junho/2011

1. Insuficiência Cardíaca Congestiva Valdiro J. Cardoso Jr junho/2011

2. DEFINIÇÃO Estado fisiopatológico no qual o coração não consegue bombear sangue suficiente para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou só o faz através de elevadas pressões de enchimento. Braunwald E. Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por anormalidades da função ventricular esquerda e da regulação neuro-hormonal acompanhadas de intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade. Parcker M. IC é uma condição clínica considerada como via final comum de todas as doenças cardiovasculares e associada a piora da capacidade funcional, diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Tratado de Cardiologia-SOCESP 2006

3. EPIDEMIOLOGIA • Brasil fonte : Ministério da Saúde 2007 • DCV - 3° causa de internação hospitalar pelo SUS • ICC - 1° causa de internação cardiovascular • Janeiro-Dezembro/2007 : 1.156.136 internações por DCV • Óbitos : 6% dos óbitos no SUS e 32% das DCV Número de internações por ICC e óbitos no SUS entre 2000-2007

5. CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA • Doença miocárdica primária ou secundária Insuficiência coronariana Hipertensão arterial Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica idiopáticas Cardiomiopatia restritiva e doenças infiltrativas Cardiopatia alcoólica Miocardite • Doença valvar • Doença congênita • Doença pericárdica • Arritmias – taqui e bradiarritmias • Drogas de efeito inotrópico negativo

6. FISIOPATOLOGIA Lesão Miocárdica Estresse Mecânico Citocinas Pró-inflmatórias Ativação Neurohormonal Remodelamento Disfunção Endotelial SRAA Catecolaminas Vasopressina Endotelina BNP, ANP TNF α Interleucina 1 Interleucina 6 Interferon γ Proteínas anormais ↓ prod. Energia Fibrose Isquemia Apoptose ↓ NO ↓ Bradicinina ↑ Radicais livres Miopatia periférica Anemia

7. Disfunção ventricular esquerda • Sistemas vasodilatadores • natriuréticos e antimitogênicos • peptídeo natriurético atrial e cerebral • prostaciclinas • óxido nítrico • fatores relaxantes derivados do endotélio • antioxidantes • Dilatação ventricular esquerda • Stress parietal do VE • Hipertrofia dos miócitos • Morte celular • Desorganização da estrutura da matriz • Sistemas vasoconstritores, • antinatriuréticos e mitogênicos • catecolaminas • angiotensinas • aldosterona • citocinas • endotelinas • radicais livres equilíbrio desequilíbrio Previne Insuficiência Cardíaca Progressão da Insuficiência Cardíaca

8. FATORES PRECIPTANTES • Gravidez • Uso de drogas de efeito inotrópico negativo ou retentoras de sal • Uso de bebida alcoólica • Ingestão abusiva de sal • Desenvolvimento de uma segunda forma de doença cardíaca • Surgimento de outra doença não relacionada • Suspensão inapropriada da terapêutica • Bradi ou taquiarritmias • Infecção sistêmica • Embolia pulmonar • Sobrecarga física, mental ou ambiental • Anemia • Hipertireoidismo

9. QUADRO CLÍNICO - SINTOMATOLOGIA • Dispnéia progressiva aos esforços • Dispnéia de decúbito e ortopnéia • Dispnéia paroxística noturna • Congestão pulmonar e edema agudo • Derrame pleural • Baixa perfusão periférica • Fadiga, fraqueza e cansaço crônico • Palpitações, dor precordial típica ou não • Oligúria e nictúria • Cefaléia, tonturas, insônia ou sonolência,  memória, síncope,  atenção e da capacidade de raciocínio, • Dor abdominal, diarréia e/ou constipação, hiporexia, plenitude pós-prandial • Edema de mmii e/ou anasarca • Sinais de falência ventricular direita: Turgência jugular, hepatomegalia congestiva, ascite • Alteração da função hepática com icterícia, alt. da coagulação e enzimas elevadas

10. QUADRO CLÍNICO – EXAME FÍSICO • Aparência geral – caquexia, anasarca • Taquicardia,cianose, diaforese • Palidez cutânea e extremidades frias • Taquipnéia e respiração de Cheyne-Stokes • Crepitações pulmonares (estertores) • Ictus globoso e desviado para esquerda, ritmo de galope (B3), hiperfonese de P2, sopros diversos • Edema periférico • Sinais de derrame pleural, pericárdico e/ou ascite • Aumento do volume hepático

12. PROGNÓSTICO

13. Mortalidade da ICC é maior que em alguns casos de câncer

14. Taxa de mortalidade por ICC nos EUA em 2002 por idade, raça e sexo

16. Escalada da doença

17. Fatores prognósticos adversos • Graus II-IV da NYHA • Capacidade reduzida para exercícios (VO2 máx. < 10 ml/Kg/min) • Presença de ritmo de galope (B3) • Causa da ICC é a doença arterial coronariana • Cardiomegalia no Rx de tórax ( índice CT>0,55) • Bloqueio do ramo esquerdo ao ECG de repouso • [Na+] plamático < 130 mmol/litro • Noradrenalina plasmática elevada • Angiotensina II plasmática elevada • Taquicardia ventricular, batimentos ventriculares polimóficos • Níveis de Hb < 13 mg/dl ou > 17 mg/dl • Presença de insuficiência renal crônica

18. Peptídeo natriurético cerebral - BNP

19. AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA Bioquímica • Eletrólitos séricos : Na, K, Ca, Mg • Função hepática : AST, ALT, bilirrubinas, albumina, TAP • Função renal : uréia, creatinina • Função tireoidiana : T3, T4, TSH • Hemograma Radiografia torácica Índice cardiotorácico aumentado, sinais de crescimento de câmaras e proeminências vasculares, congestão vascular e inversão da trama, infiltrado intersticial e alveolar, “cisurites” , linhas B de Kerley, derrame pleural . Eletrocardiograma Avalia ritmo, sobrecarga de câmaras, áreas de infarto, bloqueios de ramo e bloqueios atrioventriculares. Ecocardiograma Dilatação de câmaras, função ventricular, lesões valvares.

20. AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA Holter (ECG de 24 horas) Avaliação de arritmias e identificação de bloqueios que ocorrem de forma intermitente. Cinecoronariografia Avalia anatomia coronariana, lesões valvares, função ventricular.Finalidade diagnóstica e terapêutica. Teste de esforço Avaliação da real capacidade funcional e do consumo de O2, planejamento da atividade física, indicação de transplante.  Teste de caminhada de 6 minutos Serve para inferir sobre prognóstico e capacidade física.  Medicina nuclear Avaliação de isquemia, necrose, viabilidade muscular, processo inflamatório e função ventricular.

21. Fluxograma de diagnóstico de IC crônica

22. Tratamento da insuficiência cardíaca • As metas terapêuticas visam redução de sintomas,melhora da qualidade de vida, prevenção da progressão da síndrome e melhora dos índices de sobrevida. • Deve-se iniciar a terapêutica o mais precoce possível,identificando-se e corrigindo os fatores causais e desencadeantes do processo. • Levar em conta a natureza da condição de base, o tempo de progressão, presença de doença associada, idade, ocupação, personalidade, estilo de vida, estrutura familiar, capacidade de motivação e cooperação por parte do doente. • O transcorrer da doença raramente é tranqüilo, sendo pontuado por uma série de intercursos que levam à descompensação e internações cada vez mais frequentes.

23. Tratamento não farmacológico da ICC Exercícios Pacientes devem manter-se ativos; apenas os com ICC aguda devem repousar. O exercício até o ponto de dispnéia leve é benéfico, mas esportes prolongados, exaustivos ou de competição devem ser evitados. Tabagismo Pacientes devem ser encorajados a parar de fumar. Álcool Pacientes devem suspender o uso de álcool de forma rotineira, estando permitido ingestão de pequenas quantidades de forma ocasional. Dieta Alimentação saudável, rica em fibras e perder peso deve ser orientado. Sal e água Deve-se restringir o máximo de sódio possível e evitar a ingestão excessiva de líquidos.

24. T R A T A M E N T O F A R M A C O L Ó G I C O

25. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO • Assintomático e classe I – IECA ou ant. recep. AT II, ß bloqueador(?) • Classe II – ß bloqueador obrigatório e espironolactona (?) Digital e diurético são opcionais. • Classe III - Espironolactona obrigatória • Digital e diuréticos estão indicados • Classe IV – suplementação com drogas inotrópico positivas intravenosas • Drogas antiarrítmicas e anticoagulantes em qualquer fase quando necessárias.

26. Tratamento farmacológico - reduzir mortalidade • Inibidores da ECA e Bloqueadores dos receptores da angiotensina II Efeito de classe e dose dependente • Melhoram a função ventricular e reduzem o tamanho do ventrículo • Devem ser usados em todas as classes funcionais • Ao BRA II devem ser usados como alternativa aos IECA • Associação de BRA II com IECA não é melhor que cada um deles isoladamente • Grau I nível A • Beta bloqueadores • Reduzem sintomas e diminuem internações • Melhoram a função e reduzem o tamanho do ventrículo • Não há efeito de classe (carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol) • Podem ser usados a partir da classe funcional I até IV • Grau I nível A • Espironolactona Estabilizam e reduzem a fibrose miocárdica • Diminuem o número de internações por descompensação • Devem ser usados em classe funcional III e IV • Grau I nível B

27. Tratamento farmacológico - reduzir sintomas • Digital • Melhora de sintomas e classe funcional • Reduz internações • Não alteram a mortalidade • Sua retirada piora sintomas • Usar quando FE<40% ou sintomas persistentes com medicação otimizada • Diuréticos – tiazídicos e de alça • Reduzem sintomas e diminuem internações • Não alteram mortalidade • Devem ser usados para controle de sintomas congestivos • Nitratos • Grande benefício nos pacientes com coronariopatia • Melhoram os sintomas de dispnéia e anginosos • Associados a hidralazina tem efeitos semelhantes aos IECA (Grau I nível A)

28. Tratamento farmacológico adjuvante • Bloqueadores dos canais de calcio • São inotrópicos e cronotrópicos negativos • Via de regra não devem ser usados na IC (Grau III nível A) • Exceção feita aos diidropiridínicos de ultima geração como anlodipina • Inotrópicos não-digitálicos • São usados como “ponte” para a estabilização clínica • São injetáveis e usados em fases avançadas da IC • Uso prolongado aumenta mortalidade

30. Tratamento alternativo • Marcapasso com estimulação multifocal – ressincronização cardíaca • Tratamento cirúrgico : Cardiomioplastia Ventriculectomia – reconstrução geométrica do VE Correção da insuficiência mitral Transplante cardíaco • Dispositivo de auxílio à circulação – bomba artificial

31. Marcapasso com estimulação multifocal (biventricular)

32. Ventriculectomia

33. Bomba artificial – “biopump”

34. Curva de sobrevida após transplante cardíaco segundo registro da ISHLT (em azul) e da diretriz da SBC (em vermelho)