Traitement des arythmies Dr G.REVAULT D’ALLONNES Dr F.TREGUER

1. Traitement des arythmiesDr G.REVAULT D’ALLONNESDr F.TREGUER Dinan 8-9 juin 2007 Séminaire DINAN

2. Cardioversion électrique externe . Le choix d’une cardioversion électrique (CEE), en dehors de l’urgence, suppose une hospitalisation programmée en service de cardiologie. . La nécessité d’une anesthésie générale, même de très courte durée, avec des drogues de demi vie courte justifie une consultation en externe, avec un anesthésiste au moins 48 heures avant la réalisation du CEE. . Le bilan minimal comporte : INR sur 3 semaines, créatinémie, kaliémie, digoxinémie si poursuivie. Séminaire DINAN

3. Cardioversion électrique externe Aspects techniques : . Le CEE est nécessairement synchronisé sur le cycle cardiaque. . En première intention, les électrodes sont placées en position sous-claviculaire droite et apex du ventricule pour un CEE antéro-latérale. Les CEE antéro-postérieures sont plus efficaces avec une électrode sur le sternum et une autre au niveau de l’omoplate gauche. . Les ondes bi-phasiques permettent d’obtenir un meilleur taux de succès et avec une énergie délivrée moindre. Pour un CEE avec onde monophasique, l’énergie initiale recommandée est de 200J, puis 300 et enfin 360J en cas d’échec. . Pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur, les CEE sont réalisables, sans risque surajouté si certaines précautions sont prises: - les prothèses doivent être interrogées immédiatement après le CEE - un CEE antéro-postérieur est préférable, pour éviter des élévations de seuil de stimulation - l’électrode antérieure de CEE doit être placée le plus à distance de la prothèse. Séminaire DINAN

4. Le Défibrillateur automatique implantable Prévention secondaire: .Eviter la récidive en cas de mort subite ressuscitée . Ne s’adresse qu’à quelques "miraculés" .Tout patient ressuscité d’un arrêt cardiaque de cause rythmique et chez qui il n’existe pas de cause réversible ou curable relève de l’implantation d’un défibrillateur implantable Prévention primaire:.Eviter la survenue de la mort subite . Identification d ’une population à risque (par le biais des grandes études) Séminaire DINAN

5. Le Défibrillateur automatique implantable les DAI sont devenus le traitement de première intention pour le patient à haut risque de TV/FV . résultats cliniques de grandes séries . études prospectives randomisées démontrant l’amélioration importante de la survie globale grâce au DAI, comparé aux agents antiarythmiques . progrès technologiques majeurs, faible morbidité, implantation et contrôles simples. . aucun avantage en termes de survie démontré pour les agents antiarythmiques (excepté les bêtabloquants) . le traitement par DAI a démontré sa rentabilité Séminaire DINAN

6. Traitement électrophysiologique des flutters atriaux Séminaire DINAN

7. Flutter atrial commun Séminaire DINAN

8. Flutter atrial commun Séminaire DINAN

9. Flutter atrial • Épidémiologie • Dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale • Intrication FA / Flutter • 0,05 % dans la population générale • 0,3 % dans les sujets de plus de 60 ans • soit 20000 à 30000 flutters en France • 7000 ablations en 2000 • Étiologies • Idem fibrillation atriale : • Toute cardiopathie • 20% : idiopathique • Tolérance • Peut être bonne, sauf conduction 1/1, cardiopathie évoluée… • Souvent moins bien tolérée que la fibrillation atriale • Potentiel embolique • Longtemps sous-estimé. • 1,3 à 2,1% par an (Wood. Am J Cardiol 1997, Seidl. Am J Cardiol 1998) Séminaire DINAN

10. Traitement classique du flutter atrial • Anticoagulation • Régularisation:vise à restaurer un rythme sinusal normal • Médicamenteuse: amiodarone, flécaïnide, propafénone • Stimulation endocavitaire • Choc électrique externe (Cardioversion) • Prévention des récidives:traitement antiarythmique • Malgré le traitement, le taux de récidive est élevé, proche de 50% à 1 an ! • Cela explique l’intérêt des techniques ablatives, capables de prévenir durablement les nouveaux accès. Séminaire DINAN

11. Circuit anatomique du flutter atrial Séminaire DINAN

12. Bases physiques de la radiofréquence • Courant sinusoïdal unipolaire (200 -3000 KHz) • Entre électrode distale de la sonde et une plaque indifférenciée • Le passage du courant provoque un échauffement de la sonde et des tissus • Lésion puis nécrose tissulaire irréversible (cicatrice d’une brûlure) • Surveillance température / puissance / impédance sur le générateur de RF Exemple d’une lésion par RF Séminaire DINAN

13. Application du courant de radiofréquence Séminaire DINAN

14. Effet thermique de la radiofréquence . si T° < 40° : Pas de lésion significative . si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée d’exposition . si T° > 49° : Lésions irréversibles . si T° > 70° : Coagulation des tissus . si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse . si T° > 200°: Carbonisation Lésions des cellules en fonction de la température : Séminaire DINAN

15. Lignes d’ablation du flutter Séminaire DINAN

16. Arrêt du Flutter pendant le tir Séminaire DINAN

17. Autres circuits de flutter Oreillette gauche Oreillette droite Séminaire DINAN

18. Résultats de l’ablation du flutter • Taux de succès : 95% - Saxon et al, Am. J. Cardio. 96) • Récidive de flutter : - 44% en 1993 (Cosio et al, Am. J. Cardio.) - 8% en 1996 (Chen et al, J. Am. Coll. Cardiol.) • Apparition d ’une fibrillation atriale : - 5% à 2 ans sans cardiopathie - 30% à 2 ans avec cardiopathie(Tai et al, J. Cardiovasc. Electrophys. 98) Séminaire DINAN

19. Complications The American Journal of Cardiology, vol 77, January 1, 1996 Séminaire DINAN

20. Indication des techniques ablatives dans les flutters atriaux Trois indications actuellement reconnues : . Flutter récidivant ou résistant aux antiarythmiques . Flutter et fibrillation récidivants, quand le flutter est l’arythmie prédominante . Survenue de flutter atrial sous antiarythmiques, débutés pour une fibrillation atriale • Ablation en première intention ?? • Solution non illogique compte tenu du risque faible et des bons résultats obtenus • Une étude randomisée (Natale JACC 2000;35:1898-904), sur 65 patients • 80% vs 36% en rythme sinusal à 21 mois • 22% vs 63% de réhospitalisation • Score de qualité de vie amélioré Séminaire DINAN

21. Techniques ablatives • Les techniques ablatives par radiofréquence ont révolutionné la prise en charge de beaucoup de troubles du rythme cardiaque (tachycardies jonctionnelles, préexcitations ventriculaires (WPW), la plupart des flutters, certaines tachycardies ventriculaires et maintenant la FA). • Dans certains types d’arythmies, il est nécessaire de recourir à des techniques complexes (cartographies non fluoroscopique) et coûteuses. • Si d’autres types d’énergies sont testées depuis plusieurs années, (cryoablation, micro ondes, etc...) la radiofréquence semble avoir encore de beaux jours devant elle. Séminaire DINAN

22. Traitements non médicamenteux de la Fibrillation atriale Séminaire DINAN

23. Ablation du NAV + pacemaker • Défibrillation atriale • Stimulation atriale et biatriale • Chirurgie de la FA • Ablation par RF de la FA Séminaire DINAN

24. Stimulation atriale et biatriale Sd brady-tachy qui associe bradycardie sinusale et FA, la stimulation atriale prévient la survenue des épisodes de FA Pas d’indication validée de stimulation biatriale Séminaire DINAN

25. Fibrillation auriculaire anomalie génétique veines pulmonaires remodelage atrial Triangle de COUMEL SNA Substrat Gâchette Séminaire DINAN

26. Chirurgie de la FA : Cox Maze, 1992 Si indication de chirurgie mitrale Pas en première intention Séminaire DINAN

27. Ablation par RF de la FA Séminaire DINAN

28. Techniques d’ablation Séminaire DINAN Zipes, Haissaguerre, Catheter Ablation of Arrhythmias

29. Aspect typique de FA Focale avec ESA Isolées ou en salves De cycle très variable Mais de morphologie Constante. Pour les Cycles les plus rapides, l’aspect ECG est celui d’une FA classique. Sur le panneau du bas, L’arythmie est incessante Mais les épisodes sont Brefs. Ce comportement Est typique. FA Focale typique (Circulation 1997) Séminaire DINAN

30. Séminaire DINAN

31. Comment isoler les veines pulmonaires ? A APPROCHES ANATOMIQUES VP M B APPROCHE ELECTROPHYSIOLOGIQUE Rachis Lesion de RF VPSD VPSG VPIG VPIG Vue de face Cathéter circulaire Séminaire DINAN

32. Exclusion veines pulmonaires + lésions linéaires VPSD VPSG VCI VPID VPIG Anneau tricuspidien Anneau mitral Séminaire DINAN

33. Complications • STENOSE DES VEINES PULMONAIRES < 1% • TAMPONADE < 1% • ACCIDENT EMBOLIQUE < 0,5% • TRES RARES LESIONS DES ORGANES DE VOISINAGE : FISTULE ATRIO-OESOPHAGIENNE OU PARALYSIE PHRENIQUE • RAREMENT EFFET PRO-ARYTHMIQUE (TACHYCARDIE PAR REENTREE INTRA ATRIALE) RISQUE SUPERIEUR SI INSUFFISANCE CARDIAQUE Séminaire DINAN

34. En Pratique • AVK > 1 mois, ETO = pas de thrombus OG • Abord transseptal de l’oreillette gauche (+ angio TDM des 4 VP) • Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions atriales confirmée par Lasso • Si foyers non veineux cartographiables  ablation • Ablation de l’isthme cavotricuspidien (selon les centres) • Durée moyenne : 3 à 4 heures • Sous AG ou prémédication • Ablation de l’isthme mitral si persistance de l’inductibilité Séminaire DINAN

35. En pratique… • Les excellentes indications: FA typiquement focale, symptomatique  Isolation de la veine coupable • Les bonnes indications: FA paroxystique idiopathique du sujet « jeune », symptomatique, non contrôlée par un AA de classe IC Isolation des 4 veines pulmonaires Récidives: contrôle et re-ablation des 4 VP + lésions linéaires + isolation VCS + ablation des foyers extra-VP 3ème procédure si besoin Séminaire DINAN

36. En pratique… • Les bonnes indications  FA persistante, symptomatique, résistante aux AA, du sujet jeune, sans cardiopathie  Isolation des 4 veines pulmonaires + lésions linéaires  FA paroxystique ou persistante, mal tolérée, associée à une cardiopathie ou une dilatation atriale, après échec d’un traitement anti-arythmique bien conduit • Les mauvaises indications  Fa permanente Séminaire DINAN

37. Conclusions • Les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants pour une proportion importante des patients en FA • Des traitements non pharmacologiques, seule la chirurgie et l'ablation par RF des FA sont curatifs. • Réinterventions souvent nécessaires • Evolution technique prévisible • La technique reste d ’apprentissage difficile Séminaire DINAN

38. Conclusions • Information claire et objective du patient (meilleur moyen de tester sa motivation) Succès: FA paroxystique 70%, persistante 50% • Acceptation de l’ensemble du programme (annoncer au moins 2 procédures) • Rester prudent sur les résultats à long terme (peu de recul et qualité du suivi discutable dans les séries publiées) • Décourager les indécis, dépressifs, revendicatifs… (3 à 5 heures de vie commune en salle!) Séminaire DINAN