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SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL. Dr. DARIO ESCALANTE. DEFINICION: S síndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de vida. SEPSIS PRECOZ : <72 horas Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80.

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SEPSIS NEONATAL

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  1. SEPSIS NEONATAL Dr. DARIO ESCALANTE

  2. DEFINICION: Ssíndrome clínico caracterizado por la presencia de los signossistémicos de infección acompañados de bacteriemia duranteel primer mes de vida. SEPSIS PRECOZ: <72 horas Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80. SEPSIS TARDIA: >72 horas. Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.

  3. CARACTERISTICAS DE SEPSIS NEONATAL

  4. EVOLUCION DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS NEONATAL

  5. Patógenos en Sepsis temprana

  6. Patógenos en sepsis temprana Stoll B. J., et al N Engl J Med 2002; 347, Jul 25, 2002

  7. SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGO:MAYORES:RPM>24 horas Fiebre materna intraparto >38 C (>100.4 F) CorioamnionitisTaquicardia fetal sostenida >160 xmin.MENORES:Fiebre materna intraparto >37.5 C (>99.5 F) Embarazo Gemelar.Prematuro (<37 sem) Leucocitosis materna >15000 RPM> 12 horasTaquipnea (<1 hora) Colonización materna por Streptococo grupo B.Apgar bajo (<5 al minuto) Muy bajo peso al nacer (<1500 gram)

  8. SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS TEMPRANA • SDR, apnea, cianosis. • Letargia, hipotonía. • Hipotermia, fiebre. • Pobre succión, vómito, diarrea. • Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema. • Taquicardia, hipoperfusión periférica e hipotensión sistémica. ( disfunción cardIovascular y shock)

  9. SEPSIS NEONATAL TARDIAETIOLOGIA PREDOMINANTE:Staphilococo coagulasa negativoStaphiloco aureus ( incluyendo cepas meticilinoresistentes )Bacterias gram negativas ( cepas entéricas multiresistentes )Especies de Cándida.Streptococo del grupo BListeria

  10. VARIACION DE LOSPATOGENOS PREDOMINANTES EN SEPSIS TARDIA

  11. SEPSIS NEONATAL TARDIAIncidencia de Sepsis tardía en RN de bajo pesoCatéter invasivo (días)Sepsistardia0-7 5% 8-14 15% 15-21 41% 22+ 58% *Gaynes y cols muestran que 88% de infecciones en la NICU estubieron asociados con catéteres venosos umbilicales o centrales.

  12. SEPSIS NEONATAL TARDIAStaphylococo coagulasa negativo:1. Coloniza y reside en la piel del neonato (100% primera semana)2. Organismo resistente ( cepas multiresistentes: 32% al 2º día y 82% al 7º día).3. Factores de adherencia que favorecen su permanencia en: catéteres, derivaciones y aparatos protésicos.4. Produce infecciones locales: Endocarditis Meningitis NEC Neumonía

  13. SEPSIS NEONATAL TARDIA Candida Sp: C. albicans, C. parapsillosis Factores de riesgo: *Colonización *Catéteres *Prematuridad *Inmunosupresión *Antibióticos *Hiperglicemia y neutropenia Clínica: apnea, bradicardia, hiperglicemia, trombocitopenia, cultivos positivos a Candida.

  14. PRUEBAS DE LABORATORIO Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

  15. Pruebas de laboratorio • Sensibilidad: si el RN está infectado, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea anormal? • Especificidad: si el RN está sano, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea normal?

  16. ROC: CURVA RECEPTOR OPERADOR

  17. PRUEBAS DE LABORATORIO • Valor predictivo positivo: si la prueba es anormal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente este enfermo ( infectado )? • Valor predictivo negativo: si la prueba es normal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente esté sano ( no infectado)?

  18. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Sepsis Corioamnionitis neonatal Sensibilidad importante ____ Epecificidad ___ important VPP ___ important VPN important ____

  19. INDICES DE NEUTRÓFILOS PARA RECIÉN NACIDOS SANOS Media (10%-90%) I/T 0.16 .05-.27 Cont abs PMN 15.6 9.5-21.5 Cont Immaduros 1,777 700-4300 Schelonka J Ped 1994

  20. INDICES DE NEUTRÓFILOS • Conteos obtenidos inmediatamente después del nacimiento son frecuentemente normales. Si se sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8-12 hrs después del nacimiento son más informativos.

  21. Volumenes sanguineos para cultivo 4 UFC / ml 1 UFC / ml vol. Sangre cultivo 0.5 ml 0.81 0.36 1.0 ml 0.92 0.60 2.0 ml 0.99 0.82 Siempre que sea posible enviar 1ml de sangre * Schelonka R L et al J Ped 1996

  22. ¿Cuánto debemos esperar para declarar un cultivo negativo? • En sespsis precoz, > 99% de cultivos son positivos a las 36 horas en RN de término asintomático. • 48 horas de espera son suficientes antes de declarar un cultivo como negativo Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000 Kumar et al. Arch Dis Child, 2001

  23. Proteina C reactiva y sepsis neonatal • Hay una marcada heterogeneidad en la sensibilidad reportada en muchos estudios. La sensibilidad mejora con una determinación 12 – 24 horas después del parto. • El valor predictivo negativo de dos PCR negativas ( exclucyendo los valores obtenidos al nacimiento) es > 99%*. (< 1mg/dl) • El valor predictivo positivo para PCR < 1mg/dl es solo de *Benitz et al Pediatrics 1999

  24. ¿Cuán buenos somos los médicos para indetificar Probable Sepsis? • Estudio de cohorte prospectivo para evaluar la estimación de de los médicos sobre la probabilidad de una infección seria en una NICU y PICU • 30 de 188 pacientes (14%) tubieron infección sintémica comprobada y 30 (16%) tubieron infección local probada • La mayoría de antibioticos (71%) se administraron para “descarte de episodios de sepsis ”. Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

  25. ¿Cuán buenos somos los médicos para identificar RN con Probable Sepsis? • Con un punto de corte ≥ 25% para predecir probabilidad de sepsis, la sensitibilidad de la“corazonada del médico” fue 87% y la especificidad fue 83%. Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

  26. LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL

  27. LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL

  28. Indice HRC* Alta asociación con sepsis ROC** area 0.73 Glucosa y Ph sanguíneo asociados significativamente con sepsis ROC area 0.75 Laboratorio en sepsis neonatal 678 RN > 7 días. NICU Universidad de Virginia 1999-2003 * Característica la frecuencia cardiaca ** Característica receptor-operando. Griffin M.P, PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005

  29. 2 Laboratorio en Sepsis neonatal A sepsis precoz PCR 8 a 48 h después de evaluación por sepsis B sepsis tardía Benitz, W. E. et al. Pediatrics 1998;102:e41 PCR >2 mg/dL asociada a riesgo de sepsis probada o probable de>25%, PCR >3 mg/dL en sepsis tardia bacterianao micótica en ~50%. PCR <2 mg/dL pueden no requerir antibióticos.

  30. COMPONENTES PARA DESCARTE DE SEPSIS NEONATAL • Relación I:T > 0.2 • Conteo leucocitario anormal: < 5,000 leucocitos > 1,750 neutrófilos • Proteína C reactiva positiva • Microeritrosedimentación anormal: >= 10 mm/h ( 0-3 días ) >= 15 mm/h ( >=4 días) • HRC: desaceleraciones transitorias y variabilidad reducida. Cao H, Ann Biomed Eng. 2004 Feb;32(2):233-44

  31. Evaluación de RN asintomáticos ≥ 35 semanas de gestación con > 1 Factor de riesgo para Sepsis * CGB/dif * = ~12hrs. Diagnóstico * PCR < 2 valores anormales >2 valores anormales Cultivo sanguineo Cultivo + Cultivo - Manejo Observar en hospital 48 horas y enviar a casa si está bien Tratar por 7-10 dias, para bacteremia* Observar 48 hrs. y enviar a casa si está bien Iniciar antibiótico si el niño se vuelve sintomático. *PL para cultivo

  32. Evaluación de RN asintomáticos < 35 semanas de gestación con ≥ 1 Factor de riesgo para Sepsis Neonatal * CGB/Dif y PCR * = ~12hrs. Cultivo sanguineo Diagnostico Iniciar antibioticos < 2 valores anormales y cultivo negativo > 2 valores anormales Tratar por 7 dias si hay alta sospecha de sepsis o madre pretratada RN en buen estado Cultivo + Cultivo - Tratar por 48 horas, observar en hospital y alta cuado sea apropiado Manejo Tratar 7-10 dias para bacteremia* Tratar 48 hrs. si hay baja sospecha de sepsis, madre sin pretratamiento y exámenes normales *PL para cultivo positivo

  33. Antibioticos en Sepsis precoz • Ampicilina + gentamicina • Ampicilina + amikacina • Cefotaxime • Ceftazidima • Oxacilina • Vancomicina * En meningitis por Gram negativo entérico, tratar durante 21 días.

  34. Antibioticos en Sepsis tardía • Oxacilina + amikacina • Vancomicina + amikacina • Vancomicina + Cefotaxima • Vancomicina + imipenem • Anfotericin B, Flcuconazol

  35. Tratamiento en sepsis tardía • Duración del tratamiento 10 a 14 días. • No hay beneficio con terapias adyuvantes: • Gammaglobulina endovenosa • Factor estimulador de granulocitos macrófagos • Exanguineotransfusión.

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