EXACERBACIÓN DEL ASMA Y EPOC EN EL ADULTO MAYOR Valoración y Tratamiento

1. EXACERBACIÓN DEL ASMA Y EPOC EN EL ADULTO MAYORValoración y Tratamiento Dr. Rolando Guerrero Medina Médico Neumólogo Hospital Nacional Hipólito Unanue

2. El Envejecimiento y el Pulmón • En conjunto el envejecimiento determina una serie de modificaciones en las funciones fisiológicas y cambios en la morfología del organismo que, de forma general, pueden resumirse en : pérdida total de determinadas funciones, cambios funcionales secundarios a otros estructurales, pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables, cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control, respuestas por exceso con aumento de la función, cambios en circunstancias no basales.

3. El Envejecimiento y el Pulmón • A nivel pulmonar además de los cambios en las funciones fisiológicas asistimos a importantes cambios en la capacidad de defensa. Si bien los mecanismos biológicos responsables de estas alteraciones no están claros hay múltiple estudios que describen una disminución de la función pulmonar a medida que avanza la edad.

4. El Envejecimiento y el Pulmón • No está plenamente comprobado si el efecto atribuible al envejecimiento consiste en una prolongación de la exposición a toxinas ambientales, en la progresión de procesos subclínicos o en que se ve favorecida la expresión de una característica de la fisiopatología pulmonar dependiente del tiempo a partir de una edad determinada.

5. El Envejecimiento y el Pulmón • De la misma forma no queda claro si la reducción de la función ventilatoria que ocurre en el anciano se debe a un proceso progresivo que ocurre durante toda la vida o aparece de forma rápida en pasos breves, dando lugar a procesos de obstrucción de las vías aéreas.

6. El Envejecimiento y el Pulmón • En fumadores se ha constatado la alteración del equilibrio entre mediadores inflamatorios , protección humoral y la reparación tisular que termina con la destrucción de tejidos y el desarrollo de obstrucción de la vía aérea. • Las lesiones acumuladas subsecuentes a efectos oxidantes ambientales podrían determinar en ancianos no fumadores destrucción de tejido pulmonar similar a la de los fumadores , pero con menor intensidad.

7. El Envejecimiento y el Pulmón • En presencia de esta obstrucción de vía aérea, aumenta la tasa de mortalidad específica para la edad de todas la causas, la mayoría de ellas en relación a enfermedades cardiovasculares y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

8. El Envejecimiento y el Pulmón • Tockman demuestra en estudios seriados que la supervivencia es paralela a la preservación de la función ventilatoria.

9. Modificaciones de la distensibilidad • En el anciano las alteraciones en la ventilación y la distribución de gases están íntimamente relacionadas con las de la distensibilidad de pared torácica y pulmones. • Durante el reposo los volúmenes pulmonares quedan determinados por un sistema que ha de permanecer equilibrado entre las fuerzas del tejido pulmonar elástico y las pared torácica y los músculos respiratorios.

10. Modificaciones de la distensibilidad • A partir de los 55 años, aproximadamente, los músculos respiratorios tienden a debilitarse y, al mismo tiempo, se va produciendo una progresiva rigidez de la pared torácica (disminución de la distensibilidad) que tiende a ser contrarrestada para mantener el equilibrio citado anteriormente, por una disminución de la capacidad de retracción elástica del tejido pulmonar.

11. Modificaciones en el flujo aéreo • El flujo aéreo espiratorio forzado alcanza su máximo entre los 20 y 27 años. A partir de estas edades decrece progresivamente la función pulmonar. Se cree que las disminuciones observadas en la capacidad vital forzada (FVC) y en la velocidad del flujo espiratorio máximo hasta los 40 años están más en relación con los cambios en el peso y la fuerza corporal que con los procesos de destrucción de tejidos.

12. Alteraciones en la distribución de la ventilación • La pérdida de las adherencias elásticas entre los alvéolos y los bronquiolos terminales y respiratorios provoca un aumento de la distensibilidad de los alvéolos afectados, un colapso de las vías aéreas de conducción pequeñas, una falta de uniformidad de la ventilación alveolar y un atrapamiento de aire.

13. Cambios en la Capacidad de Difusión • La capacidad de difusión de CO sufre una disminución gradual con la edad debido tanto a modificaciones morfológicas (disminución de la superficie de la membrana alveolocapilar) como a la falta de homogeneidad de la ventilación y/o flujo sanguíneo. Se ha estimado que el ritmo de esta disminución es de 0.5% / año.

14. Modificaciones en la PO2 • Está relacionada directamente la caída de PO2 y el aumento de edad. El desequilibrio entre ventilación y perfusión es especialmente peligroso en algunas personas de edad avanzada puesto que la PO2 puede estar también deteriorada por reducciones del gasto cardíaco asociadas a la edad.

15. Control en la Respiración • Con la edad disminuyen las respuestas de la frecuencia respiratoria y cardíaca a la hipoxia y a la hipercapnia. Por esto, los ancianos son más vulnerables a enfermedades que reduzcan los niveles de O2.

16. Control en la Respiración • En el anciano la respuesta ventilatoria a la hipoxia se reduce en un 51% y en un 41% al CO2. Aunque no totalmente claro, esto parece deberse a que la edad reduce la función de los quimiorreceptores , ya sea en los periféricos o en las vías de integración del SNC

17. Mecanismos de Defensa • Mecanismos de limpieza: Existe relación inversa entre edad y ritmo de transporte mucociliar. Aunque no está suficientemente aclarado, el transporte de moco parece tener relación directa con los mecanismos de defensa pulmonar.

18. Mecanismos de Defensa • Disminución del Reflejo Tusígeno: Este reflejo suele estar disminuido y, a veces, ausente en el anciano. Ello facilita situaciones como la broncoaspiración. A esta circunstancia asociada al envejecimiento podemos sumar otras como el hecho de padecer enfermedades neurológicas o tomar sedantes, que contribuyen a empeorar el estado previo alterado del reflejo.

19. Mecanismos de Defensa • Estado Inmune: Los mecanismos de defensa celulares están claramente disminuidos en edades avanzadas, como queda de manifiesto en circunstancias como la reactivación de procesos tuberculosos y la reacciones celulares tardías.

20. Mecanismos de Defensa • Estado Inmune: Igualmente, se detectan disminución en la cantidades globales de IgA y de IgG en el suero de personas de edad avanzada, si bien la capacidad funcional de la Ig A no está modificada.

21. ASMA-EPOC EPOC-ASMA ASMA-EPOC

22. ASMA-EPOC EPOC-ASMA ASMA-EPOC

25. Definición de Asma Bronquial • Un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas. • Muchas células y elementos celulares juegan un papel importante. • La inflamación crónica lleva a un aumento en la hiperrespuesta de la vía aérea con los episodios recurrentes de sibilancias, tos y acortamiento de la respiración. • Difusa, inconstante, y a menudo reversible limitación de la corriente de aire. GINA 2006

26. Asma Bronquial • El asma no es exclusiva de un sexo, raza, condición socioeconómica o edad. Se trata de un problema respiratorio que puede afectar a niños, adolescentes, adultos y también a quienes ya están en la tercera edad. Algunos mayores tuvieron asma de niños o en su juventud y ahora el problema reaparece. Otros, en cambio, pueden desarrollar esta afección en las últimas etapas de la vida.

27. Epidemiología del Asma • La incidencia de asma es más alta en dos grupos de edad: los niños menores de 15 años, en su mayoría hombres, y los mayores de 30 años, que en su mayoría son mujeres. La edad a la que se desarrolla el asma determina el pronóstico; el porcentaje de remisión del asma de la infancia es más alto que el de las personas con asma tardío (68% versus 25%). Se estima que casi 10% de los 17,3 millones de norteamericanos que tienen asma, superan los 65 años de edad.

28. Asma Bronquial • Para entender la fisiopatología, primero se debe entender por qué motivo se vuelve asmático el paciente de edad avanzada. La primera causa es generalmente la inflamación de la vía aérea producto de la infección, particularmente de algunos virus como la parainfluenza, del micoplasma y de la clamidia. Un grupo grande de estos pacientes empiezan a padecer la enfermedad después de algunos años de laborar, o cuando se retiran de su trabajo o se jubilan y empiezan a desempeñar labores en las cuales se exponen a polvos, gases, vapores o humos.

29. Asma OcupacionalOcupaciones de riesgo • Esta enfermedad se asocia a la inhalación de dos tipos de sustancias:

30. Asma Bronquial • En los pacientes de la tercera edad, en ocasiones, se hace muy difícil distinguir si se trata de asma u otra enfermedad respiratoria, máxime si tenemos en cuenta que las personas mayores tienen en ocasiones una pobre percepción de la falta de aire, por lo que en muchas ocasiones no demandan asistencia sanitaria.

31. Asma Bronquial • Una serie de enfermedades pulmonares, como bronquitis y enfisema, tienen síntomas similares al asma, en particular en los fumadores. En algunos adultos mayores, la bronquitis puede confundirse con el asma, en otros el asma parece un enfisema pulmonar. Más aún, una persona puede tener enfermedad cardiaca y pulmonar al mismo tiempo, situación que complica aun más el diagnóstico de asma.

32. Asma Bronquial • Los síntomas y los desencadenantes del asma son los mismos a cualquier edad. Lo mismo sucede con las formas de prevención y las estrategias terapéuticas. Sin embargo, en la población de la tercera edad se suma un fenómeno que le es propio: los cambios normales derivados del envejecimiento.

33. Asma Bronquial • Al envejecer, ciertas cosas cambian, y frecuentemente, los cambios de salud requieren de medicamentos adicionales. Algunos medicamentos, tales como los beta bloqueantes, que se usan frecuentemente para la hipertensión arterial y alteraciones cardíacas leves, o en la tensión en los ojos, pueden tener un efecto importante en el paciente con asma, y pueden hacer más difícil el tratamiento del asma.

34. Asma Bronquial • Además de las interacciones farmacológicas, el tratamiento de los pacientes de edad avanzada requiere consideraciones especiales vinculadas al proceso normal del envejecimiento, así como a la comorbilidad (enfermedades que se presentan simultáneamente en una misma persona) que es muy frecuente en la población en esta época de la vida.

35. Asma Bronquial • Los cambios en la estructura pulmonar asociados al paso de los años tienden a aumentar los síntomas del asma, y estas alteraciones dificultan, en ocasiones, el diferenciar esta afección por ejemplo, de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por otra parte, en los pacientes asmáticos de la tercera edad, las alteraciones cardiovasculares pueden agravar el asma, y viceversa.

36. Asma Bronquial • Frecuencia e impactoLa frecuencia de las enfermedades del sistema respiratorio esta claramente constatada, ya que entre un 10 y un 15% de los ancianos presentan patología respiratoria crónica. Y suponen estas enfermedades, el 14% de los motivos de ingreso hospitalario de los ancianos. • Dentro de las enfermedades respiratorias podemos destacar, las siguientes: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Asma Bronquial, Infecciones Respiratorias.

37. Asma Bronquial • Es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio, y una de las patologías de base más frecuentes de los ancianos. A pesar de esto, es difícil conocer con precisión su frecuencia por estar infradiagnosticada. Se estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores absolutos, y que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la padecen.

38. Asma Bronquial • Se caracteriza por 4 síntomas fundamentales: disnea espiratoria, sibilancias, tos seca o productiva y opresión torácica. Estos son de naturaleza variable y episódica, con intensidad y duración diferente en cada anciano. Algunos ancianos presentan síntomas larvados, equivalentes asmáticos, con lo que se puede confundir con otros procesos.

39. Asma Bronquial • Su diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física y las pruebas de función respiratoria. • Es necesario conocer las características de esas crisis y sus precipitantes como infecciones, fármacos, supresión brusca o rápida de corticoterapia.

40. Asma Bronquial • También es fundamental establecer la gravedad de esa crisis, gracias a la frecuencia e intensidad de los síntomas y la determinación del pico flujo. La gasometría sirve para confirmar una insuficiencia respiratoria grave que obligue a ventilación asistida. Mientras que la radiografía de tórax, el hemograma y la bioquímica sirven para descartar complicaciones u otras patologías, como una neumonía.

41. Asma Bronquial • La Iniciativa Global para el Asma (GINA) tiene claro que el manejo del asma para las personas de edad avanzada no debe ser diferente al usado en los demás grupos poblacionales, excepto en lo que concierne a los elementos diagnósticos y la medicación, en los cuales hay algunas variantes. www.ginasthma.com

42. Asma Bronquial • Los pacientes ancianos y los niños son los dos grupos etáreos con mayor riesgo de morbimortalidad asociada al asma. Los ancianos son el segundo grupo de mayor crecimiento de la población y presentan problemas particulares en el manejo del asma, siendo los dos elementos más importantes a tener en cuenta; las enfermedades subyacentes y la terapéutica. • Juegan un rol trascendente las interacciones farmacológicas, así también como los diagnósticos diferenciales con otras patologías.

43. Asma Bronquial • Entre los desafíos que presenta el asma específicamente para los ancianos es el aumento de la tasa de mortalidad que se ha incrementado en las últimas décadas. Así como las tasas de hospitalizaciones y consultas en los centros de emergencias. • Por lo tanto identificar a los pacientes en riesgo e intervenir puntualmente es el objetivo a cumplir más importante, a fin de reducir las mismas.

44. Asma Bronquial • La prevalencia del asma en los gerontes es generalmente estimada entre el 3% al 5% , con variaciones entre los 2% al 12% y las tasas de mortalidad se incrementan notablemente entre los 65 y 85 años.

45. Clasificación en el adulto mayor 1. Asma de comienzo tardío; aparece recién después de los 65 años. 2. Asma de comienzo temprano: continúa una enfermedad que comenzó antes de los 65 años. La relevancia de esta clasificación, es que la enfermedad puede ser severa (persistentes y con incrementos en la obstrucción crónica) en pacientes que padecen un asma de larga data.

46. Dificultades para el Diagnóstico a) Síntomas no específicos comunes a otras patologías. b) La presencia de enfermedades coexistentes. c) Diferenciación con bronquitis crónica. d) Alteraciones de la percepción de síntomas respiratorios en pacientes ancianos. e) Menor incidencia en la asociación de asma y atopía en la tercera edad

47. Asma Bronquial • En el asma de comienzo temprano, la inflamación tiene un rol relevante, igual que en los jóvenes, mientras que en el asma de comienzo tardío los mecanismos no están bien delimitados, encontrándose en las literaturas mundiales algunos aspectos como:

48. Asma Bronquial 1) Schocken y Roth describieron una correlación entre la disminución de Beta adrenorreceptores en linfocitos humanos en relación con la edad. 2) Vestal y Cols mostraron una respuesta reducida de los Beta adrenorreceptores a drogas agonistas y antagonistas en pacientes ancianos. 3) Existiría además una disfunción de la respuesta de los receptores de corticosteroides en ancianos asmáticos. 4) Alteraciones de la permeabilidad epitelial.

49. Criterios Diagnósticos • Historia clínica minuciosa. • Laboratorio. • Rx de tórax frente y perfil. • Electrocardiograma. • Espirometría. • Establecer diagnósticos diferenciales. • Puntualizar patologías subyacentes y Terapéutica utilizada.

50. Asma Bronquial • Los test de función pulmonar son esenciales para el diagnóstico de asma bronquial. Las espirometrías pueden resultar de utilidad en los gerontes, pero teniendo en cuenta que algunos de ellos presentan dificultad para realizar las maniobras de espiración forzada debido a trastornos en la comprensión y pobre coordinación.