recusa-se a ser submetida ao teste do VIH Como gerir a situação desta mulher? Que questões debater com ela durante o aconselhamento pré-teste? Poderá e deverá ela ser persuadida a fazer o teste? Deverá o bebé ser testado à nascença? 43

44. Estudo de caso: Resultado díspar de teste do VIH Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino submetem-se a testes do VIH antes de interromper o uso do preservativo para planear uma família O resultado da mulher é seropositivo e o do homem é seronegativo A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua seropositividade, por receio de ser abandonada Para além da gestão do diagnóstico e da eventual gravidez, que outras questões há a ponderar? 44

45. Revelação e confidencialidade

46. Questões a ponderar Revelação e confidencialidade entre médico e doente Muitas directrizes nacionais salvaguardam a confidencialidade em relação aos doentes, exceptuando em circunstâncias especiais O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar abertamente o resultado seropositivo e propor o modo como as pessoas deverão preparar-se para receber “más notícias” Casos de criminalização de doentes seropositivos responsáveis pela infecção de terceiros, e de res-ponsabilização criminal de médicos por não revelação A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser obrigatória, mas poderá ter consequências negativas gravosas no que diz respeito à confiança na relação entre doente e médico 46

47. Criminalização da transmissão do VIH

48. Criminalização da transmissão do VIH • Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria • É improvável que alguém possa vir a ser processado de forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional do VIH • Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu estado, nomeadamente : • EscóciaProcesso Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001 (Jurisprudência Escocesa) • Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira • Inglaterra • Mohammed Dica, Novembro de 2003 • Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada de duas mulheres com VIH • Condenação confirmada em segundo julgamento de Março de 2005

49. Conclusões • O acesso cada vez maior aos testes do VIH irão permitir a mais mulheres beneficiarem de tratamento para si próprias e para as suas famílias • No entanto, deverá ser prestado apoio adequado às mulheres, devido ao estigma associado ao diagnóstico do VIH • O processo de consentimento e a divulgação dos resultados deverão ser conduzidos com o máximo cuidado • Os testes têm de ser realizados num contexto informado, voluntário e de apoio

50. Obrigado pela atenção Há perguntas?