« PICARDIE EN FORME » SAMEDI 05 JUIN 2010 Docteur Jean-François BOUTELEUX HOPITAL VILLIERS SAINT-DENIS

1. « PICARDIE EN FORME » SAMEDI 05 JUIN 2010 Docteur Jean-François BOUTELEUX HOPITAL VILLIERS SAINT-DENIS Diplômé de nutrition D.U. « Maladie de l’Obésité » PITIE SALPETRIERE –HOTEL DIEU - Pr BASDEVANT

2. La situation actuelle • La définition • Les moyens de dépistage • La physiologie • Le tissu adipeux, l’adipocyte • L’histoire naturelle de l’obésité • Les déterminants des obésités humaines • Les principales complications des obésités et pathologies associées • L’évaluation clinique • Le bilan initial • Les antécédents familiaux • L’évaluation des dépenses énergétiques • L’évaluation psychologique • Type de demande de perte de poids

3. L’examen Clinique • L’évaluation de la surcharge adipeuse • Le bilan somatique avec recherche des complications • La recherche d’une cause avec le regroupement somatique • Traitements • Activité physique • L’alimentation • La prise en charge psychologique • Les médicaments • Les cures • La chirurgie • Les éléments d’une prévention de l’obésité

4. SITUATION ACTUELLE

5. Enquête épidémiologique OBEPI – ROCHE 1997 2009 • Poids 68,9 kg +- 13,7 kg 72 kg +- 15,3 kg • Obésité massive multipliée par 4 • Tour de taille • On devient obèse plus tôt • la plus importante pour la tranche des 25 – 34 ans (+ 19,5 %) entre 2006 et 2009 • Pas de différence entre agglomération urbaine et rurale • Gradient géographique : • Nord-Pas-de-Calais : 20,5 % d’obèses • Région PACA : 11,5 % d’obèses. • Coût économique : 2 à 5 % des dépenses de santé

6. DEFINITION

7. L’obésité est un excès de masse grasse entrainant des inconvénients pour la santé. L’I.M.C. Indice de Masse Corporelle ou indice de Quételet : poids (kg) / taille2 L’I.M.C. fournit une estimation indirecte de l’adiposité. L’augmentation de la mortalité de la morbidité liée à l’obésité se produit significativement à partir d’un I.M.C. de 30. • Surpoids :25,0 à 29,9 kg/m2 • Obésité modérée type 1 : 30,0 à 34,9 kg/m2 • Obésité sévère type 2: 35,0 à 39,9 kg/m2 • Obésité massive morbide type 3 : > à 40 kg/m2 • Pour l’enfant : si I.M.C. > au 97ème percentile à l’âge de 18 ans

8. LES MOYENS DE DEPISTAGE

9. Calcul de l’I.M.C. • Calcul du tour de taille : • 88 cm chez la femme • 102 cm chez l’homme

10. LE TISSU ADIPEUX, L’ADIPOCYTE 

11. Cellule sécrétrice Pas d’apoptose (mort cellulaire)

12. Rôles dans : • L’hypertension artérielle • La coagulation • L’insulinorésistance • L’angiogénèse • Mécanisme de la prise alimentaire • En raison de la sécrétion de nombreuses substances :L’angiotensinogène • La leptine, Le TNFα, L’angiotensine II, La prostacycline, Les cytokines, La production de PAI I, etc …

13. Laleptinefreine la prise alimentaire. La leptine informe des réserves adipeuses. Elle est hypophagiante et amaigrissante. Au cours de la phase de prise de poids, les apports dépassent les dépenses. L’excès d’énergie est stocké sous forme de masse grasse et de masse maigre ce qui entraine une augmentation de la dépense énergétique de repos. Un individu qui gagne du poids augmente sa dépense énergétique. Un obèse dépense plus d’énergie qu’un non obèse. S’il veut conserver ce nouvel état de composition corporel, il devra consommer plus de calories. La perte de poids entraine une diminution de la masse grasse mais aussi de la masse maigre, donc une diminution de la dépense énergétique. Si on arrête la restriction alimentaire, lors de la reprise de poids, le gain de masse grasse est plus important et plus rapide que celui de masse maigre. L’hyperplasie durera tant que la masse maigre n’aura pas retrouvé son niveau initial alors même qu’un excès de masse grasse a pu s’accumuler.

14. HISTOIRE NATURELLE DE L’OBESITE

15. L’obésité est un processus évolutif dont l’histoire naturelle passe par : • Une phase de constitution dite phase dynamique de prise de poids résultant d’un bilan d’énergie positif, • Une phase dite statique pendant laquelle le pois se stabilise. Un nouvel équilibre énergétique est atteint. L’état d’obésité constitué à généralement tendance à se maintenir voire à s’aggraver … • Une phase de fluctuation pondérale à l’occasion d’interventions diététiques ou autres …

16. Relâchement ou échappement Contraintes Rebond Rechute Poids spontané Nouveau poids Maintien Résistances métaboliques - psychologiques

17. DETERMINANTS DES OBESITES HUMAINES

18. Facteurs biologiques pour une part génétiques qui jouent un rôle permissif • Facteurs environnementaux: sédentarité, abondance alimentaire • Facteurs psychologiques, psychosociaux et culturels • Ce qui est transmis est une plus ou moins grande capacité d’adaptation du métabolisme énergétique de l’individu à un environnement donné et à ses variations.

19. PRINCIPALES COMPLICATIONS DES OBESITES ET PATHOLOGIES ASSOCIEES

20. Psychosociale : • Altération de la qualité de vie • Discrimination, préjudice • Altération de l’image et de l’estime de soi • Cardio-vasculaire : • Insuffisance coronarienne * • H.T.A. * • A.V.C. * • Thrombose veineuse profonde • embolie pulmonaire • insuffisance cardiaque

21. Complications respiratoires : • Insuffisance respiratoire * • Syndrome d’apnée du sommeil * • Hypoventilation alvéolaire * • H.T.A.P. • Autres complications ostéo-articulaires : • Gonarthrose • Lombalgies • Troubles de la statique • Autres complications digestives : • Lithiase biliaire • Stéatose hépatique • Reflux oesogastrique • L’adiposité abdominale est en cause dans les complications marquées d’une *

22. RISQUES RELATIFS DES DIFFERENTES PATHOLOGIES EN CAS D’OBESITE ET POURCENTAGE DES CAS ATTRIBUABLES A L’OBESITE.

23. Pathologies Risques relatifs % attribuable pour chaque pathologie Hypertension artérielle 2,9 24 Infarctus du myocarde 1,9 14 Angor 2,5 20 A.V.C. 3,1 25 Thrombose veineuse profonde 1,5 7,7 Diabète non insulino-dépendant 2,9 24 Dyslipidémie 1,5 7,7 Goute 2,5 20 Atteinte articulaire 1,8 11 Lithiase vésiculaire 2 14 Cancer colorectal 1,3 4,7 Cancer du sein 1,2 3 Cancer urinaire 1,6 9

24. EVALUATION CLINIQUE

25. L’examen clinique vise à préciser : • La demande, les motivations et les objectifs du patient • Les déterminants de l’obésité • Le retentissement somatique et affectif du patient • Le contexte psychologique est affectif du patient, les objectifs, les moyens thérapeutiques

26. BILAN INITIAL

27. L’anamnèse pondérale « l’histoire du poids »  • Les circonstances déclenchantes : • Arrêt d’une activité physique • Evénements hormonaux (puberté, grossesse, ménopause) • Emotionnelles, affectives (dépression, deuil) • Les changements d’environnements relationnels (mariage, divorce, déménagement) • Les changements professionnels (perte d’emploi, promotion) • Les interventions chirurgicales • Le sevrage tabagique • Certains traitements (stéroïdiens, neuroleptiques, antidépresseurs)

28. Les antécédents familiaux : • Recherche de facteurs génétiques (Y a-t-il des obèses dans la famille ?) • L’environnement familial (mimétisme, valeurs symboliques attachées à la nourriture et • au corps) • Antécédent de maladie métabolique, d’infections cardio-vasculaires et articulaires • Le comportement alimentaire : • Recherche de prise alimentaire en dehors des repas • La méconnaissance des ingérés caloriques : importante surconsommation glucidique, • lipidique, alcoolique • Les troubles du comportement alimentaire : boulimie, night eating syndrom, • compulsions, grignotages • La restriction calorique (régimes) peut entrainer des prises alimentaires contre- • régulatrices.

29. L’évaluation des dépenses énergétiques : • Evaluation de l’activité physique  • Les besoins énergétiques minimaux ne doivent jamais être inférieurs à 1200 • kgcalories/24 heures • L’évaluation psychologique • Type de demande de perte de poids : • Somatique : maigrir pour sa santé • Stéréotypée : maigrir pour être comme les autres, se conformer à la norme socio- • culturelle • Ambiguë ou déplacée : maigrir pour une autre chose que le poids : névrose … • Vraie : maigrir pour maigrir, il faut se débarrasser d’un surpoids qui n’est plus • nécessaire à l’équilibre psychologique. Cette dernière demande à le meilleur • pronostic.

30. L’EXAMEN CLINIQUE

31. L’évaluation de la surcharge adipeuse : • Calcul de l’I.M.C. • Mesure du tour de taille • Obésité androïde : rapport de la taille sur la hanche > à 1 • Obésité gynoïde : rapport de la taille sur la hanche < à 0,90 • Obésité mixte. • Bilan somatique avec recherche de complications • Recherche d’une cause

32. Examens complémentaires : • Systématique : glycémie, cholestérolémie, hyperuricémie, ECG • Fonctions du contexte : EFR, GDS, polysomnographie, bilans hormonaux en • particulier thyroïdiens

33. TRAITEMENTS

34. L’objectif thérapeutique est de permettre au sujet de perdre du poids avec selon les cas : • Maintenir un poids stable, atténuer le risque de complications ou les traiter • Restaurer un équilibre somatique compromis • Aider le patient à clarifier une demande qui va au-delà de la simple réduction pondérale • Corriger des erreurs thérapeutiques antérieures, par exemple les conséquences psychologiques ou somatiques de régimes trop restrictifs • Permettre que se déréalisent des ajustements psychologiques et sociaux chez un patient qui ne peut maigrir suffisamment • Traiter un trouble du comportement alimentaire plutôt que le surpoids • Une perte de 10 % du poids par an est conseillée. Elle tient compte des limites biologiques et psychologiques à la perte de poids. • L’objectif pondéral est adapté à chaque cas. L’objectif thérapeutique doit toujours inclure le traitement et la prévention des complications.

35. ACTIVITE PHYSIQUE Mise en place d’un programme structuré d’augmentation de l’activité physique régulier et permanent. Ça favorise la perte de poids en préservant la masse maigre et améliore les facteurs de risques vasculaires. • La vraie question n’est pas celle de l’opportunité mais celle des modalités de cette activité … • L’objectif prioritaire est de lutter contre la sédentarité : 30 à 45 mn par jour de marche. • Transformer les inactifs en actifs en tenant compte des complications de l’obésité.

36. Conseils pour lutter contre la sédentarité : • Favoriser les déplacements à pieds et les transports publics en milieu urbain • Recommander la marche à pas réguliers et soutenue 30 minutes par jour • Encourager la marche dans les déplacements professionnels et de plaisir • Rappeler de façon ludique, la présence d’escaliers sur les marches, sur les portes d’ascenseurs • Promouvoir l’activité physique à l’école, au travail et au cours des loisirs, • Créer des centres d’activité physique économiquement accessibles • Promouvoir les droits du piéton et du cycliste.

37. L’ALIMENTATION • Le conseil nutritionnel doit viser la durée et donc être supportable : • Coaching • Ecarts alimentaires • Tenue d’un carnet alimentaire • Analyse des rythmes alimentaires et donner une architecture nutritionnelle pendant la journée • Il n’existe pas de prescription diététique standard, pas de régime miracle • Lutter contre la somme de publications charlatanesques. • Une action d’information, d’éducation, de démystification, de responsabilisation est nécessaire. • S’aider des programmes du P.N.N.S.

38. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE • Elle s’inscrit dans une relation médecin – malade positive, stable et non coercitive.

39. LES MEDICAMENTS • Ils sont utilisés en cas d’échec des thérapeutiques habituelles chez les patients avec un I.M.C. > à 30 et/ou = à 28 s’il existe des complications. • Les axes de recherche : • Le tube digestif • Le tissu adipeux • Le cerveau Quelques exemples : • Les inhibiteurs de lipases digestives (XENICAL) • Les molécules qui augmentent la dépense énergétique (molécule adrénergique thermogénique) avec des risques d’effets secondaires cardio-vasculaires • Celles qui limitent l’insulinorésistance • Celles qui limitent les apports alimentaires (agonistes ou antagonistes des neurotransmetteurs monoaminergiques (noradrénaline, sérotonine, dopamine) ou des neuromodulateurs peptidiques ou de leurs récepteurs

40. LES SERVICES SPECIALISES

41. LA CHIRURGIE Les critères d’éligibilité pour la chirurgie sont une obésité morbide résistant au traitement conventionnel avec des I.M.C. > ou = à 40 et/ou s’il existe des complications, des I.M.C. chiffrées à 35. • Plastique • Bariatrique (gastroplastie, court circuit gastrique (By-Pass) qui limite la prise alimentaire.

42. STRATEGIE • La diversité des situations cliniques et leur évolutivité interdisent toute standardisation d’un arbre décisionnel : la stratégie thérapeutique se construit au cas par cas. • La première rencontre avec le médecin s’établie dans des conditions dans des circonstances variables : • Au stade de la phase initiale, d’une dynamique de prise de poids • A un stade plus tardif • Lors d’une complication • Sur les conseils de leur famille • Sur les conseils de la médecine du travail Le patient attend du médecin un amaigrissement rapide, des solutions miracles allant jusqu’à réclamer des mesures diététiques sévères dont il a échéanté l’inefficacité. Pour le médecin « faire maigrir » ne peut résumer l’action thérapeutique.

43. L’enjeu est de : • Reconnaitre les complications dominantes pour soulager le patient (SAS, douleurs articulaires, complications cutanées) • Tenir compte des déterminants du problème pondéral pour fixer les objectifs réalistes et adapter la réponse thérapeutique, • Prendre en compte les expériences thérapeutiques antérieures pour éviter la répétition des échecs. • Tenir compte des perturbations de l’image du corps, • Traiter une anxiété, une dépression • Ne pas méconnaitre la frustration que représentent les régimes restrictifs, • Améliorer la gestion des conflits, source de désordre du comportement alimentaire, • Ne pas entreprendre « faire maigrir » mais « aider le patient à trouver les moyens de perdre du poids tout en le soulageant au mieux de ses souffrances ».

44. Voici les termes du contrat qui implique une prise en charge qui doit s’inscrire dans la durée, rester réaliste et raisonnable en terme d’objectif pondéral et être global. • La stratégie thérapeutique repose sur une analyse de ce qui est pour chaque patient souhaitable, possible, utile ou dangereux. • Il faut se situer comme thérapeute de l’individu et non du poids. • Le choix de la méthode doit être adapté à chaque situation : • Conseils sur l’activité physique et l’alimentation • Aide psychologique en fonction des situations • Indication à une hospitalisation si la situation clinique justifie un amaigrissement rapide et massif ou lorsqu’une prise en charge temporaire apparait nécessaire pour passer un cap difficile

45. La perte de poids n’est pas médicalement justifiée ou peut être dangereuse chez les patients dans certaines situations. Il faut assurer un suivi et prises en charge actuellement sont des prises en charge de coaching. Agir au moment du relâchement ou de l’échappement des contraintes car il existe des risques de rechutes et de rebond. Dépister toutes les situations de carences.

46. ELEMENTS D’UNE PREVENTION DE L’OBESITE

47. Promouvoir l’activité physique • Développer des politiques urbaines favorisant l’activité physique • Préserver les rythmes alimentaires • Améliorer l’étiquetage et l’information nutritionnelle • Promouvoir des messages nutritionnels positifs sur l’alimentation diversifiée • Définir des références nutritionnelles pour l’alimentation collective (cantines scolaires, restaurants d’entreprises) • Lutter contre la publicité trompeuse et mensongère sur la diététique de l’obésité

48. BON APPETIT !

49. LE PNNS 5 fruits et légumes + ½ heure de marche par jour

50. CHÂTEAU-THIERRY VILLE PNNS • Le programme de la restauration scolaire • Les expériences du lycée Jean de la Fontaine • Les parcours de marches