Lapse ja noorukiea ps ü hhiaatrilised probleemid- mida peaks teadma perearst

1. Lapse ja noorukiea psühhiaatrilised probleemid- mida peaks teadma perearst Anne Kleinberg Tallinna Lastehaigla psühhiaatriateenistuse juhataja

2. Ülevaade • Taust • Laste psüühikahäirete peamised sümptomite grupid • Anamnees vanemalt • Erinevas eas olulised psüühikahäired • Probleemi hindamine ja sekkumise valik • Ühendav ja vastuoluline koostöös • Psühhosomaatilised häired • Depressioon • Lapseea skisofreenia • Abi ajapuuduses • Õiguslikud alused • Erivajadustega lapsed • Lastepsühhiaatriline abi Tallinnas

3. Taust • U. 12-20%-l lastest on psühhiaatriline probleem • Vähem kui pool nendest saab esmatasandil märgatud ja ainult osa neist satub vaimse tervise spetsialisti juurde • Perearstil kulub ¼ ajast tööst lapseeas patsientidega ja nendest omakorda on enim eelkooliealisi • 2-5 %-l esmatasandile sattuvatest lastest on psühholoogilised probleemid ( ärevus, käitumisprobleemid, hüperaktiivsus). Sh.ka hariduslikud ja sotsiaalprobleemid. • Psühhiaatrilisi häireid u.1/10 –1/4 pöörduvatest lastest, teismeliste hulgas juba üle 30%. Valdav osa neist pöördumistest on seotud somaatiliste kaebustega. • Ära tuntakse pigem raskeid häireid • Vanuses 7-14 aastat tuntakse psühhiaatrilisi häireid paremini ära.

4. Laste psüühikahäirete peamised sümptomite grupid • 1.emotsionaalsed sümptomid-ärevus, hirmud,sellega seotud vältiv käitumine, kurvameelsus ja nende nn. “somaatilised ekvivalendid” • 2.käitumisprobleemid-sõnakuulmatus koos ärrituvuse ja vihahoogudega,agressioon,antisotsiaalne käitumine ja narkootikumide kasutamine. • 3.arengulised mahajäämused-kõne ja keel, keskendumine, tähelepanu ja aktiivsuse regulatsioon,mäng, motoorsed oskused, põie ja soole kontroll, akadeemilised oskused. • 4.raskused suhetes-sotsiaalsed suhted-võime suhelda ja suhteid alal hoida,raskused kõigis suhetes või ainult lähisuhetes,kiindumussuhte iseloom-turvaline, vastuoluline jne. Peresisene suhtlemine. Milliseid tundeid laps arstis endas esile kutsub?

5. Kolm peamist diagnostilist gruppi

6. Millele mõelda probleemi hindamisel • Sümptomid – Mis sorti probleem see on? • Mõju – Kui palju stressi või kahjustust see tekitab?Kuidas on funktsioneerimine häiritud? • Riskid – Millised faktorid on algatanud või säilitanud selle probleemi? • Jõuvarud– Milliste aspektidega on võimalik töötada? Negatiivne tasakaalus positiivsega. • Selgitus- Millised uskumused ja ootused toob pere endaga?

7. Funktsioneerimise hindamine • 1. Sotsiaalset kahjustust • pereelu • sõprussuhted • vaba- aja veetmist • õpinguid • 2.Stressi lapsel • 3.Häirivust teiste jaoks

8. Anamnees vanematelt • Käesolev kaebus-millal algas?Millal viimati oli kõik hästi?Kui tihti see ilmneb?Mis juhtub enne selle ilmnemist?Kuidas vanem sellele vastab?Kuidas see mõjutab tervet perekonda?Miks nad tulevad sellega nüüd? • Käesolev funktsioneerimine-tavapärased päevased tegevused sh.söömine ja magamine, suhted sõprade, õdede-vendade ja täiskasvanutega • Perekonnanamnees-kellest koosneb pere +nende medits.anamnees, omavahelised suhted,reeglid, vaidluste lahendamine, kellel on kõige rohkem probleeme, kes saab kõige rohkem tähelepanu.Kodused olmetingimused, majanduslik olukord ja nende muutused. • Isiklik anamnees-sünd ja varane lapseiga,soovitud või mitte, milline beebi oli, areng +selle võrdlus õdede vendadega; Kool ja selle muutused, suhtlemisraskused klassis, vahetunnis; akad.funktsioneerimine+spetsiifiline abi; Füüsiline tervis haigused, varasem ravi ja hospitaliseerimine.

9. Tavaliselt varases eas algavad psüühikahäired • Autistlikud häired • Hüperaktiivsus • Kiindumussuhte (attachment) häired • Valikuline mutism • Tõrges-trotslik käitumine • Separatsiooniärevus • Spetsiifilised foobiad nt. putukate kartus • Enurees • Vaimne alaareng • Spetsiifilised arenguhäired nagu keele- ja lugemishäired

10. Psühhiaatrilised häired teismeliseeas • Psühhiaatriline häire ligikaudu 10 %-l teismelistest. • Enamik psühhiaatrilisi häireid on kas lapseas alanute jätkumine või täiskasvanuea häirete varased avaldused. • Kõige levinumad häired on meeleolu- ja käitumishäired. • Kõrgpunkti saavutavad ka noorukite delikventne käitumine ning tahtlik enesevigastamine. • Võrreldes lapseeaga on enam levinud ka narkootikumide kasutamine, skisofreenia, psühhootilised seisundid üldiselt, anorexia nervosa ning bulimia nervosa.

11. Probleemi hindamine ja sekkumise valik I • Sümptomid skaalal: arenguline variant-probleem-psühhiaatriline häire • Hinnata kas probleem on kerge ja lühiajaline, mõistetav keskkonna muutuste ja seesmise haavatavuse baasil ning laheneb tõenäoliselt spontaanselt • Kui probleem on seotud pigem arengu normivariandiga või on lahenemas-rutiinne sümptomite jälgimine • Probleem on jätkuvalt tõsine ja vajab tähelepanu vaatamata oma põhjustele ning mööduvale iseloomule-täpsem hindamine esmatasandil või suunamine/konsultatsioon psühhiaatriga. • Diagnoositav häire-konsultatsioon või suunamine täpsemaks hindamiseks, kiirabi suunamine või juhtumi ühine lahendamine ja jätkuv koostöö psühhiaatriga • Oluliseks murdepunktiks ilmselt asjaolu kas piisav tähelepanu on võimalik osutada tavalisel vastuvõtul või on vajalik pigem edasi suunata

12. Probleemi hindamine ja sekkumise valik II • Edasisuunamine on tavaliselt asjakohane-enamasti tõsisemate probleemidega ja kaasuvate psühhosotsiaalsete probleemidega lapsed. Edasi saadetakse rohkem poisse, käitumishäirete ja üldse raskemate häirete puhul. • Esmatasandile eelkõige käitumise, emotsionaalsete ja psühhosomaatiliste probleemidega lapsed. • Ära alahinda väikelaste probleeme ja saada neid koos ema/perega kindlasti lastepsühhiaatrile, logopeedile jne. • Kõneprobleeme märgata ka enne 3 ea., vaimse tervise probleeme tervikuna enne 5 ea. • Kiire- tõsised psühhiaatrilised probleemid-suitsidaalne käitumine, depressioon või psühhoos. • Nõustamine, toetav psühhoteraapia, psühhosotsiaalsete oskuste arendamine, pereteraapia alased oskused. • Psühhofarmakonide ordineerimine järjest kasvav trend, koostöö lastepsühhiaatriga.

13. Keda veel märgata • Pere stress ja ema neurootil.probleemid on seotud suurenenud kalduvusega pöörduda somaatiliste sümptomtega seoses esmatasandile abi saamaks. • On leitud kõrgenenud määr stressitekitavaid elusündmusi lähiajal ( viimased 3 kuud) –peretülid, muutused vanemate majanduslikus ja tööstaatuses- koolilaste puhul, kes pöörduvad seoses psühhiaatrilise probleemiga. • Psühhiaatrilise häirega, kuid somaatiliste kaebustega pöördujatel, on vanemate sõnul rohkem väsimust ja letargiat kui neil sageli pöördujatel, kellel polnud psühhiaatrilisi häireid. • Märka sageli pöörduvat rohkete somaatiliste sümptomitega väsinud eelkooliealist last, kelle neurootilisusele kalduv ema või pere on koormatud mitmete eluliste probleemidega. • Toetus ja süvenemine sellise patsiendi ja tema pere probleemi aitab ennetada järgnevaid rohkeid pöördumisi.

14. Ühendav ja vastuoluline koostöös • Jätkuv vajadus varaseks märkamiseks ja sekkumiseks • Erinev lähenemine aja ja stiili mõttes • Ajapuudus • Stigma • Konfidentsiaalsus • Lastepsühhiaatreid on vähe

15. Psühhosomaatilised häired • 8-10 % esmatasandile pöörduvatel lastel. • Erinevaid psühhosomaatilisi ilmingud 1/5-l kõigil esmatasandile pöörduvatest lastest, kuid enamus neist ei kannata psühhiaatrilise häire käes. • Tavapärased perioodid algkooli algus (eriti poistel) ja varane puberteet ( eriti tüdrukutel). • Iseloomustab eeldus, et pt.psühholoogilisel probleemil baseeruv kehaline sümptom on algselt alateadvuslik. • RHK: somatoformsed häired ja dissotsiatiivsed ehk konversiooni häired • Stress ja ärevus võivad algatada ja süvendada somaatilisi sümptomeid • Pere uskumustel haigustest on võtmeroll • Sümptomi intensiivus fluktueerub ajas sõltuvalt pere ärevuse suurusest • Ärevusest juhitud sümptomeid on võimalik katkestada

16. Kurbus=>depressioon • Kurbus või alanenud meeleolu mööduva depressiivse reaktsioonina stressi tõttu on terve populatsiooni hulgas normaalne. • Lein-kurbus, mis on seotud olulise kaotusega ja mis tüüpiliselt kestab vähem kui 2 kuud peale kaotust. Märgata enesüüdistust tehtu või tegemata jäetu pärast seoses surmaga, haiguslikku haaratust väärtusetusetundest. • Probleem-kurbus või ärrituvus, milles sisalduvad mõned kergele depressioonile iseloomulikud sümptomid, kuid need ei ole piisavalt tugevad depressiooni diagnoosiks. On mööduva iseloomuga ja mõjutab lapse funktsioneerimist vähe. • Nt. imikud olla enam kartlikud, probleeme kaalutõusuga, unehäireid, sots.eemaletõmbumist, vajavad enam lohutamist. Väikelapsed sagedamini jonnida, kõhukinnisust, sek. enureesi, hirmuunenägusid. Koolilastel kurbust koos lühiajaliste suitsiidmõtetega, motivatsiooni langus, apaatia, tüdimus, vastumeelsust kooli suhtes.Põhjendamatuid füüsilisi sümptomeid.

17. Depressiooni iseärasused lastel ja noorukitel • Mida noorem laps seda vähem sarnaneb tema kurvameelsus täiskasvanute omale. • Esiplaanil võivad olla käitumuslikud või kognitiivsed muutused, alanenud motivatsioon. • Depressiooniga noorukitele on omased mitmed kehalised kaebused. • Somaatilised kaebused on kõige tavalisemad põhjused otsida abi depressiivsete noorukite jaoks. • Koolist keeldujatel on somaatilised kaebused tavaliseks depressiooni või ärevuse väljenduseks. • Suitsiidmõtted ja -katsed on teismelistel tugevalt seotud depressiooniga.

18. Depressiooni ravi taktika • Prepuberteedis depressiivse lapse puhul on diagnostiline protsess, ravi planeerimine ja medik.kasutamine piisavalt komplekssed, et suunata ta pigem psühhiaatrile ravida. • Vanemad teismelised- mõõdukas depressioon- arvesse ka esmatasand-perioodil. konsult.ravimi valiku, doseerimise , ravi kestvuse ja kõrvaltoimete hindamiseks. • Eelistada SSRI-sid, kuid ka siin on trendid ajas muutunud. • Teismeline, kes ei allu esmasele ravile SSRI-ga või kes kogeb ravimi kõrvaltoimeid, tuleks suunata edasisele psühhiaatri konsultatsioonile. • 20-40 %-l mõõduka/raske depressiooniga lastel ja noorukitel võib kujuneda bipolaarne häire – antidepressandiga ravides jälgida väga tähelepanelikult kõrgenenud agiteerituse ja ärrituvuse märke. • Juhtumid kaasuvaste raskustega nagu suitsiidmõtted, märkimisväärne impulsiivsus, ärevus, ADHD, narkootikumide kasutamine või olulised käitumisprobleemid, on tavaliselt rasked ravijuhud ning need on parem suunata psühhiaatrile.

19. Lapseea skisofreenia • Diagnoosikriteeriumid samad nagu täiskasvanutel • Premorbiidsed anomaaliad: neuroloogilised nn. “pehmed häired” • Kahjustatud tähelepanu.ja infotöötlus,häiritud kõne ja keele areng, kohmakus ja aeglustunud motoorika areng,kehvad suhted eakaaslastega, madal IQ, halb sotsiaalne kohanemine, käitumishäired-kummaline käitumine ja huvid • Kõige levinumad on kuulmismeelepetted 80%, luulumõtteid 50% juhtudest. • Laste luulumõtted vähem komplekssed,passiivust ja mõttekäigu vaesust on vähem esiplaanil. • Mõttekäigu häiretest tihti maagilist, aloogilist mõtlemist, kuid mõttekäiguhäired võivad lastel esineda ka teiste häirete (nt.depressioon) puhul • Dif.dgn. oluline eristada bipolaarse häire mania faasist • Eelneda muud diagnoosid ADHD, õpivilumuse häired, depressioon ja käitumishäire dgn.

20. Millest võib abi olla ajapuuduses • “Isiklik” lastepsühhiaater regulaarseks koostööks • Skriiningküsimustikud ooteruumis ei asenda kunagi kliinilis intervjuud , aga aitavad ajapuuduses: • The Pediatric Symptom Cheklist (PSC) , 4-16 a.35 küsimust lapse peamiste funktsioonide hindamiseks • ADHD-The Conners Parent and Teacher Rating Scales-sümptomite olemasolu ja tõsidus • Meeloluhäired-eneshinnanguküsimustikud-The Beck Depression Inventory-noorukid. The Children´s Depression Inventory-lapsed ja noorukid. • American Academy of Pediatrics ja American Psychiatric Association koostöös antud välja Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) 1996 kirjeldab olulisemad psühhosotsiaalsed sümptomid ja sümptomid , mis erinevad normist (Lewis, 2002).

21. Õiguslikud alused • Psühhiaatrilise abi seadus-lapsele osutatakse abi tema vanemate või seadusliku esindaja soovil või nõusolekul • Lastekaitse seadus • Isikuandmete kaitse seadus • Haridusseadus; Põhikooli-ja gümnaasiumi seadus reguleerib tasandus- ja parandusõppe ning abi-, toimetuleku- ja hooldusklasside avamise. • Sotsiaalhoolekande seadus • Ravikindlustuse seadus • Alaealiste mõjutusvahendite seadus-Alaealiste komisjon-vestlusele suunamine psühholoogi, narkoloogi, sotsiaaltöötaja või muu spetsialisti juurde • Koolieelse lasteasutuse seadus-sätestab erivajadustega lastele tingimuste loomise õppimiseks ja arenguks. Erirühmad keha-, liit- ja meelepuudega lastele, tasandus-, arendus-ja sobiturühmad. • Alkoholiseadus, tubakaseadus

22. Erivajadustega lapsed • Suunamine riiklikult toetatavasse kooli suunamine toimub lapsevanema taotluse, pedagooglise nõustamiskomisjoni otsuse, elukohajärgse omavalitsuse taotluse ning erivajadustega õpilaste õpetamisele spetsialiseerunud kooli asukohajärgse maavanema nõusoleku alusel. • Maakonna või linna nõustamiskomisjon on viieliikmeline-erpedagoog, logopeed, psühholoog, sotsiaaltöötaja ja omavalitsue esindaja. • Tallinna Nõustamiskomisjon on Tallinna Haridusameti juures tegutsev nõuandev organ eesmärgiga määrata erivajadustega lastele võimetekohane õppekava ja õppevorm, suunata laps lapsevanema (hooldaja) nõusolekul sanatoorsesse kooli, erikooli või eriklassi või lasteaia erirühma või otsustada lapsevanema taotlusel koolikohustuse edasilükkamine. http://www.haridus.ee/et/haridusamet/komisjonid/nustamiskomisjon

23. Koolipikendus • Koolikohustuse täitmise edasilükkamise aluseks psühhiaatri otsuse aluselon järgmised tervisehäired: • segatüüpi spetsiifilised arenguhäired • pervasiivsed arenguhäired • hüperkineetilised häired • segatüüpi käitumis- ja tundeeluhäired • suhtlemishäired • neurootilised häired

24. Parandusõpe • Eesmärk on toetada põhikooli 1.–9. klassi õpilase arengut tulenevalt tema hariduslikest erivajadustest ja võimaldada tal saavutada põhikooli ja gümnaasiumi riikliku õppekava nõuetele vastavaid õpitulemusi. • Parandusõpe on ette nähtud: • põhikooli ja gümnaasiumi riikliku õppekava järgi õppivatele spetsiifiliste õpivilumuste hälvetega, motoorika ning segatüüpi arenguhälvetega, nägemis- või kuulmishälvetega õpilastele. • neile 1. ja 2. klassi õpilastele, kes vaatamata klassi- ja aineõpetajate abile ja nõustamisele ei suuda täita õppekava nõudeid või vajavad õpioskuste ja -harjumuste kujundamiseks toetavat õppekorraldust. • Põhiharidust omandav õpilane viiakse parandusõppele õpilase vaatluskaardi alusel õppenõukogu otsusel. Vajadusel kaasab õppenõukogu otsuse tegemisse logopeedi, psühholoogi, parandusõppe õpetaja, teised õpilast õpetavad õpetajad või vastava eriarsti. • Teavita vanemat parandusõppe olemasolust ja julgusta vajadusel kooliga kontakteeruma

25. Lastepsühhiaatriline abi Tallinnas • SA PERH Psühhiaatriakliinik-ambulatoorne ja statsionaarne abi • SA Tallinna Lastehaigla lastepsühhiaatria teenistus : ambulatoorne abi Tallinna Lastehaiglas ja Kesklinna Lastepolikliinikus sõltuvushäirete statsionaarne ravi Tallinna Lastehaiglas http://www.lastehaigla.ee/

26. Tänan kuulamast!