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ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI.

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI. DRA. GIULIANA SORIANO CABRERA. MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO. DOCENTE DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO.

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ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI.

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  1. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI. DRA. GIULIANA SORIANO CABRERA. MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO. DOCENTE DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO.

  2. La integridad de la mucosa gastroduodenal está determinada por factores defensivos y agresivos.

  3. Robin Warren y Barry Marshall en su laboratorio de Perth, Australia a mediados de los años 80.

  4. Infección por H. pylori Vacuolatingtoxin (Vac A) Cytotoxin-associated protein (Cag A)

  5. H. pylori y úlcera péptica • Alta prevalencia a nivel mundial. • H pylori es la principal causa de enfermedadulcerosapéptica. • Anualmente, en todo el mundo, pérdida de 4.6 millones de años de vida ajustados por la Discapacidad. Am J Med 1996 May 20;100(5A):12S-17S http://www.who.int/whr/2003/en/Annex3-en.pdf

  6. H. pylori y Cáncer gástrico • H. pylori juega un rol importante en la patogenesis de distintas enfermedades como la gastritis cronica, la enfermedad ulcera peptica, el linfoma MALT y el adenocarcinoma gástrico. • Cáncergástrico • 2° causa de muerteporcáncer, en el mundo (1°: pulmón). • Casi 1 000 000 casos /año • Casi 750 000 muertes/año en Latinoamérica y Asia. • 2030: 10 causasmundiales de muerte. N Engl J Med 2002; 347:1175-86. Br Med Bull 2008;85: 87–100. Jpn J ClinOncol 2007; 37: 242–43. PLoS Med 2006; 3: e442.

  7. Prevalencia de H. pylori varía según el área geográfica …

  8. Prevalencia de H. pylori varía según la edad …

  9. Recomendaciones del Consenso de Maastricht III, para la erradicación de H. pylori

  10. Erradicación del H. pylori • AGA: SOLO test POSITIVO para infecciónporH. pylori. • Costo, efectividad, población. • EDUCAR • ¿Resistencia antibiótica? • FDA: triple terapia, tasas de curación: 85-90%. • Omeprazol, amoxicilina y claritromicina (OCA), 10 d (7–14 d.). • Subsalicilato de bismuto, metronidazol y tetraciclina(BMT), 14 d • Lansoprazol, amoxicilina y claritromicina(LAC),10-14 d. • Europa y Asia: cuádrupleterapia (metronidazol o tinidazol) Am J Gastroenterol 2009; 104: 3069–79. Helicobacter 2009; 14: 109–18. Int J Cancer 2009; 125: 666–73.

  11. La triple terapia • IBP-claritromicinay amoxicilina o metronidazol(1a conferencia1 Maastricht) para tratar la infección por H. pylori ha llegado a ser universal, ya que fue recomendado por todas las conferencias de consenso celebradas en todo el mundo. •  eficacia (tasa de éxito: máximo de 70%). • Cumplimiento • Alta acidez gástrica • Alta carga bacteriana • Tipo de cepas • Resistencia de H. pylori a la claritromicina. Gut2012;61:646-664.

  12. Alternativas • NO se ha desarrollado ningún nuevo fármaco. • SI se han ensayado diferentes combinaciones de antibióticos conocidos. • 'tratamiento secuencial' que incluye un período de 5 días con IBP amoxicilina, seguido por un período de 5 días con IBP-claritromicina-metronidazol (o tinidazol). • 3 antibióticos simultáneamente + IBP (terapia cuádruple no bismuto). • IBP+ (sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol en la misma píldora). Gut2012;61:646-664.

  13. Terapia secuencial • Primeros 5 días: IBP + un antibiotico (amoxicilina), luego … • 5 días de IBP + 2 antibioticos (claritromicina, tinidazol)

  14. TERAPIA TRIPLE VS TERAPIA SECUENCIAL • 76.9% frente a 93,4%. • Dispepsia funcional o enfermedad ulcero-péptica. Tasa de erradicacion77% versus 89% (diferencial 12%, 95% CI 3-20%). Annals of Internal Medicine 2008, 148: 1-10. Gut. 2007;56:1353-7.

  15. América Latina: Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, y Mexico. • Triple terapia (14 d) SUPERIOR a Cuádrupleterapia (Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol). • Terapiasecuencial no fuemuejorque triple terapia.

  16. 31 pacientes con dispepsia no ulcerosa . • Dxde novode infeccionpor HP en la biopsia gastrica. • Terapia secuencial:Primera fase:Omeprazol20 mg, Amoxicilina 1 g cada 12 horas. Segunda fase:Omeprazol20 mg, Claritromicina 500 mg y Tinidazol500 mg cada 12 horas. • Prueba del aliento con Carbono 13. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-1: 21-25

  17. Resistencia antibiótica • La resistencia a macrólidos en pacientes con infección por H. pylori es un problema importante. • Problemaemergente y creciente: resistencia a claritromicina. • EUROPA: la tasa de resistencia a la claritromicina, de 9% (1998) a 17,6% (2008). • AMÉRICA CENTRAL, Europa Occidental y Meridional : prevalencia> 20% (R. alta). • Países del norte de Europa: <10%, (baja resistencia). • Resistencia cruzada entre nitroimidazoles y otros macrólidos. • Especies bacterianas, según la Agencia Europea de Medicamentos: • Por lo general susceptible (RA= 0 a10%), • Inconstante susceptibles (RA = 10 a 50%) • Por lo general resistente (RA > 50%). * UMBRAL DE 15-20%: regiones de resistencia a la claritromicina(alta y baja). CurrOpinGastroenterol 2010; 26: 618–23. Gut 2010; 59: 1143–53.

  18. ¿Qué hacer frente a la RA a claritromicina? • Altasdosis de IBP (BID) (Nivelevidencia 1b, grado de recomendación: A). •  duración de la triple terapia de 7 a 10 (14) d. mejora el éxito de la erradicación en 5%. (Nivel de evidencia 1b, grado de recomendación: A). • Usarmetronidazol en vez de amoxicilina. • ¿Probióticos? • Ciertos probióticos y prebióticos muestran resultados prometedores como tratamiento coadyuvante en la reducción de los efectos secundarios. Nivel de evidencia: 5 Grado de recomendación: D • Lactoferrina. • Saccharomycesboulardii. Gut2012;61:646-664.

  19. En zonas de alta resistencia a Claritromicina … • Cuádruple terapia, que incluya bismuto. • Si este régimen no está disponible, se recomienda el tratamiento secuencial o una terapia cuádruple no bismuto. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A Gut2012;61:646-664.

  20. Tratamiento de 2ª línea • Tras el fracaso de un tratamiento que contiene claritromicina, se recomienda: • Terapia cuádruple que contiene bismuto • Triple terapia que incluya levofloxacino. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A • Considerar el aumento de las tasas de resistencia a la levofloxacina. Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B Gut2012;61:646-664.

  21. ¿Y si falla la terapia de 2ª línea? • Cultivo y antibiograma. Evidence level: 4 Grade of recommendation: A Gut2012;61:646-664.

  22. ¿Y si el paciente es alérgico a Penicilina? • Baja RA a claritromicina: • Tratamiento de 1ª línea: IBP + claritromicina + metronidazol. • Alta RA a claritromicina: • Tratamiento de 1ª línea: IBP + bismuto + 2 ATB. • Tratamiento de rescate, en zonas de baja resistencia a fluoroquinolonas: IBP + levofloxacino + claritromicina. Nivel de evidencia: 2c Grado de recomendación: B Gut2012;61:646-664.

  23. LEVOFLOXACINOLansoprazol, Amoxicilina y Claritromicina (LAC) vs Lansoprazol, Amoxicilina y Levofloxacino (LAL). • 1alínea: • LAC (7 d.) fue superior a LAL. • 83.7% y  74.2 (p=0.015) • 2alínea: • LAC NO alcanzó mayor tasa de erradicaciónque LAL. • 60% y 76.9 (p=0.154) Gut. May 2010;59(5):572-8.

  24. ¿Y el moxifloxacino? • 2004: 41 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (7 d) ITT: 75.6%, PP: 83.8%, RA: 5.6%. • 2005-2006: 139 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (10 d) ITT: 71.9 %, PP: 82.6 %, RA: 12%. • 2007-2008: 181 P – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (14 d) ITT: 68%; PP: 79.9%; RA: 28.2%. Marcadoaumento de la resistencia de moxifloxacino Helicobacter. Oct 2009;14(5):77-85

  25. Recomendaciones del Consenso de Maastricht IV, para la erradicación de H. pylori • La erradicación de H pylori produce alivio a largo plazo de la dispepsia en uno de los 12 pacientes con H pylori y dispepsia funcional; esto es mejor que cualquier otro tratamiento. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A

  26. Discrepancia N°1, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa • Para encontrar 1 paciente que se beneficie con el tratamiento de erradicación es necesario tratar a 12 pacientes dispépticos funcionales. Beneficio: 8 %. • COCHRANE: "El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori tiene un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en el caso de la dispepsia no ulcerosa con pruebas positivas para Helicobacter pylori". • “Aunque el rol del Helicobacter pylori en la úlceras péptica está bien establecido, su rol en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo un tema controvertido. Las tasas de prevalencia de la gastritis que se asocia con el H. pylori en la DNU: 39 % - 87 %. EL H. PYLORINO DESEMPEÑA UN PAPEL ETIOLÓGICO IMPORTANTE EN LA DISPEPSIA NO ULCEROSA. ¿POR QUÉ EMPLEAR EL TTO DE ERRADICACIÓN DEL H. PYLORI, COMO PRINCIPAL OPCIÓN? http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews_es&mfn=&id=_ID_CD002096-ES&lang=

  27. Discrepancia N°2, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa • De los 17 trabajos incluidos en la revisión, 12 NO encontraron beneficio. • No hay razones para pensar que las series que no encuentran ventajas están llenas de sesgos, mientras que las que parecen demostrar ventajas del tratamiento erradicador son las que carecen de ellos.

  28. Discrepancia N°3, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa • De los pacientes con dispepsia no ulcerosa que si beneficiaron …. • Es posible que el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylorihaya beneficiado a pacientes que en realidad tenían una enfermedad ulcerosa y no una dispepsia no ulcerosa.

  29. Seguimiento • El test del aliento o análisis de materia fecal monoclonal basada en el laboratorio. No hay un papel para la serología. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A • El tiempo para probar el éxito de la erradicación de H. pylori después del final del tratamiento debe ser de al menos 4 semanas. Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B Gut2012;61:646-664.

  30. Efectos adversos • Nausea • Sabormetálico • Rash, vómitos, diarrea → SUSPENDER.

  31. Confirmar la cicatrización: • Úlcera > 25 mm. • Úlcera gástrica.

  32. Puntos aún en debate … • Relación no definida entre H. pylori y dispepsia no ulcerosa. • Algunospacientes con dispepsia no ulcerosa “se benefician” de la erradicación. • Eradicación del H. pylori en pacientes sin úlcerapéptica, “ha mejorado la dispepsia” (algunoscasos). • No se ha establecidodefinicionesoperacionales para “colonización” e “infección” por H. pylori. • Uso de serología para H. pylori. • La reinfecciónes la norma, entonces hasta cuándo tartar. • Cuidado con el conflicto de intereses.

  33. GRACIAS POR SU GENTIL ATENCIÓN.

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