EXEMPLOS DE SURTOS O QUE É MAIS IMPORTANTE BUSCAR NEONATOLOGIA

1. EXEMPLOS DE SURTOS O QUE É MAIS IMPORTANTE BUSCARNEONATOLOGIA

2. Investigação de surto em UTI Neonatal Investigação de surto • Atividade prevista na Constituição do Sistema Único de Saúde • Lei Orgânica da Saúde – 8080, de 19.09.90 • Competências definidas

3. Investigação de surto em UTI Neonatal • Atividade em que há exposição do trabalho de vigilância • Divulgação pelos meios de comunicação • Situação de comoção social: morte de RN • Cobrança de resultados • Contato estreito com profissionais diretamente envolvidos com a assistência

4. Surto em UTI Neonatal • Necessidade de integração entre a esfera estadual e municipal de saúde • Evidência da postura dos profissionais envolvidos: ética ou não ética • Respeito ou não respeito pela pessoa que sofreu o dano • Decisão rápida e acertada: unidades de referência

5. Pressupostos na investigação de surto em UTI Neonatal Organização: constituição da equipe de investigação • Contemplar a organização do SUS • Atribuições claramente definidas para cada participante da investigação • Designação do coordenador da investigação à distância e “in locu” • Designação de um profissional para falar com a imprensa

6. Equipe de investigação de surto em UTI Neonatal Gestor Estadual do SUS - SES/SP CCD – CVE + CVS + IAL DIR - equipes regionais de VE, VS e IAL Gestor Municipal do SUS Secretaria Municipal de Saúde Hospital ou Instituição onde ocorreu o evento Direção Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Laboratório de Microbiologia Equipe de Assistência

7. Características do RN Mecanismos de defesa não completamente desenvolvidos • Estrutura da pele • Ig A em mucosas de trato respiratório e gastrintestinal • Deficiência imunológica humoral e celular (produção de imunoglobulinas, falta de anticorpos de opsonização, menor capacidade de fagocitose dos neutrófilos)

8. Características do RN • RN Termo normal: colonizado pela microbiota materna (predominância de Gram positivos) • RN UTI Neonatal: colonizado pela microbiota predominante na UTI • RN PT: maior susceptibilidade a infecções

9. Classificação das infecções do RN • Quanto ao modo de contaminação: • Transmissão vertical • Nosocomial • Comunitária • Quanto ao tempo de aparecimento: • Precoce – 48 horas (vertical) • Tardia - > 48 horas ( nosocomial) Importância: intervenções diferentes para a prevenção

10. Sepsis de início precoce -Fatores de risco e Etiologia • Microrganismos do canal genital materno contaminam o feto por via ascendente ou por contato direto com as secreções • Etiologia: Streptococcus grupo B, Ecoli, Listeria monocytogenes, Hinfluenzae, Enterococcus, Streptococcus faecalis, Chlamidia, Mycoplasma • Fatores de risco: Trabalho de parto prolongado, rotura prematura de membranas, corioamnionite, BPN, febre materna, ITU materna

11. Sepsis de início tardio - Fatores de risco e Etiologia • Etiologia: germes predominantes nos serviços. S aureus, SCN, Enterococcus, Bactérias Gram negativas incluindo multirresistentes • Fatores de risco: BPN, procedimentos invasivos, dispositivos invasivos e outros

12. Sepsis de início tardio-Fatores de risco • Pressão seletiva de antimicrobianos sobre os microrganismos • Relação inadequada profissional / RN • Lavagem das mãos inadequadas • Processamento inadequado de artigos

13. Sepsis de início tardio-Fatores de risco • Intubação intratraqueal, aspiração intratraqueal e utilização de VM • Utilização de SOG e sondas nasojejunais • Fórmulas nutricionais inadequadamente preparadas • Punções arteriais e venosas, principalmente CVC para administrar NPP • Substituição da microbiota intestinal normal por pressão seletiva de antimicrobianos

14. Sepsis Neonatal – Fatores de risco Principal fator de risco isolado: BPN Maior frequencia em RN com PN < 1500g • Ficam em UTI NN • Necessidade de métodos diagnósticos e de tratamento mais invasivos • Defesas locais em mucosas e pele – diminuídas • Defesas imunológicas diminuídas • Maior tempo de permanência na UTI

15. Sepsis Neonatal - Diagnóstico • Quadro clínico • Hemograma alterado • PCR superior a 10 mg/l • Hemocultura

16. Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Quadro clínico • Desconforto respiratório, taquipnéia, bradipnéia, apnéia • Hipoatividade e ou letargia • Instabilidade térmica (hipo ou hipertermia) • Manifestações gastrintestinais: vômito, diarréia, distensão abdominal, íleo, recusa alimentar • Hipotensão, choque • Convulsões • Petéquias ou púrpuras • Icterícia • Acidose metabólica, hiperglicemia

17. Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Hemograma • Leucopenia • Leucocitose • Relação neutrófilos imaturos sobre neutrófilos totais > 0,2 • Plaquetopenia

18. Sepsis Neonatal – Diagnóstico • Difícil • Critérios diagnósticos de infecção hospitalar do NNIS

19. Passos na investigação de surto em UTI Neonatal • Rever as informações existentes • Determinar a natureza, localização e gravidade do problema • Verificar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso • Encontrar e confirmar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as cepas • Traçar uma curva epidêmica • Resumir todos os dados • Provar que o surto existe • Rever a literatura • Instituir medidas temporárias de controle • Comunicar as autoridades competentes e a Instituição

20. Primeiras informações a serem solicitadas (telefone) • O que aconteceu (sepsis, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico, etc) • Quem foi acometido (prematuros, termos, baixo peso, não baixo peso) • Em que unidade (Cuidados Intermediários, UTI NN, Alojamento) • Foi isolado o agente (qual – gênero e espécie)

21. Primeiras informações a serem solicitadas (telefone) • Em que espécime o agente foi isolado (sangue, líquor, urina, fezes, ponta de cateter, swabs) • O perfil de resistência e sensibilidade a antimicrobianos é conhecido • Em que laboratório foi feito o exame • Estão aparecendo novos casos • Houve óbitos

22. Primeiras informações a serem solicitadas (telefone) • Quais as medidas de controle instituídas • As medidas foram eficazes • Se necessário, complementar as orientações para medidas de controle • PEDIR PARA GUARDAR AS CEPAS EM CONDIÇÕES DE VIABILIDADE E SEM CONTAMINAÇÃO

23. Pesquisa na literatura sobre o agente • Síndromes clínicas habituais • Constituinte ou não da microbiota humana • Possibilidade de colonização de humanos (pele, trato gastro-intestinal, trato respiratório) • Capacidade de sobrevivência em superfícies ambientais (equipamentos, dispositivos) • Possibilidade de contaminação de medicamentos, soluções parenterais, fórmulas lácteas, antissépticos, sabões

24. Pesquisa na literatura sobre o agente • Reservatórios, fontes e modos de transmissão • Associação a surtos, morbidade e mortalidade • Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos

25. Pesquisa na literatura de surtos associados ao agente • Como ocorreu o surto • Medidas de prevenção e controle implementadas • Medidas foram satisfatórias

26. Pesquisa na literatura sobre o agente Conhecimento do microrganismo causador do surto e de suas características: ajuda a direcionar a investigação

27. Agente – modo de transmissão - reservatório Staphylococcus - pes. a pes. (mãos) - colonizados ou infectados Pseudomonas – água e soluções, fômites – reservatórios água Acinetobacter – pes a pes (mãos), água e soluções, fômites – colonizados, infectados, água, soluções, líquido de diálise peritonial, equipamentos, instrumental cirúrgico Klebsiella – pes a pes , alimentos, fômites – trato GI e respiratório de homens e animais Enterobacter – pes a pes, soluções, fômites – trato GI

28. Agente – modo de transmissão - reservatório Salmonella – mãos, fômites – aves e produtos derivados, portadores Enterobacter sakazakii – contaminante de leite em pó Klebsiella oxytoca – contaminante de dietas enterais, equipamentos e utensílios de SND

29. Não esquecer • RN com grande tempo de permanência na UTINN, procedimentos invasivos, dispositivos, antibioticoterapia agressiva • pode estar colonizado por um patógeno multirresistente e ser a FONTE • em condições de não observância de precauções - SURTO

30. Investigação de surto em UTI Neonatal - Considerações • Investigação iniciada, em andamento ou concluída pela CCIH • Surto não reconhecido pela instituição • Limitações: cura da infecção, óbito do RN, cepa não viável • Limitações institucionais: recursos e custo benefício • Com que fontes de dados trabalhar: revisão de prontuários, dados de laboratório de microbiologia, dados de exames de imagem, entevistas com profissionais

31. Dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar • Estudo epidemiológico descritivo da ocorrência • Relatórios anteriores da VE das Infecções Hospitalares • Diagrama de controle das Infecções hospitalares • Agente é endêmico ou aparece pela primeiravez

32. Dados do Laboratório de Microbiologia • Agentes prevalentes em culturas nobres (sangue, líquor, outros estéreis) • Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos • Outras culturas

33. Dados da equipe de assistência UTI NN • Padronização de antibioticoterapia empírica • Conhecimento de microrganismos prevalentes e padrões de sensibilidade e resistência a antimicrobianos • Conhecimento da taxa de utilização de dispositivos

34. Surto controlado • Estudo epidemiológico descritivo dos casos • Diagrama de controle • Adoção de medidas de prevenção e controle • Ausência de casos novos • Relatório para as Autoridades de Saúde e para a Instituição

35. Limitações do estudo epidemiológico descritivo • Não fornece informações sobre fatores de risco (não permite comparação entre grupos) • Geralmente não tem definição de caso clara, reprodutível. • Informação deduzida pode superestimar o dado • Para estudar fatores de risco: estudo caso-controle ou estudo de coorte

36. Questão frequentemente presente em investigação de surto Colher ou não culturas de: • Pessoal • Equipamentos • Dispositivos • Superfícies ambientais • Produtos derivados do sangue • Soluções parenterais, enterais • Dietas lácteas SOMENTE SE HOUVER EVIDÊNCIA DE QUE POSSAM SER RESERVATÓRIO OU FONTE EPIDEMIOLOGICAMENTE LIGADOS AO SURTO

37. Durante um surto em UTI Neonatal é importante - Lactário • Recursos humanos • Estrutura física • Limpeza e processamentos de artigos superfícies • Fórmulas infantis – manual de boas práticas – manipulação, preparo, identificação, transporte, distribuição. Resfriamento, refrigeração, reaquecimento

38. Durante um surto em UTI Neonatal é importante • Limpeza, processamento de artigos e superfícies • Isolete: limpeza, desinfecção e troca de filtro • Padronização do uso de antissépticos • Lavagem das mãos • Cuidados ao RN: banho, coto umbilical

39. Importante no surto Além das padronizações escritas, verificar discretamente, a forma como são feitos os procedimentos.

40. Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens • HU da Criança – Suíça, mai 98 a abr 99 • Quadro clínico: sepsis com abcesso cerebral, otite externa, infecção de sítio cirúrgico pos herniorrafia, enterocolite, encefalite • Colonização ambiental: pias (inclusive as do lactário), frascos de teofilina • Veículos: leite, teofilina • Colonização humana: cultura retal RN • Controle: frasco de uso único, intervenção no lactário • Estudo prospectivo • Referência; CID – 2002, 34:767-73

41. Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens • Escola Medica de Viena, out 2000 a mai 2001 • Sepsis com abcesso cerebral, colonizados assintomáticos • Colonização retal RN • Controle do surto: revisão do antimicrobiano dado às mães • Estudo caso-controle • Referência: ICHE – 2002, Aug 23(8):457- 61

42. Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Salmonella worthington • HG de Maharashtra, Índia • Ago e set de 2000 • Quadro clínico: sepsis, meningite e gastroenterite • Fonte: não determinada • Controle do surto: intensificação de limpeza e fumigação do ambiente, tratamento do staff com antibiótico e rodízio da equipe • Referência: Ind J Med Microb, 2004, 22(1):51-53

43. Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Enterobacter cloacae • Hospital Taiwan – out 96 a mar 97 • Quadro clínico: sepsis • Colonização ambiental; não • Transmissão: mãos de profissional de saúde • 2 genótipos • Referência: AJIC, 30(7): 381 – 5, 2002, Nov

44. Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Cryseobacterium meningosepticum • HU Turquia • Quadro clínico: sepsis • Colonização ambiental: linhas de cateter venoso • Veículo: NPP • Colonização: orofaringe de RN • Controle: mudança da antibioticoterapia após o resultado das hemoculturas • Referência: New Microbiology, 26(1):57-63, 2003- Jan

45. Referências bibliográficas • Airas, KM – Quick Reference to Outbreak Investigation na Control in Health Care Facilities – AN ASPEN PUBLICATION, Maryland, 2000 • US Department of Health & Human Services – CDC – NNIS Manual, Atlanta, Georgia, EUA

46. Referências bibliográficas • APECIH – Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, 1a. Ed., 2.002 • Aula Treinamento CVE – SES/SP, 2002 - Estudo dirigido sobre Investigação e controle de surtos em IH em Berçários – Prof. Dra. Sonia Regina T. Silva Ramos • Sastre, J.L et all – Sepsis neonatal. In: www.aeped.es/protocolos/neonatologia/sepsis neonatal.pdf 03.05 • Sepsis em el Recien Nacido. In: http://Tratado.uninet.edu, 03.05

47. Referências bibliográficas • Nascimento, MBR – Prematuridade: Diagnóstico e tratamento da infecção neonatal. In: www.acm.org.br, 0205 • Gastmeier, P et all – Development of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany. In: JHI, (2004) 57:126-131

48. Anexos • Ficha de Investigação de UTI Neonatal (distribuída pelo CADU) • Ficha de acompanhamento do surto • Ficha para o Diagrama de Controle

49. Obrigada a todos. Boa viagem de volta.