Seronegatif Spondiloartritler ve Rehabilitasyonu

1. Seronegatif Spondiloartritler ve Rehabilitasyonu Prof.Dr. Hidayet SARI

2. Tanımı • Seronegatif Spondiloartritler (SSPA) özellikle omurgayı tutan ve zamanla onu ankiloza götüren, ortak genetik, klinik ve radyolojik özellikleri olan sistemik kronik romatizmal bir grup hastalıktır

3. Seronegatif Spondiloartritlerin Ortak Özellikleri • RF ve Romatoid nodül (-) • Oligoartiküler ve asimetrik artrit ( özellikle alt ekstremitede) • Entesopati gelişimi • Sakroileit • Barsak-idrar şikayetleri • Akrabalarda SSPA varlığı • Göz-ağız-cilt belirtileri • HLA B27 beraberliği

4. Seronegatif Spondiloartritlerin Ortak Özellikleri • Tüm SSPA’larda HLA B27 sıklığı %50-70 • Kolonoskopi klinik-subklinik barsak inflamasyonu akciğerlerde apikal fibrozis, aortit gibi sistemik bulgular +, Raynaud fenomeni ve keratokonjuktivitis sikka (-)

5. SSPA • Primer(idiopatik) AS • Reaktif artrit, reiter sendromu • Enteropatik artritler • Psoriatik artrit • Juvenil Spondiloartritler • SAPHO Sendromu • Sınıflanamayan SpA

6. Hastalık Tanısı Avrupa SpA çalışma grubu Kriterleri: *Ana bulgu iltihabi karakterli omurga ağrısı veya özellikle alt ekstremitede asimetrik sinovit olması. Ek olarak; • Yer değiştiren kalça ağrısı • Sakroileit • Entesopati • Aile öyküsü • İltihabi barsak hastalığı • Artritin başlamasından 1 ay önce üretrit, servisit veya diyare görülmesi

7. Avrupa SpA çalışma grubu Kriterleri: • Spondiloartropati tanısı Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu Kriterlerine göre hastada hareketle azalan, yatmada veya uzun istirahatle artan iltihabi karakterli bel ağrısı yada asimetrik yerleşimli özellikle alt ekstremitede görülen sinovit ana kriterdir.Bu kriterlere yukarıdaki kriterlerden bir veya birkaçının eşlik etmesiyle konur.

8. Amor SpA Kriterleri 1 Anamnez ve Klinik Şikayet Puan • Bel ve sırtta gece ağrısı veya sabah tutukluğu 1 • Asimetrik oligoartrit saptanması 2 • Kalça ağrısı varlığı 1 • Çift taraflı ve yer değişiren kalça ağrısı 2 • Sosis parmak görülmesi 2 • Entesopatik ağrı varlığı 2 • İritis saptanması 2

9. Amor SpA Kriterleri 2 Anamnez ve Klinik Şikayet Puan 8. Artritin başlamasından 1 ay önceki dönemde üretrit 1 9. Artritin başlamasından 1 ay önceki dönemde akut ishal 1 10. Psoriasis , balanitis veya iltihabi barsak hastalığı varlığı 2 11. Radyolojik olarak çift taraflı 2.derece veya tek taraflı 2 3. derece sakroileit saptanması 12. Hastada HLA-B27 varlığı ve / veya ailede ankilozan spondilit, 2 romatoid artrit, üveit, psoriasis veya iltihabi barsak hastalığı öyküsü 13. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlara 48 saat içinde 2 kesin düzelme cevabı veya bırakınca alevlenme görülmesi

10. Amor SpA Kriterleri *Amor kriterleri klinik , radyolojik ve immunogenetik özelliklere göre sayısal değerler vererek daha erken tanıyı sağlayan ve aksiyel ve periferik eklem tutulumu olmadan teşhise olanaklı kılan kriterlerdir *Amor kriterlerine göre SSPA tanısı için 13 kriterde 6 puan ve üzerinde olmalıdır

11. Ankilozan Spondilit Modifiye New York Kriterleri (1984) • En az 3 ay süreli egzersizle azalan, istirahatle düzelmeyen bel ağrısı olması • Bel hareketlerinin sagital ve frontal planda (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) kısıtlanması • Göğüs genliğinin (ekspansiyonunun) yaş ve cinse göre normal değerlerin altına inmesi • Radyolojik olarak tek taraflı 3 ve 4.derecede sakroileitis veya çift taraflı 2-3. derece sakroileit *AS tanısı için klinik ve radyolojik kriterlerden birinin beraber olması kesin tanı koydurur.

12. Etyopatogenez *SSPA etyopatogenezi tam bilinmiyor. 1. HLA B 27 antijeni HLA class I antijenidir. • Toplumda % 8-14 oranında görülür. • HLA B27 aj (+) beyaz toplumun %1-2 sinde AS gelişimi, ailesinde AS olanların ise 10 kat daha fazla gelişim saptanmış • Genetik yatkınlık HLA B27 varlığı, HLA B27 pozitif olanlarda SSPA görülme sıklığı daha yüksek. *SSPA’ de %50-90 HLA B27 (+).

13. 2.Sistemik ve infeksiyöz faktörlerle ilişkili Reaktif artritlerde enfeksiyonların rolü belirgin Reaktif artrit gelişiminde GIS de salmonella thyphimirum,yersinia enterocolitica, shigella flexineri, campylobacter jejuni, ürogenital sistemde chlamidya trachomatis sorumludur. Gastrointestinal ve ürogenital sistem infeksiyöz ajanların eklemlerde reaktif artrit geliştirdiği kabul görmektedir. AS gelişiminde Klebsiella pneumonia’nın rolü olduğu düşünülmektedir.

14. 3.HLA B27 aj ile yukarıda belirtilen mikroorganizmaların antijenik yapıları benzerlik göstermekte ve oluşan antikorların otoimmünite yoluyla kişinin kendi bağ ve yumuşak dokularına ve sinovyumuna karşı iltihabi reaksiyon başlatabileceği düşünülmektedir.

15. SSPA de %65-70 klinik veya subklinik iltihabi barsak hastalığı saptanmaktadır. • Etken mikroorganizmaların makrofajlar içinde sistemik dolaşıma geçerek ekleme kadar gidebileceği düşünülmektedir.

16. Ankilozan Spondilit • SSPA lerin prototipidir. • Omurgayı tutan ve onu ankiloza götüren kronik iltihabi sistemik bir hastalıktır. • Görülme sıklığı %0.2-1.4

17. Ankilozan Spondilit Modifiye New York Tanı Kriterleri (1984) • Klinik Kriterler 1.En az 3 aydır devam eden, dinlenme ile geçmeyen, egzersizle azalan bel ağrısı 2.Bel hareketlerinin frontal ve sagittal planlarda kısıtlanması 3.Göğüs genliğinin yaş ve cinse göre normal değerlerin altına inmesi

18. Radyolojik Kriterler 1. 2-4.derece çift taraflı sakroileit 2. 3-4.derece tek taraflı sakroileit Tanı :Klinik kriterlerden biriyle radyolojik kriterlerin birinin beraberliğiyle tanı konur

19. Ankilozan Spondilitin Klinik Bulguları • İskelet Sistemi Bulguları • AS kronik ve sinsi başlangıçlıdır:ilk şikayet genelde bel ağrısı ve tutulmadır. • Daha az sıklıkla kalça ,topuk, göğüs, sırt ve boyun ağrısı görülür. • 20-30 yaş genç erişkinlerde yer değiştiren kalça ağrısı, bel, topuk ağrısı, sırt ve göğüs ağrısı şeklinde atipik şikayetlerle başlar. • Başlangıçta aralıklı ve yer değiştiren ağrılar zaman içinde kalça ve belde sürekli hale gelir ve sabahları kalkışta ve uzun istirahatler sonrası belirginleşir. • Hareket ve yürümekle ağrılar azalır ve hareketle açılır.

20. İskelet Sistemi Bulguları • Bazı hastalarda belirgin ağrı olmadan da belde tutukluk ve hareketlerde zorluk görülebilir. • AS’de bel ağrısı 3 aydan uzun (kronik) iltihabi karakterlidir • Mekanik bel ağrılarından farklı karakterdedir • Hastalığın akut döneminde gece artan ve hastayı uyandıran ve hareket ettirmek zorunda bırakan ağrı şikayeti tipiktir • Bazen kostavertebral ve sternal eklemlerin tutulumuna bağlı olarak göğüs ağrısı derin nefes alma ve hapşırma esnasında artar.Göğüs solunumu zorlaşır • Karın solunumu ve futbol topu karın(balote batın), kurbağa karın şekli görülür.

21. Balote Batın

22. AS’li hastaların belli bir kısmında periferik eklem tutulumu görülür • Kalça tutulumu hastanın özürlülük durumunu artırır • Plantar fasiyanın kalkaneusa yapışma yerinde oluşan iltihap (plantar fasiit) topuk ağrısı nedenidir

23. İskelet Dışı Bulguları • Aortit nadirdir. Aort kapak yetersizliği gelişebilir. Aort fibrosisi kalp bloğuna neden olabilir. • Akciğer Apikal Fibrozisi % 1 oranındadır. Tbc ile karışabilir • Kosta-vertebral eklem tutulumu: Solunum fonksiyonları bozulur, vital kapasite azalır.Restriktif tip solunum yetersizliği görülür • Amiloidoz:%1-3 oranında kronik inflamasyona bağlı olarak gelişir.Böbrek fonksiyonlarını bozar, yaşam süresini kısaltır

24. Komplikasyonlar • Omurga Kırıkları: Özellikle boyun omurga kırıkları tetraplejiye,bel omurga kırıkları kauda equinasendromuna neden olabilir. • Kauda equina sendromu: AS’li hastalarda faset eklem ankilozu, flaval ve post. long ligamentin kalsifikasyonu zamanla santral spinal kanalı daraltıp kauda equina sendomuna neden olabilir Bacaklarda uyuşma ve güçsüzlük, idrar ve gaita tutmada zorluk varsa şüphelenilip, dekompresyon için cerrahiye gönderilmelidir

25. Fizik Muayene • İnspeksiyon: • Erken dönemde postürde belirgin bozulma olmamasına karşın ağrıdan dolayı lomber lordozda azalma ve öne eğik duruş saptanabilir • Hastalık ilerledikçe lomber lordoz düzleşir ve dorsal kifoz artar, servikal lordoz azalır, kalça ve dizler fleksiyon haini alır ve maymun yürüyüşü pozisyonu oluşur • Göğüs solunumu azalır veya tamamen durur.Balote karın gözlemlenir • Yürürken öne eğik sopa yutmuş insan görünümünde bel ve boyunu hiç hareket ettirmeden kollarını sallayarak yürürler.Tüm vücudu ile eğilir ve tüm vücudunu kullanarak sağa sola dönebilirler

26. Maymun Yürüyüşü

27. Fizik Muayene 2. Palpasyon: • AS’li hastaların erken döneminde sakroiliak eklemler ve faset eklemler hassas ve paravertebral kaslar spazmlı olarak palpe edilir • İlerleyen dönemlerde paravertebral kaslarda atrofi oluşur, bel ve kalçalardaki hassasiyet kaybolur

28. Fizik Muayene 3.EHA Muayenesi: • Hastalık ilerledikçe bel EHA da kısıtlılık gelişir, tüm yönlerde kısıtlanır, lomber schober 3-4 cm altına iner. • Göğüs genliği 3-4 cm altına iner • Zamanla tüm yönlerde bel-boyun hareketleri belirgin azalır.Hastanın omurgası tek bir kemik gibi hareketsiz halde görülür

29. Fleksiyonda kısıtlılık

30. Lateral fleksiyonda kısıtlılık

31. Fleksiyonda kısıtlılık

32. Ekstansiyonda kısıtlılık

33. Ankilozan Spondilitte Postür

34. Belde Sakroiliak Eklem İzdüşümü

35. Lomber Schober Testi

40. Antefleksiyonda EPZ Mesafesi

41. Artkafa-duvar ve Çene-Sternum Mesafesi

43. Gaenslen testi • Sırt üstü yatarken kalça maksimum fleksiyona getirilir. • Diğer kalça ekstansiyona getirilir. • Her iki sakroiliak eklem gerilir. • Ayrıca kalça eklemi ve ekstansiyon tarafındaki femoral sinirde gerilme meydana gelir.

44. Kompresyon • Hasta sırt üstü yatar. • ASİS’lara posterior ve mediale doğru baskı uygulanır. • Sacroiliac bölgede ağrı olur.

45. Distraksiyon • Hasta sırt üstü yatar. • ASİS’lar posterior ve laterale doğru açılmaya çalışılır. • Sacroiliac eklemde ağrı olur.

46. Laboratuvar Bulguları • AS’nin kesin varlığını gösteren bir laboratuvar bulgusu yoktur • Eritrosit sedimentasyon hızı hafif veya orta derecede(20-40mm/saat) yüksek bulunur • Hastalık aktivitesi ile sedimentasyon hızı yüksekliği arasında korelasyon yoktur • CRP hafif yükselebilir • İmmünglobulinler hafif yükselebilir • ALP biraz yükselebilir • HLA B27 %80-90 (+)

47. Görüntüleme Yöntemleri AS’de hastalık büyük oranda Sakroiliak eklemde iltihapla başlar.Bu eklemin düz grafi,BT,MRG görüntüleme metodları ile iltihabın görülmesi en önemli teşhis yöntemleri olarak kabul edilir

48. Görüntüleme Yöntemleri(Sakroileit Derecelemesi) • Sakroiliak Grafi: Suprapubik grafi en ucuz ve en basit teşhis yöntemidir.Sakroiliak eklem iltihabı bu tetkikle 5 derecede incelenir 0.derece:Normal(eklem aralıkları net ve eklem yüzleri düzgün) (resim) 1.derece: Eklem yüzleri netliğini yitirir. Buzlu cam manzarası saptanır.eklem aralığı geniş görülebilir. 2.derece:Eklem yüzlerinde subkondral skleroz ve bazen eklem mesafesinde genişleme 3.derece:Eklem yüzlerinde skleroz ve eklem mesafesinde daralma,kapanma 4.derece:eklem aralığının tam kapanması, eklem yüzlerinin kaybı-sakroiliak ankiloz *Sakroiliak grafide sakroileitin teşhisi için kemik yapıda %49 ‘dan fazla değişim olması gerekir