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Les arythmies

Les arythmies. Jean Champagne, MD, FRCPC Cardiologue, service d’électrophysiologie Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) Professeur titulaire de clinique, Université Laval Président de la société de cardiologie de Québec.

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  1. Les arythmies Jean Champagne, MD, FRCPC Cardiologue, service d’électrophysiologie Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) Professeur titulaire de clinique, Université Laval Président de la société de cardiologie de Québec

  2. Volumes d’activités aux laboratoires d’EEP de Québec

  3. L’électrophysiologiste: Que peut-il faire pour vous? • Bradycardie • Maladie du sinus • Maladie du nœud AV • Bloc sous le nœud AV • Tachycardie • TSV • FA • Tachycardie et fibrillation ventriculaires • Prévention de la mort subite: défibrillateurs • Thérapie de l’insuffisance cardiaque • pacing bi-ventriculaire

  4. Système de conduction électrique

  5. caractéristiquestypiques d’un tracé ÉCG normal 4. onde R 7. onde T 1. intervalle PR 6. segment ST 2. onde P 8. onde U 3. onde Q 5. onde S

  6. ÉCG normal à 12 dérivations

  7. Cas clinique • Femme 55 ans, pas ATCD, pas Rx • RC: palpitations • Questionnaire? • Diagnostic? • Traitement?

  8. Palpitations • Type - durée – vitesse – régularité - fréquence • Facteurs précipitants – soulageants • Symptômes accompagnateurs • Lipothymie, syncope, angor,… • Atteinte des AVQ au moments des épisodes • Thérapie antérieure (doses – intolérance)

  9. Investigations • ECG • PR- QRS- QT- WPW- infarctus ancien • Éliminer cardiomyopathie (si ESV) • Écho-tapis (selon âge bien sûr, HMA, E/P) • Holter • Loop-monitoring • Moniteur sous-cutané (Reveal) • Étude électrophysiologique

  10. Questionnaire palpitations • Si forme de ratés : extrasystole • ESV bénignes: repos, disparaisse effort • Réassurance • Si rapide – régulier : TSV • Gonflement cou: réentrée nodale • Si rapide – irrégulier: FA

  11. Extrasystoles ventriculaires Si ESV-TVNS: quand s’inquiéter? Cœur sain: repos, disparaisse effort, pas MCAS, pas CDM

  12. Dg ? Thérapie?

  13. TSV régulières

  14. EEP +/- ablation par RF

  15. Thérapie de la TSV: ablation

  16. WPW latéral gauche

  17. Faisceau accessoire Caché WPW

  18. WPW asymptomatique • Risque de mort subite: • 0.15 à 0.39% sur suivi de 3 à 10 ans • première manifestation dans 50% • lors de FA avec conduction ventriculaire rapide par le WPW • Stratification du risque: • voir si delta disparaît (holter, tapis, AAD) • svt EEP utilisée (PR < 250 msec)

  19. WPW: Ablation

  20. Cas clinique 2 • Femme de 83 ans traitée pour HTA avec un diurétique • Consultation: légère dyspnée et fatigabilité • E/P : TA 154/88; RC irr. irr 98/min le reste normal • ECG: FA de novo

  21. Fibrillation auriculaire

  22. FA: Prévalence • Population générale: • 0.4-1% • Âge ≥ 80 ans: • 8% prévalence • Âge médian: • 75 ans • + de 70% FA: • entre 65 – 85 ans • FA idiopathique: 10% selon Euro Heart Survey • Eur Heart J 2005;26:2422–34. Arch Intern Med 1995;155:469–73

  23. La FA est souvent associée aux comorbidités cardiovasculaires 80 70 68 60 50 40 42 % des patients 30 26 20 18 16 10 0 Coronaropathie Hypertension Dyslipidémie Insuffisance cardiaque congestive Diabète • Données initiales d’une étude sur la FA (étude RECORD) comprenant des patients atteints de FA paroxystique ou persistante Présenté aux Journées scientifiques de l’AHA, Nouvelle-Orléans, États-Unis, 2008.

  24. FA: Pronostic : 6.9% : 2.3% Double la mortalité ↑ ACV, insuff cardiaque

  25. FA: Pronostic • Mortalité surtout par les comorbidités (cardiovasculaires) • FA sur cœur sain: bon pronostic • ACV chez les FA non-valvulaires: 5%/an • Ajout ICT + ACV silencieux (RMN): 7%/an

  26. Décisions à prendre au bureau en STAT • 1- prévention de l’embolie systémique • recherche des facteurs de risque • recherche des contre-indications à l’anticoagulation • 2- s’assurer un bon contrôle de la réponse ventriculaire de la FA • 3- contrôle facteurs de risque (HTA +++)

  27. 1 Insuffisancecardiaque congestive 1 Hypertension 1 Âge > 75 ans 1 Diabète 2 Antécédentsd’AVC(stroke) ou d’AIT Faible Modéré Élevé Utilisation du score CHADS2pour l’évaluation du risque d’AVC • FA sans facteur de risque (cœur sain) • ASA seul ou rien • FA avec CHADS de 2 • Anticoagulation (warfarine) • FA CHADS de 1 • ASA ou warfarine Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70. 28 28

  28. FA: Anticoagulation • Discuter risque-bénéfice • Incidence hémmoragie cérébrale en baisse entre 0.1-0.6% • via meilleur contrôle HTA • via meilleur monitoring INR

  29. Cas clinique • Homme de 54 ans, pas ATCD, pas de Rx • Consultation: • palpitations rapides à début brusques • durée moyenne 1-2 hres • fréquence die • Télémétrie urgence: FA 120/min mais retour spontané en sinusal • Dg: FA paroxystique sur cœur sain

  30. Ablation de FA: cartographie 3D

  31. CAS CLINIQUE • Femme de 64 ans • MCAS, infarctus ancien, pas angor • FE 25%, NYHA 2/4 • Thérapie optimale incluant IECA et BB • CAT ? • Risque de mortalité? Mort subite?

  32. Insuffisance cardiaquetype de mortalité NYHA II NYHA III 12% 26% CHF CHF Other Other 24% Sudden Death Sudden Death 59% 64% Deaths = 232 Deaths = 103 NYHA IV 15% 33% CHF Other 56% Sudden Death Deaths = 27 11% MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronicheart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial incongestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

  33. NEJM 2003;349:1836-47

  34. A. Début TV ATP 1er ATP B. Début TV . . . . . . . 2è ATP Accélération TV Choc 4.8 J Durée de l’épisode = 16.8 sec CDI: thérapies possibles Durée de l’épisode:5.3 sec

  35. MADIT-II : Résultats relatifs à la survie 1.0 Mortalité totale: 31% CDI NNT: 11 0.9 Défibrillateur 0.8 Probabilité de survie 0.7 Conventionnel P = 0,007 0.6 0.0 0 1 2 3 4 Année Nb à risque Défibrillateur 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9 Conventionnel 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

  36. Mortalité annuelle groupe placebo: 7.2% CDI diminue la mortalité de 23% Bardy GH, et al. N Engl J Med 2005;352:225-237

  37. Cas clinique • Homme 61 ans • ATCD: • HTA, dyslipidémie • MCAS: infarctus ancien • RC: syncope brutale • Prodrome: lipothymie-DRS qq sec • Réveil: aucun s/s • E/P: normal, massage sinus négatif

  38. ECG: BBD, hémibloc antérieur gauche

  39. Étiologies d’une syncope • Hypotension • neurocardiogénique (vasovagale) • dysautonomie (diabète, personne âgée,..) • orthostatique • Iatrogénique (Rx anti-HTA) • Arythmies • bradycardie: maladie du sinus, bloc AV • tachycardie: TSV, TV • Causes obstructives • Non-cardiaques

  40. Troubles de la conduction :sièges du blocage bloc sinusal bloc AV bloc du faisceau de His

  41. Arrêt sinusal et phénomènes d’échappement Arrêt sinusal Échappement Traitement: pacemaker

  42. Bloc AV Traitement: pacemaker

  43. BBD ou BBG asymptomatiques • Population: 0.1 à 2% • Mortalité reliée à la cardiopathie sous-jacente • Pas de cardiostimulateur • Éliminer cardiomyopathie et MCAS • Échocardiaque ou ventriculo isotopique • Évaluation d’effort (mibi, stress echo) • Si bilan normal: bon pronostic

  44. Suite du cas clinique • Écho cardiaque: FE 35%, akinésie antérieur • Mibi d’effort: pas d’ischémie, cicatrice d’infarctus antérieur • EEP: induction d’une tachycardie ventriculaire syncopale traitée par choc • Traitement: CDI (défibrillateur)

  45. L’électrophysiologiste: Que peut-il faire pour vous? • Bradycardie • Maladie du sinus • Maladie du nœud AV • Bloc sous le nœud AV • Tachycardie • TSV • FA • Tachycardie et fibrillation ventriculaires • Prévention de la mort subite: défibrillateurs • Thérapie de l’insuffisance cardiaque • pacing bi-ventriculaire

  46. Les arythmies Merci de votre attention Questions???? • Jean Champagne, MD, FRCPC • Cardiologue, service d’électrophysiologie • Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) • Professeur titulaire de clinique, Université Laval • Président de la société de cardiologie de Québec

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