Trastornos del Agua Hiponatremia

2. Un hombre de 78 años ingresa al hospital por convulsiones y se comprueba en el lab un Na+ 120 mEq/Lts. • Hombre de 80 años ingresa por tos, expectoración y fiebre. Durante su estadia hospitalaria desarrolla hiponatremia (123 mEq/Lts) que se corrige al mejorar la función respiratoria. • Un enfermo de 87 años está medicado con tiazidas. Lo consulta su familia por episodios de confusión mental. Se comprueba Na+ de 110 mEq/Lts. • Paciente con Ca de células pequeñas de pulmón bajo tratamiento Qmtx, lo consulta por cefalea y episodios de confusión mental. Normohidratado y función renal normal. Na+ 116 mEq/Lts. • Paciente de 68 años ingresa al hospital por hipotensión arterial por vómitos y diarrea. Na+ 125 mEq/Lts. • Mujer de 48 años consulta por edemas en miembros inferiores y “orinas espumosas”. Laboratorio: proteinuria y Na+ 126 mEq/Lts

4. Trastornos del AguaHiponatremia Residencia Clínica Médica HIGA San Martin 2010

8. Na+ < 135 mEq/Lts

9. Importancia Pronóstico en pacientes con Insuficiencia cardíaca Hyponatremia associated with reduced survival in CHF Lee, WH, Packer, M, Circulation 1986; 73:257

10. Otros ejemplos • Indica gravedad en las infecciones de piel y partes blandas • Indica enfermedad avanzada en pacientes cirróticos • Neoplasia oculta (Ca células pequeñas de pulmón)

11. Epidemiología - Los casos leves ocurren en un 7% de los pacientes ambulatorios y en 15-22% de los internados. - Los casos moderados se dan en el 1-7% de los pacientes internados.

13. La hiponatremia como la hipernatremia, sólo indican que la relación sodio/agua está disminuida o aumentada, pero no son un índice ni de la cantidad total de sodio ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos.

17. Valoración inicial - Confirmar valores de laboratorio - Valoración clínica inmediata buscando síntomas y signos de encefalopatía hiponatrémica

18. Diagnóstico • Interrogatorio: ant de patologías (endocrinas, ICC, hepatopatías), cirugía reciente, fármacos • Examen físico: evaluar el estado del LEC (ingurgitación yugular, edemas, TA). Signosintomatología neurológica de hipertensión endocraneana. • Exámenes complementarios: ionograma sérico y urinario, gases, glucemia, proteinograma, lípidos. Osmolaridad plasmáticas y urinarias medidas si es posible. Calcularlas:

19. Osmolalidad plasmática OSM P = 2 X (Na+) + glucosa + urea 18 5,6 OSM P efectiva = 2 X (Na+) + glucosa 18 Valor normal: 275-285 mosm/kg

20. Osmolalidad urinaria OSM U = 2 X ( Na+ + K+) + Urea 5,6

21. Clínica • Asintomático • Sintomático Nauseas y malestar gral Cefalea Letargia Obnubilación Convulsiones Coma Disfunción neurológica inducida por la hipoosmolaridad

22. Encefalopatía hiponatrémica - Encefalopatía metabólica - Requiere tratamiento urgente - Es manifestación del edema cerebral y puede ser mortal - Si la hipotonía del LEC se instala rápidamente, el encéfalo no logra disminuir los osmoles intracelulares adecuadamente, produciéndose ganancia de agua. Esto generalmente sucede con descensos de la natremia superiores a 12 meq/l/día - Se debe buscar otra causa que explique los síntomas.

23. Na+ K+ Osmolitos Síntomas: grado y tiempo de instalación de la hiponatremia

24. Etiología • Depleción de volumen circulante eficaz • Diuréticos • Insuficiencia renal • SIADH • Pérdida cerebral de sal • Insuficiencia suprarrenal • Hipotiroidismo • Polidipsia primaria • Dilucionales

25. SIADH I • Variedad de situaciones clínicas • Liberación no fisiológica de ADH • Alt excreción del agua con eliminación de Na+ normal • Sin edemas periféricos • Efecto: Retención de Agua + Pérdida de solutos (Na y K) • “La ingesta de agua es un paso esencial en el desarrollo de la hiponatremia”

26. SIADH II

27. SIADH III – Criterios diagnósticos • Hiponatremia + Hipoosmolaridad • Uosm inadecuadamente alta (100 mosml/Kg) • Nau+ mayor de 40 mEq/Lts • Normovolemia • Función renal, suprarrenal y tiroidea normal • Eq Acido-Base y K normal • Hipouricemia

28. Tratamiento • Hiponatremia sintomática Tratamiento urgente Solución al 3 % • Hiponatremia asintomática No indicar soluciones hipotónicas Tratamiento de la enfermedad de base

29. Hiponatremia Sintomática – Encefalopatiahiponatrémica • Iniciar el tratamiento rápidamente evitando la depresión respiratoria. • Corrección con SF al 3% (500 ml de SF al 0,9% más 50 ml de NaCl al 20%) con una velocidad de 1-2 mEq/l/h con valoración posterior de la natremia a las 2 o 3 hs. • La natremia no debe aumentar más de 10 mEq/l en las primeras 24 hs o más de 25 mEq/l en 48 hs. • Suspensión de otros planes de hidratación en paralelo o por otra vía. • Resultado: aumento de 4 a 6 mEq/L suficiente para sacar al paciente del riesgo por edema cerebral. - Si la natremia subió 4 a 6 mEq/l, habiendo mejorado o no los síntomas, se debe suspender este tratamiento y pasar al de una hiponatremia asintomática.

31. Mielinolisis protuberancial central - Se produce por una corrección demasiado rápida de la hiponatremia, que expone a un exceso del LEC. - Se caracteriza por: parálisis fláccida, cuadro pseudobulbar, disartria y disfagia. - Los síntomas aparecen entre el primero y el sexto día luego de la corrección. - El diagnóstico se hace con la sospecha clínica y puede ser confirmado con estudios por imágenes. - Tiene como factores de riesgo la hipopotasemia, la desnutrición, el alcoholismo y la DBT.

35. Hipernatremia

36. Na+ >145 mEq/Lts

37. - Es un trastorno común • - Se encuentra en el 0,2% de los pacientes que se admiten en un hospital • - En el 1% de los internados • - Denota un estado de hiperosmolalidad hipertónica , y siempre causa deshidratación celular. • - La mortalidad puede ascender hasta un 40%, pero depende de la condición subyacente y de la rapidez de la instalación.

38. Valoración inicial - Confirmar valores de laboratorio - Valoración clínica inmediata del estado del LEC buscando síntomas y signos de hipernatremia. - Muestra sanguínea: hemograma, urea, creatinina, glucemia. - Muestra urinaria: densidad, urea, creatinina, ionograma - Peso. - Diuresis.

39. Asintomático (generalmente hasta los 160 meq/l). Sed. Irritabilidad neuromuscular. Cansancio. Confusión. Temblor y asterixis. Convulsiones. Coma. Signos de depleción o sobrecarga de volumen. Clínica

40. La contracción del cerebro en respuesta a la hipernatremia puede ocasionar ruptura vascular con la consecuente hemorragia cerebral , HSA, y daño neurológico permanente o muerte. • La corrección rápida puede producir edema cerebral induciendo convulsiones, el coma o la muerte.

41. Etiología Perdida de Agua Ganancia de Sodio

42. Perdida de Agua Agua pura • No reposición de pérdidas insensibles • Hipodipsia • Diabetes insipeda central/nefrogenica Líquidos hipotónicos • Renal: diuréticos de asa, enfermedad renal, diuresis osmótica (manitol, urea, glucosa), diuresis postobstructiva, NTA. • Gastrointestinal: vómitos, diarrea, drenaje nasogástrico, fístula enterocutánea, catárticos osmóticos (lactulosa). • Cutánea: sudoración excesiva, quemados

43. Ganancia de Sodio • Infusión de HCO3. • Alimentación hipertónica. • Ingestión de ClNa. • Ingestión de agua de mar. • Enemas hipertónicos salinos. • Hiperaldosteronismo primario

44. Según osmolaridad urinaria • >700-800 (>1019): hipodipsia, pérdida extrarenal de soluciones hipotónicas, administración de soluciones hipertónicas. • <300 (<1010): Se acompaña de poliuria DI C y N. • 300-700: DI parciales poliuria osmótica: fármacos, urea, Na, glucosa, manitol, HCO3, cetonas

45. Tratamiento - De la causa. - Reponer el déficit de H2O. - Restaurar el LEC. - Aportar las pérdidas concurrentes. -Urgencia en el paciente sintomático

46. Tratamiento específico por causa • DIC: Desmopresina • DIN: Tiazidas y restricción de Na.