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Risques infectieux liés à l ’eau

Risques infectieux liés à l ’eau. Saint denis 2007 Dr O. BELLON. Présentation du guide « Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé » Air, eaux et surfaces. Dr O.Bellon C.H.P.A Aix en Provence. limites. Le niveau cible

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Risques infectieux liés à l ’eau

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Presentation Transcript

  1. Risques infectieux liés à l ’eau Saint denis 2007 Dr O. BELLON

  2. Présentation du guide « Surveillance microbiologique de l’environnementdans les établissements de santé »Air, eaux et surfaces Dr O.Bellon C.H.P.A Aix en Provence

  3. limites • Le niveau cible • niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d’un environnement maîtrisé. • Le niveau d’alerte • niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales . • Dépassement : vérifier les résultats observés et de s’assurer que le processus et/ou l’environnement sont toujours maîtrisés. Délais d’analyse : les premières mesures correctives peuvent être prises. • Le niveau d’action • est le niveau devant impérativement déclencher, lorsqu’il est dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives. O.B Menuires 03/2003

  4. Eaux : généralités • A chaque type d’eau correspond une indication d’usage bien définie. • établir un plan du réseau de distribution • mise en place d’un plan de surveillance et d’entretien, • plan d’échantillonnage • prévoir la mise en œuvre de mesures préventives ou curatives adéquates. • carnet sanitaire O.B. Menuires 03/2003

  5. Eaux froides sans traitement (alimentaire) • Indications : • le réseau public ou sortie d’un forage dans l’établissement. • au minimum prescriptions de la directive européenne 98/83/CE (qualité des eaux destinées à la consommation humaine) et son décret d’application français : n°2001-1220 (potabilité) • le directeur est tenu de s’assurer que l’eau fournie au public dans l’établissement est propre à la consommation, article L 1321-1 du code de la santé publique (entrée et usage). • Les analyses d’eau du contrôle sanitaire sont réalisées dans des laboratoires agréés par le ministère chargé de la santé . • Conseil : que le point d’alimentation de l’établissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune. Ceci permet de minimiser les frais O.B. Menuires 03/2003

  6. Eaux froides sans traitement (alimentaire) • Lieux • plusieurs points de distributiond’eau de boisson • plan d’échantillonnage • taille de l’établissement, • du nombre de bâtiments, • de la structure du réseau, • de son niveau d’utilisation • présence de zones critiques. • choix des points après identification des points représentatifs et critiques du réseau d’eau froide O.B. Menuires 03/2003

  7. Eaux froides sans traitement (alimentaire) • Modalités et fréquence de prélèvement • prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé (qualité de l’eau circulante ) • ajout pour vérifier les conditions réelles d’utilisation d ’un prélèvement sur le 1er jet possible. • Aucune fréquence fixée par la réglementation, • minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an • avec un minimum de 4 contrôles par an pour les établissements de moins de 400 lits. • 1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine. • 1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de production de glace alimentaire (eau d’alimentation et glaçons). O.B. Menuires 03/2003

  8. Eaux pour soins standards • Indications, • soins des patients sans risque particulier • ou nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux • recherche de Pseudomonas aeruginosa : indicateur d’une contamination par des bactéries hydriques • Fréquence des prélèvements • aucune fréquence n’est actuellement fixée par la réglementation. • un contrôle trimestriel sur des points considérés comme critiques est recommandé. O.B. Menuires 03/2003

  9. Eaux bact. maîtrisées • Indications • qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, • traitement chimique (chloration) • ou physique (microfiltration amont ou point d’usage, UV…. • Fréquence, lieux et modalités de prélèvement • fréquence minimale trimestrielle • sauf microfiltration à usage unique : pas de contrôles • système de maîtrise loin du point d’usage : 2ème jet. • traitement au point d’usage : le premier jet. • récipient stérile , thiosulfate , si l’eau est chlorée. • maîtrise chimique : points d’usage les plus distants. • dosage du chlore libre résiduel systématiquement associé si sur-chloration. • maîtrise physique, le prélèvement sur chaque poste . O.B. Menuires 03/2003

  10. Eau chaude • Indications • prioritaire : legionelles • entretien régulier du réseau et des équipements • surveillance régulière des paramètres physiques et microbiologiques • si l ’eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella • relevé régulier de la température • les réseaux d’eau mitigée présentent un danger de contamination. • circulaire DGS n°97/311 , DGS n°98/771, DGS n°2002/243 • Fréquence, lieux et modalités de prélèvements • circulaires. • Analyse • norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731. O.B. Menuires 03/2003

  11. Eau chaude • Niveau cible : <103UFC Legionella pneumophila / L • Niveau à maintenir dans des conditions normales de fonctionnement. • Risque faible d’acquisition d’une légionellose • taux <103 il n’est pas indispensable d’identifier l’espèce. • Niveau d’alerte et d’action : >103 UFC Legionella pneumophila / L • Information immédiate des personnes en charge de la gestion de l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des services concernés. • Etude de l’origine des écarts et Vérification du réseau • Mise en œuvre de mesures correctrices • Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de l’étendue de la contamination du réseau. O.B. Menuires 03/2003

  12. Eau chaude • Niveau d’action renforcée >104 UFC Legionella pneumophila / L =Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant • Une information adaptée des patients • Une mise en œuvre rapide des actions curatives nécessaires (température, purge, nettoyage et désinfection, filtration ….). • analyse bénéfice/risque pour les patients, supprimer les usages à risque • Un suivi de l’efficacité des actions mises en œuvre • Les consignes d’intervention indiquées enclenchées sur les secteurs contaminés et ceux susceptibles de l’être, • les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention de résultats d’analyses conformes au niveau cible. O.B. Menuires 03/2003

  13. LEGIONELLE ET LEGIONELLOSE(S) Dr Odile BELLON Centre Hospitalier du Pays d ’Aix Aix en Provence

  14. La légionellose • Maladie considérée comme prioritaire dans la lutte contre les fléaux infectieux mondiaux

  15. La légionellose • La surveillance de la légionellose en France concerne tous les secteurs recevant du public • en 2007 • Moins de 50% d ’origines connues • 7 % hôpitaux • 5 % Maisons de retraite • <1% établissements thermaux

  16. La légionellose • Au niveau européen existe l ’EWGLI • europeen Working group for Legionella infections • 31 pays • signale au pays les cas acquis au cours d ’un voyage et diagnostiqués dans un autre pays membre

  17. La Légionellose (2) • actuellement à la mode • problème d’eau, mais pas seulement hospitalier • sous déclarée et sous diagnostiquée • perte de diagnostic si prélèvements sérologiques tardifs (1mois et deux mois) non faits • contamination aérienne

  18. Une meilleure déclaration DO Décret 11/12/87 Surveillance et prévention Circ 24/04/97 Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en France InVS 04/2002

  19. Nombre de cas en FRANCE

  20. INVS

  21. DéclarationslégionellosesFrance InVS 03/2002

  22. LA BACTERIE

  23. La bactérie (1) • Bactérie de l’eau et de la terre • découverte en 1977 • préférant l’eau chaude (pneumophila) • 25 à 42°C • température optimum : 37° • existe aussi dans l’eau froide…….

  24. La bactérie (2) • famille des Legionellaceae • genre Legionella • Peu ou pas visible sur les examens directs à la coloration de Gram • cultivant sur des milieux spécifiques • exigence • en fer (pyrophosphate) • en L-cysteine • pH acide (5,5 à 6,9) • présence de charbon • CYE, BCYE, GVPC…….

  25. La bactérie (4) • nombreuses espèces (42 et 67 SG) • 3 sous-espèces pour L.pneumophila • 15 sérogroupes pour L.pneumophila • peu virulente

  26. LA MALADIE

  27. Equilibre agression-défense Inoculum Voies aériennes stériles Défense Voies aériennes Colonisées : pas de colonisation avec les légionelles Inoculum Défense Défense Pneumonie Inoculum

  28. La maladie (1) • formes inapparentes • les plus fréquentes probablement • formes bénignes (fébriles pures, Pontiac) • taux d’attaque de 95% • syndrome pseudogrippal • guéri en 2 à 5 jours • premiers cas décrits en 1968 • non quantifiées

  29. La maladie (2) • formes plus graves (pneumonies, abcès) • maladie des légionnaires • congrès à Philadelphie en 1976 • 221 malades • 34 décès • autopsies • premier cas en 1947 • première épidémie (3 cas) en 1957

  30. La maladie (2) • formes plus graves (pneumonies, abcès) • Taux d’attaque de 1 à 2% • 10 à 30% de décès • Syndrome pseudogrippal • Insuffisance respiratoire • dyspnée, toux, pneumopathie franche lobaire aigüe, poumon blanc • Troubles digestifs • Insuffisance rénale • Atteintes neurologiques (confusion, délires)

  31. La maladie (3) • La durée de l’incubation en jours • fièvre de Pontiac : 36 heures • maladie du légionnaire : 2 à 10 jours

  32. La maladie (4) • Incidence sous estimée • 1% des pneumopathies non hospitalisées • 2 à 15% des pneumopathies hospitalisées • 1 à 40% des pneumonies nosocomiales • 2000 à 3000 cas estimés en France / an

  33. La transmission des légionelles se fait • par inhalation d’eau contaminée • par inhalation d’air contaminé • contamination inter-humaine non documentée • patients fragilisés ou inoculum élevé • donc nécessité d ’amplification ++++

  34. La transmission des légionelles se fait • par inhalation de particules de taille faible • 10µ : gorge et nez • 5 à 10µ : haut appareil respiratoire • 2 à 5µ dans bas appareil • <2µ dans la zone d ’échange gazeux

  35. La transmission des légionelles se fait • avec un taux élevé • risque très faible pour un sujet normal à 1000/L pour l ’OMS • mais possibilité d ’atteinte pour les sujets à haut risque pour des taux inférieurs au seuil de détection « ancien » (50/L)

  36. La transmission des légionelles se fait • facteurs favorisants en France • cancers : 9% (diminution) • ID et corticoïdes : 8 % (diminution) • diabète : 14% (augmentation) • tabagisme : 40% • divers : 22% • au moins 1 facteur chez 70% des malades

  37. LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE

  38. Pour le diagnostic • recherche de l ’antigène • IFD • Culture • Ag solubles • PCR • recherche des anticorps • sérologie • environnement

  39. La culture • Milieux spécifiques • Demande spécifique • 2 à 10 jours • permet la comparaison des souches grâce à la biologie moléculaire • mais sensibilité de 40 à 60% • expecto, LBA, L. pleural, sang, biopsies

  40. La recherche d’antigènes solubles urinaires (1) • débute en 1 à 3 jours • termine en 7 à 15 jours • ELISA, RIA, Latex • sensibilité 56 à 80 % • spécificité 99 %

  41. La recherche d’antigènes solubles urinaires (2) • Legionella pneumophila • sérogroupe 1 • le plus fréquent…….car le seul recherché souvent • à la nomenclature des actes de biologie depuis janvier 2000

  42. PCR • PCR du gène mip (macrophage infectivity potentiator) • PCR du gène 5S…….etc • Actuellement en cours de normalisation pour l’eau…. • Diagnostic possible mais……

  43. Pour le diagnostic sérologique l’intervalle optimal 6 semaines • sensibilité 10% en précose avec VPP : 15% • séroconversion : sensibilité 75% et spécificité 95% • apparition des anticorps lente • disparition des anticorps lente (3 à 18 mois) • IgM G et A non utilisables

  44. diagnostic

  45. Culture dans l ’environnement • Permet de comparer • les espèces • les sérotypes ou sérogroupes • les biotypes • typages de biologie moléculaire ++++ • RAPD • ARN 16S • autres

  46. TRAITEMENT • macrolides • quinolonnes • pas d ’antibioprophylaxie sauf • exposition à un taux élevé • ET • sujet à risque • avis du 16 Avril 1999

  47. SURVEILLANCE

  48. Déclaration • Maladie à déclaration obligatoire de puis 1987 en France • local : DDASS • enquêtes • mesures • national • CNR • ministères et DGS

  49. Signalement • Toute maladie à DO suspecte de nosocomialité doit être signalée • toute infection suspecte d ’être acquise à partir de l ’environnement doit être signalée lorsqu ’elle peut être nosocomiale ou lorsque d ’autres personnes peuvent être atteintes • fiche 8

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