Cukrzyca w praktyce stomatologicznej

1. Cukrzyca w praktyce stomatologicznej Józef Drzewoski UM w Łodzi Wykład dla studentów 23 10 2013

2. Motto: „ Lekarz ma prawo leczyć, pomagać chorym mają prawo wszyscy”

3. Plan wykładu • Definicja i klasyfikacja cukrzycy • Diagnoza cukrzycy • Epidemiologia cukrzycy i jej konsekwencji • Zasady leczenia cukrzycy • Cele leczenia Powikłania w jamie ustnej w cukrzycy • Zapobieganie i leczenie powikłań • Wnioski

4. Definicja cukrzycy Diabetes mellitus (cukrzyca) to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią wynikającą z zaburzeń sekrecji insuliny i/lub działania insuliny. Przewlekłej hiperglikemii towarzyszy uszkodzenie, dysfunkcja lub pełna niewydolności różnych narządów, w tym szczególnie narządu wzroku, nerek, nerwów i naczyń krwionośnych. Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi symptomami takimi jak: pragnienie, wielomocz, niewyraźne widzenie i utrata wagi. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and..its Complicatoions Report of WHO Consultation. Genewa 1999

5. Podział cukrzycy – WHO 1999 • Cukrzyca typu 1 (dawniej insulinozależna) • Cukrzyca typu 2 (dawniej insulinoniezależna) • Inne, określone typy cukrzycy (np. u alkoholików) • Cukrzyca ciężarnych

6. Objawy cukrzycy Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi objawami: pragnienie, wielomocz, wzmożone łaknienie, zaburzenie widzenia i utrata masy ciała. Dynamika objawów zależy od typu cukrzycy – znacznie większa w typie 1

7. Diabetes Mellitus • Jedna z najczęstszych chorób niezakaźnych • Czwarta przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych • >336 millionów chorych na cukrzycę na świecie • Zachorowalność wzrasta i ocenia się zwiększenie częstości występowania do ok. 522 millionów w roku 2030 • > 2 krotny wzrost (Afryka, Bliski Wschód, Południowo-Wschodnia Azja • wzrost 50% w Północna Ameryka, 20% w Europie, 85% Południowa i Środkowa Ameryka, 75% Zachodni Pacyfik : International Diabetes Federation website

8. KATEGORIE GLIKEMII NA CZCZO (FPG) wg ADA 2007 • normoglikemia < 100 mg/dL (5,6 mmol/L) w osoczu krwi żylnej na czczo • nieprawidłowa glikemia na czczo:100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmo/L), • ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L) – nasuwa podejrzenie cukrzycy, - HbA1c ≥ 6,5% Rozpoznanie cukrzycy musi być potwierdzone kolejnym pomiarem FPG lub doustnym testem obciążenia glukozą (≥ 200mg/dl)

9. Liczba osób <5,000 5,000–74,000 75,000–349,000 350,000–1,500,000 >1,500,000 Brak danych Ogółem ~ 366 milionów dorosłych. Polska ~ 2,5 mil. leczonych, choruje > 3 mil Występowanie cukrzycy w 2025 r wg WHO

10. Stan przedcukrzycowy (prediabetes) Termin określający wczesny etap rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który może w pewnych warunkach rozwinąć się w pełnoobjawową cukrzycę. U osób ze stanem przedcukrzycowym można stwierdzić IFG (100 –125 mg/dl) i/lub IGT (glikemia w 2h testu doustnego obciążenia glukozą 140-199 mg/dl).

11. Czynniki ryzyka T2DM Otyłość / nadwagaBrak aktywności fizycznejNieprawidłowe nawyki żywieniowePredyspozycja genetyczna

12. Opóźnienie zdiagnozowania cukrzycy wynika często z braku wiedzy o jej naturalnym przebiegu i czynnikach ryzyka. Pierwszym sygnałem jest zwiększenie PPG (zburzenie pierwszej fazy sekrecji insuliny!!!). *) niezdiagnozowana T2DM IGT *) T2DM Insulinooporność - wysoka, koreluje z wiekiem PPG Sekrecja insuliny – mała, koreluje z wiekiem pre-diabetes FPG powikłania mikronaczyniowe powikłania makronaczyniowe Masa komórek ß zmniejszająca się z wiekiem FPG= glikemia na czczo; PPG = glikemia po-posiłkowa; pre-DM = stan przedcukrzycowy.. Ryc. wg. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

13. Patofizjologia cukrzycy typu 2 warunkuje kierunki terapii Defekt receptorowy + poreceptorowy Glukoza Insulino- oporność wątroba Zwiększona produkcja glukozy Tkanki obwodowe (Mięśnie i adypocyty) Trzustka zmniejszenie sekrecji insuliny, arytmia wydzielania glukagonu Adapted from Saltiel et al. Diabetes1996; 45:1661-1669.

14. Szlak patologii prowadzący do rozwoju chorób kardiometabolicznych: cukrzycy, miażdżycy, CVD i zgonu sercowo-naczyniowego. Hipoteza metabolicznego dominaItoh H: Drugs Today 2006,42,9-16 Zgon Choroby przyzębia Niekorzystna zmiana stylu życia Choroby sercowo- naczyniowe Otyłość Nadciśnienie Miażdżyca IR Dyslipidemia Cukrzyca Glikemia poposiłkowa

15. Powikłania cukrzycy Makronaczyniowe Mikronaczyniowe Udar Retinopatia i zaćma Choroby układu krążenia Choroby nerek Choroby naczyń obwodowych Dysfunkcja seksualna Neuropatia obwodowa Stopa cukrzycowa Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.

16. Prewencja cukrzycy METODY PREWENCJI niefarmakologiczne !! farmakologiczne dieta, wysiłek fizyczny, edukacja STOP DYSGLIKEMII

17. Niektóre próby kliniczne dokumentujące możliwość prewencji cukrzycy typu 2 przez zmianę stylu życia i/lub leki hipoglikemizujące Diabetes Prevention Program – zmiana stylu życia - 62% redukcja przejścia IGT w Cukrzycę typu 2, leczenie metforminą tylko 31% Finish Diabetes Prevention Study Da Qing IGT and Diabetes Study STOP NIDDM

18. Ćwicz, a dożyjesz sędziwego wieku w zdrowiu i pełnej sprawności !

19. Kluczowe elementy tersapii cukrzycy Niefarmakologiczne (zmiana stylu życia) Farmakologiczne ( • obniżanie glikemii do celu • zapobieganie powikłaniom

20. Zapalenie Nadciśnienie Dyslipidemia Dysfunkcja śródbłonka Hiperglikemia Hipofibrinoliza T2DM Mikroalbuminuria Dysfunkcja komórek  Insulino- oporność Cukrzyca to nie tylko leczenie hiperglikemii(Gaede i wsp.NEJM, 2002)

21. Leczenie T2DM • niefarmakologiczne: dieta, redukcja masy ciała, wysiłek fizyczny • farmakologiczne: metformina sulfonylomoczniki metaglinidy (repaglinide, nateglinide) inhibitory α – glukozydazy (akarboza, miglitol) thiazolidynediony (rosiglitazone, pioglitazone) insulina i jej analogi, analog amyliny, analogi inkretyn, inhibitory DPP-IV, flozyny

22. Rozwój farmakoterapii cukrzycy • 1921 – wyizolowanie insuliny • wczesne lata 40 XX wieku – insulina NPH • wczesne lata 50 – biguanidy • wczesne lata 50 – PSU • lata 80 – insuliny ludzkie • wczesne lata 80 – akarboza • wczesne lata 90 – analogi insulin ludzkich • wczesne lata 90 – meglitynidy • późne lata 90 XX wieku – tiazolidynediony • przełom XX/XXI wieku – gensulina, glargine, detemir, exubera, analogi inkretyn, inhibitory- DPP-IV, flozyny

23. Insulina – cud w medycynie Leonard Thompson (1908 – 1935) uważany za pierwszą osobę, która w wieku 14 lat otrzymała iniekcję insuliny styczeń 11, 1922. F.G. Banting and J.McLeod Nagroda Nobla w Fizjologii lub Medycynie w roku 1923 za odkrycie insuliny

24. Akarboza -zmniejszenie wchłaniania - węglowodany Alfa-glukozydaza Glukoza I Glukoza G PSU, Glinidy Stymulacja trzustki I I G Insulina G I G G I G I G I G Metformina - zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy I G - I G G - Tiazolidynediony Zmniejszenie insulinooporności Doustne leki hipoglikemizujące –mechanizm działania

25. Działanie plejotropowe doustnych niektórych leków, zmniejszające ryzyko miażdżycy p/cukrzycowych Działanie hipoglikemizujące: zmniejszanie insulinooporności zwiększenie sekrecji insuliny Zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych Zmniejszenie aktywności płytek Działanie antyoksydacyjne Ochrona śródbłonka Zwiększenie stężenia adiponektyny

26. Georg Orwell: Animal Farm, rozdział 10 ˝All animals are equal. But some animals are more equal than others˝ ˝Wszystkie zwierzęta są sobie równe, ale niektóre są równiejsze od innych˝

27. trzustka serce naczynia Narządowe skutki działania selektywnych (gliklazyd, glimepiryd) i nieselektywnych (glikbenklamid) PSU Gliklazyd, glimepiryd rozszerzenie naczyńpreconditioningarytmie GLIBENKLAMID

28. Steno-2: effect of intensive vs conventional therapy on proportion of patients meeting goals Intensive Therapyn = 67 Conventional Therapyn = 63 P < 0.001 P = 0.21 P = 0.19 P = 0.001 Patientsreaching intensive-treatmentgoals at mean 7.8 y (%) P = 0.06 Glycosylatedhemoglobin <6.5% Cholesterol<175 mg/dl Triglycerides<150 mg/dl Systolic BP<130 mm Hg Diastolic BP<80 mm Hg Adapted from Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.

29. Dylematy terapeutyczne u osób w podeszłym wiekuJak intensywnie obniżać? ADVANCE Hba1c 6,5% HbA1c ACCORD HbA1c < 6% VADT HbA1c 1,5% Zbyt intensywne obniżania HbA1c u osób w podeszłym wiekuz czynnikami ryzyka powikłań kardiologicznego może być niebezpieczne!!

30. Hipoglikemia u osób w podeszłym wieku chorych na T2DM – reakcja ze strony serca Wyrzut adrenaliny i noradrenaliny Wyrzut adrenaliny i noradrenaliny Wydłużenie repolaryzacji Skurcz naczyń, agregacja płytek SKUTKI Niedokrwienie mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Ostry incydent sercowo- naczyniowy Desouza C. Diabetes Care 2003;26;1485-1489

31. Zaburzenia rytmu serca i nocne niedocukrzenia– the “dead in bed” syndrome A B Przykłady elektrokardiograficzne zaburzeń rytmu serca wywołane niedocukrzeniami (glikemia monitorowana „gluco-watchem”) C Gill, GV et al., Diabetologia 2009;52:42-45 31

32. Co decyduje o strategii postępowania? Indywidualizacja leczenia hipoglikemizującego określana wartością docelowego odsetka HbA1c. Kierunek strzałki czerwonej wskazuje na związek charakterystyki pacjentaz ryzykiem hipoglikemii HbA1c 6,0% 8,0% Chorzy młodzi Chorzy w podeszłym wieku Krótka historia cukrzycy Długa historia cukrzycy Wysoce zmotywowani Słabo zmotywowani Dobrze wyedukowani Słabo wyedukowani Wypełniający zalecenia Niewypełniający zaleceń „Względnie zdrowi” Obecność powikłań cukrzycy i chorób współistniejących Uwaga! Dążąc do celu terapeutycznego u osób w zaawansowanym wieku – spiesz się powoli! Start low, go slow!

33. Dyskutuj znaczenia wprowadzanych zmian Buduj przekonania, że zmiany są konieczne i możliwe i poprawią jakość życia Jak zindywidualizować leczenie chorych na cukrzycę? Zbuduj partnerstwo Agree Określ wspólny plan Zmniejsz opory pacjenta do proponowanych zmian Wymieniaj okresowo informacje Współpraca/Edukacja OK, ale jak to zrealizować w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej?

34. Powikłania stomatologiczne w cukrzycy Próchnica Powiększenie ślinianek Liszaj płaski CUKRZYCA Kserostomia Zaburzenia smaku Pieczenie i wysychanie ust Utrata zębów Zapalenie dziąseł i przyzębia Grzybice

35. Cukrzyca+ nikotynizm - towarzyszącyperiodontitis After 10 years, smoking Cessation for 6 months Smoking at 30 cigarettes/day for 33 years

36. Cukrzyca+ nikotynizm - towarzyszącyperiodontitis After 10 years, smoking cessation for 6 months Smoking at 30 cigarettes/day for 33 years

37. Ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę i peridontitis Periodontitis jest silnym predyktorem śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej Diabetes Care 2005,28,37-32

38. Im wyższy stopień zaawansowania zapalenia przyzębia, tym większe ryzyko powikłań cukrzycy makroalbuminuria (MA) and krańcowa niewydolność nerek– (ERSD)

39. Upper 20th percentile of %PPD 2.21* Age 40-59y/20-39y 1.56 Gender male/female 3.02* BMI 25/ 25 2.40* Smoking pack-years 15.0/15.0 Alcohol Consumption 1.98* 33.0g /day/33.0g /day 1.42 Toothbrushing 1 time/2 times 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 *P <0.05 Odds Ratio Ryzyko periodontitis w Modelu Logistycvznym (Nishida et al., J. Dent. Res. 2004)

40. Ryzyko chorób przyzębia w cukrzycy • Nikotynizm • Alkohol • HbA1c • Czas trwania cukrzycy • Wiek • Zaawansowane produkty glikacji (AGEs) • Powikłania sercowo-naczyniowe • Neuropatia • Higiena jamy ustne – obecność kamienia

41. Mechanizmy periodontitis w cukrzycy 1.zmiany naczyniowe, 2. zwiększona aktywność płytek krwi 3. stres oksydatywny 4. zapalenie 5. zaburzona odpowiedź komórkowa (dysfunkcja neutrofili ) 6. zaburzona odpowiedź immunologiczna (dysfunkcja limfocytów-T) 7. zaburzona synteza kolagenu 8. predyspozycje genetyczne

42. Mechanisms of Periodontal Disease Progression inDiabetics Chronic hyperglycemia Immune system Microvascular system Soft tissue and bone cells Neutrophil function↓ IgA and IgG↓ T-cell ↓ Fibroblast function↓ Osteoblast proliferation↓ Mineral content↓ Blood flow↓ Oxygen saturation↓ Hypoxia Pocket pO2↓ Host defense system↓Tissue repair system↓ Periodontopathic bacteria ↑ Periodontal destruction

43. Cukrzyca a gojenie się ran poresekcyjnych W cukrzycy źle kontrolowanej w wyniku zaburzenia formułowania kolagenu w kieszonce dochodzi do opóźnienia gojenia rany i destrukcji pęcherzyków.

44. Diabetes Mellitus and Dental Implants 1. Diabetes mellitus is no longer considered to be a contraindication for implant-supported prostheses, provided that the patient's blood sugar is under control, and that there is motivation for oral hygiene procedures. 2. Dental implant procedures for patients with diabetes mellitus should be performed only by professionals experienced with the management of the disease. 3. Patient selection should be exceptionally strict and include only well-controlled patients who demonstrate excellent compliance. Preoperative prophylaxis, aseptic technique, atraumatic tissue handling, and frequent close follow-ups are mandatory.

45. Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy Odpowiedź organizmu Produkcja cytokin prozapalnych CUKRZYCA Destrukcja tkanek przyzębia Drobnoustroje Pogłębienie kieszonek zębowych, utrata przyczepu i kości

46. Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy – 2 drogi Opóźnione gojenie Degradacja kolagenu (naczynia!) 2. Końcowe produkty zaawansowanej glikacji CUKRZYCA Zapalenie przyzębia i jego następstwa 1. Namnażanie drobnoustrojów – stan zapalny

47. Cukrzyca a choroby przyzębia – błędne koło! Powikłania ogólnoustrojowe CUKRZYCA CHOROBY PRZYZĘBIA (cytokiny prozapalne) INSULINOOPORNOŚĆ

48. Kluczowe pytania? 1. Czy dobra opieka stomatologiczna wpływa na kontrolę metyaboliczną cukrezycy? Odpowiedź: tak: Yes. Badanie NHANES I wykazało, że peridontitis jest niezależnym czynnikiem ryzyka dysglikemii. Stomatologiczne leczenie niechirurgiczne poprawia stan kontroli metabolicznej i powinno być prowadzone łącznie z leczeniem cukrzycy. 2. Czy dobra kontrola metaboliczna cukrzycy poprawia stan jamy ustnej? Odpowiedź: tak:, ponieważ występuje negatywna korelacja pomiędzy stopniem kontroli metabolicznej a stanem jamy ustnej.

49. Związek pomiędzy cukrzycą a zapaleniem (np.:gingivitis, periodontatis) Błędne koło!!! DIABETES Inflammation Insulin - resistanse

50. Postępowanie w przypadku cukrzycy i stanów zapalnych jamy ustnej 1. Intensyfikacja leczenia cukrzycy 2. Zapobieganie zapaleniom dziąseł – redukcja drobnoustrojów poprzez higienę jamy ustnej 3. Leczenie periodontitis – dwuetapowe: a) – redukcja bakterii – skaling i wygładzanie powierzchni korzenia – zapobiega kumulacji bakterii b) - inhibicja enzymów niszczących tkanki przyzębia (tetracykliny)