Nonİnvazİv Mekanİk Ventİlasyonda Cİhaz Seçİmİ , Mod ve Ayarlar

1. NonİnvazİvMekanİkVentİlasyondaCİhazSeçİmİ, Mod ve Ayarlar Dr. Kürşat Uzun Selçuk Ü. Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı, Konya

2. Şu anda hiçbir ilaç ve tıbbi cihaz firması ile çıkar ilişkim bulunmamaktadır. Side/Antalya-Toraks 2011

3. NIV Başari • Hastanın toleransı • Hava kaçağı • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Ventilatör • Teknik özellikleri • Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon • Ventilatör ayarları Respir Care 2008; 53:1054-80 Side/Antalya-Toraks 2011

4. Ventİlatörler Side/Antalya-Toraks 2011

5. NIV - IVFARK Tam kapalı olmayan bir sistem Üst hava yolu direnci Etkili VT verilmesinde sorun Kuru hava Solunum desteği aynı Side/Antalya-Toraks 2011

6. NIMV seçİMİ CHEST 2003; 123:67–79 Side/Antalya-Toraks 2011

7. Side/Antalya-Toraks 2011

8. CHEST 2009; 136:448–456 Side/Antalya-Toraks 2011

9. YB Ventİlatörlerİ/Bİlevel Side/Antalya-Toraks 2011

10. İlk makineler Ev de MV SIMV/PCV Batarya Alarmlar Kaçak kompanzasyonu kötü PEEP uygulanabilir Yüksek maliyet Ağır Kaçak kompanzasyonu kötü Yüksek maliyet Taşınması zor Yoğun bakımda Alarmlar Volüm kontrollü ev tipi ventilatörler NIV Ø İnvaziv YB ventilatörleri Side/Antalya-Toraks 2011

11. Kaçak IMV kadar etkili Taşınabilir Oksijen Bi-level ventilatörler NIV(+) İnvaziv Ventilatörler Kaçak Alarmlar Akut Side/Antalya-Toraks 2011

12. Ventilatörler Side/Antalya-Toraks 2011

13. VentilatörSeçİmİ • Maske kadar önemli değil • Klinisyenin seçimi • Teknik özellikleri • Basit, taşınabilir • Hastanın ihtiyacı • Akut • BIPAP ve YB ventilatörü • Kronik • CPAP • BIPAP • Basınç • Volüm Side/Antalya-Toraks 2011

14. Ventilatör Seçimi • Farklı modların varlığı • İzlem kalitesi • Kaçak • Asenkroni • Kaçak kompanzasyon mekanizması • Performans • Hafif-orta şiddetli hastalar • BIPAP cihazları • Ağır hastalar • Şiddetli hipoksemi ve hiperkapni • YB ventilatörleri, Hastane tipi BIPAP Side/Antalya-Toraks 2011

15. HANGİ MOD ?? • Volüm hedefli ventilasyon • Basınç hedefli ventilasyon Side/Antalya-Toraks 2011

17. Volüm kontrollü ventİlasyon • Yoğun bakım ventilatörleri • Ev tipi ventilatörler Side/Antalya-Toraks 2011

18. Volüm Kontrollü Ventİlasyon • SS • Hastanın spontan solunumunda • VT • 8-10 mL/kg • Tetikleme • Akım • Ti • Basınç değişken • Monitorizasyon • Yüksek maske içi basınç • Gastrik gerginlik • Kaçak • Uyumsuzluk • Deri nekrozu • Şiddetli basınç • Kaçak olduğunda Side/Antalya-Toraks 2011

19. Basinç Kontrollü Ventİlasyon • PCV • PSV • CPAP Side/Antalya-Toraks 2011

20. Basınç kontrollü ventİlasyon • Yoğun bakım ventilatörleri • BIPAP cihazları Side/Antalya-Toraks 2011

21. Bilevel ventilatörler(BIPAP) Hasta tetikleme, basınç sınırlı, akım veya zaman siklus Side/Antalya-Toraks 2011

22. Bİlevelbasinçsİklusluventİlasyon • 1990’lı yıllarda • Fiyat • Hafif • Hasta konforu • Basit kullanımı • Obstriktif ve restriktif hastalarda uzun süreli evde kullanılması CHEST 2003; 123:67–79 Side/Antalya-Toraks 2011

23. BasInçsİklusluventİlatörler • Akım tetikleme sistemine sahiptirler • Solunum kas O2 tüketimini %15-20 azaltır • Hasta-ventilatör uyumunu düzeltir • EPAP • OHS • Alveolarventilasyonu • oksijenasyonu • KOAH • Solunum iş yükünü azaltır (PEEPi) • Rise time • Hasta konforunu sağlar • Alarm yeteneği kısıtlıdır Side/Antalya-Toraks 2011

24. BİPAP • Solunumları hasta tetikler • IPAP ve EPAP uygularlar • IPAP-EPAP: PS • Tek solunum devresine üfleyen cihazlardır • Eksalasyon valvi yoktur • Rebreathing riski • Devre üzerindeki eksalasyon portunda sabit bir kaçak ile rebreathing Side/Antalya-Toraks 2011

25. Basinç sinirli ventİlatörler • Kaçak durumunda ayarlanan basınç korunur • Hasta ve ventilatör uyumu iyidir • PSV ve PEEP uygulanması hastanın solunum iş yükünü azaltır Side/Antalya-Toraks 2011

26. BIPAP • BIPAP S; • Spontan mod, • Hastalar kendi VT ve solunum sıklığını belirler, • Tetiklenmiş ventilasyonu sağlar, • Backup rate ayarı yoktur • Apne olanlarda uygun değildir • BIPAP S/T • Spontan ve time mod • Backup rate ayarı • Min zorunlu VE • Solunum süresi • İnspirasyon zaman ayarı • 0.8-1.2 sn • Uykuda hipoventilasyon • Obezite hipoventilasyon • Nöromuskuler hastalık Side/Antalya-Toraks 2011

27. Side/Antalya-Toraks 2011

28. Ayar IPAP Side/Antalya-Toraks 2011

29. PEEP (EPAP) • KOAH da PEEP • <5 cmH2O • PEEPi nadiren bu değeri aşar • Yüksek PEEP • Hava kaçağı • Autocycling • Asenkroni • Gastrik gerginlik • Hiperinflasyon (KOAH) • Hipoksemik SY de • Oksijenasyona göre Side/Antalya-Toraks 2011

30. BIPAP • Basınç ayarları • Hastanın toleransına • Verilen volüme • 6mL/kg • Solunum sayısına göre titre edilir • Aksesuar kasların kullanımı • Oksijen • Maske veya devre üzerinden • Merkezi sistem • Kaçak • İnspirasyon sonu tanıması gecikir • İnspirasyon uzamasına neden olur • Ventilatör-hasta uyumsuzluğu • Çözüm: • Basıncı azaltmak • Ekspiratuar akım hassasiyeti >%30-40 • Ti kısaltmak ~1 sn Side/Antalya-Toraks 2011

31. Backup rate • KOAH da kullanımı ??? • Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda • Apne, hipopne • 12-24 arasında • Genelde spontan solunumun biraz altında (2/3) Side/Antalya-Toraks 2011

32. Rİse time • Hedeflenen basınca ulaşma zamanı • 0.05-0.9 sn • Hasta konforunu artırır • KOAH • Kısa rise time 0.05-0.1sn • Nöromuskuler • Yavaş rise time, 0.3-0.4 ekspirasyon inspirasyon Side/Antalya-Toraks 2011

33. Rampa zamani • Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı • EPAP değerinden IPAP değerine • Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artma • Rampa zamanı • 5-45 dk Side/Antalya-Toraks 2011

34. Devamlı pozitif havayolu basıncı(CPAP) Aktif olarak inspirasyonu desteklemediği için gerçek bir mod değildir Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Side/Antalya-Toraks 2011

35. CPAP (EPAP, PEEP) • Havayollarının açık kalmasını sağlar • Alveoler kollapsı önler • FRC düzeltir • Sağdan sola akciğer şantı azaltır • Oksijenasyonu artırır • Solunum iş yükünü azaltır • Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak • Afterload’u azaltır • CO’u artırır • Akciğer ödeminde • PEEPi’in karşısında yük • İnspirasyonun kolaylaşması • WOB azaltır • Genelde 5-12.5 cmH2O Side/Antalya-Toraks 2011

36. N Engl J Med 2008;359:142-51. Side/Antalya-Toraks 2011

37. Akut Kardiojenik Akciğer ÖdemiCPAP/BIPAP Respir Care 2009;54(2):186-95 Side/Antalya-Toraks 2011

38. Orantili destek ventİlasyonuProportionalAsisstVentilation (PAV) • Uyumu düzeltmek için • Volüm, basınç ve solunum sayısı ayarları yok • Tüm kontrol hastada • Ventilatör • Solunum eforunun direnç ve elastik bileşenlerine yardım eder. • Hastanın oluşturduğu akım ve volüme göre ventilatör ayarlanan destek ile bu eforu artırır. • Klinik tecrübe Side/Antalya-Toraks 2011

39. PAV • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Aşırı yardım • Yetersiz yardım • Ventilatör • Akım (FA, cm H2O/L/s) • 1-2 cm H2O.L-1.s-1 • Volüm (VA, cm H2O/L) • 2-5 cm H2O.L-1 • Kaçak gözleninceye kadar 2 cm H2O.L-1 artırılır • FA ve VA • % 0-100 düzeyinde destek ayarlanır. • % 5 artırılır Side/Antalya-Toraks 2011

40. Side/Antalya-Toraks 2011

41. 7 çeşit maske, 4 BIPAP IPAP 14 cmH2O Tidal volüm Tetikleme kapasitesi IPAP’a ulaşma İnspir/ekspir sonlanma Kaçak >40 L/dk Normal kaçaklarda KOAH’dainspir/ekspir sonlanma etkilendiği CHEST 2009; 135:669–677 Side/Antalya-Toraks 2011

42. Volüm kontrollü ventilasyon/PSV • Solunum iş yükünü azaltmada, solunum şeklini ve gaz alışverişini düzeltmede aynı etki • Klinik sonuçlar aynı • PSV daha konforlu • PSV daha iyi kaçak kompanzasyonu • PSV daha fazla kullanılıyor Side/Antalya-Toraks 2011

43. VENTİLATÖR FARKLILIĞI CHEST 2003; 123:67–79 Side/Antalya-Toraks 2011

44. Sonuç Side/Antalya-Toraks 2011

45. SonUÇ • Teknolojinin ilerlemesi ile makine sayısı artıyor • Grafik izlemi hasta-ventilatör uyumu için önemli • Hastanın durumu ve ihtiyacı • Ağır olgularda YB ventilatörleri ve hastane tipi BIPAP • Hafif-orta hastalarda BIPAP cihazları • Basınç destekli ventilasyon en sık kullanılan mod • Tecrübe kazanmak • YB ventilatörü muhakkak bulunmalı Side/Antalya-Toraks 2011

46. TEŞEKKÜRLER Side/Antalya-Toraks 2011