FUNDAMENTOS DE LA CICATRIZ

1. FUNDAMENTOS DE LA CICATRIZ • La cicatriz es una alteración permanente de la apariencia dérmica consecutiva al daño y reparación colagenosa de esta. • El proceso de cicatrización es la forma en que el cuerpo sana y reemplaza la piel perdida o dañada.

2. LA CICATRIZ • Aparece cuando el tejido epitelial es desgarrado, entonces el espacio dejado por la herida es tapado con tejido fibrilar, por ello tiene una textura diferente a la piel.

3. LA CICATRIZ Las cicatrices pueden formarse por muchas razones diferentes entre las cuales están: Resultado de infecciones Cirugías Lesiones Inflamaciones de tejidos

4. LA CICATRIZ • Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo; su apariencia puede ser plana, abultada, hundida o coloreada, como también puede ocurrir que duelan o provoquen picazón.

5. LA CICATRIZ El aspecto final de una cicatriz depende de muchos factores: • Tipo de piel • Localización • Dirección de la herida • Tipo de lesión • Edad • Estado nutricional.

6. LA CICATRIZ • Masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neo formada que ocupa una antigua solución de continuidad producida por el traumatismo.

7. LA CICATRIZ La reparación espontanea de las soluciones de continuidad y perdidas de sustancia en el foco traumático, es el primer fundamento de la cirugía.

8. LA CICATRIZ El conocimiento del proceso biológico de la curación es esencial, ya que el tratamiento de las heridas, tanto accidentales como quirúrgicas, será eficaz no sólo en cuanto no interfiera su desarrollo natural que tiende a la curación, sino en la medida en que lo ayude en sus sucesivas etapas .

9. LA CICATRIZ • Considerando que toda herida es una puerta abierta, por la que pueden penetrar cuerpos extraños, gérmenes y salir líquidos orgánicos, su cierre es una urgente necesidad. • Hay que evitar las contaminaciones.

10. En las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario por la toma de contacto de sus bordes En las que existe una clara separación de éstos solamente la acción quirúrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario.

11. LA CICATRIZ En uno y otro caso, la curación va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se denomina primaria, por primera intencióno per primam, que es rápida y deja pocas secuelas.

12. LA CICATRIZ Cuando la curación tiene lugar con los bordes separados: - La "contracción" del tejido de granulación, rellenará el defecto • Todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la pérdida de sustancia

13. LA CICATRIZ • A este modo de curación se le denomina secundaria o por segunda intención. Es más lenta y deja más secuelas. Este tejido de granulación es rojo, sangrante, y está constituido por tejido vascular y conjuntivo.

14. LA CICATRIZ • Todavía existe un tercer tipo de cicatrización: la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos días y después se sutura: es la cicatrización por tercera intención.

15. LA CICATRIZ • Las heridas operatorias busca la curación por primera intención, la cual acelera y mejora el proceso curativo.

16. SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CICATRIZACIÓN Durante el proceso de cicatrización y de forma secuencial se producen los siguientes hechos:  Limpieza del foco traumático y acumulación de material para la reparación; • formación del colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida; • epitelización de la herida. Secuencia de fenómenos inducidos por mediadores bioquímicos, enzimáticos u hormonales, de tipo local, destinados a:  • Reparar el defecto • Cubrir la solución de continuidad entre el interior y el exterior • Conseguir la recuperación funcional.

17. SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CICATRIZACIÓN • Tras producirse la herida por el agente traumático, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos extraños y gérmenes.

18. ETAPAS DE LA CICATRIZACIÓN

19. FASE TEMPRANA Hemostasis: • La formación del coágulo tapona los vasos lesionados. Este coágulo está formado principalmente de una malla de fibrina, con plaquetas y glóbulos rojos.

20. FASE TEMPRANA • Inflamación: • Los signos clásicos de la inflamación, son el resultado de cambios que ocurren en la micro circulación (capilares venosos). • Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstricción que contribuye a la hemostasia. • Luego de 10- 15 minutos es reemplazada por vasodilatación, con eritema y calor.

21. LA CICATRIZACION • El aumento de permeabilidad favorece la migración de neutrofilos y monocitos al sitio de la lesión, se convierten en las primeras células que defienden limpiando cuerpos extraños y dirigiéndolo mediante la acción de enzimas hidroliticas (rompimiento de sustancias mas pequeñas con reacción en agua) y radicales de oxigeno. • Luego de esta fagocitosis los neutrofilos son fagocitados por los macrófagos.

22. LA CICATRIZACION • El dolor es causado por las alteraciones del Ph, por el edema, y por la disminución de la oxigenación tisular. • Los macrófagos son importantes en los procesos normales de cicatrización fagocitando bacterias y tejidos muertos, estimulando fibroblastos acelerando la síntesis de colágeno, elastina y demás procesos en la cicatrización.

23. LA CICATRIZACION • La última célula de la inflamación en aparecer es el linfocito, el cual produce factores esenciales para la cicatrización normal, además de ser inmunoreguladores. • Luego de 5 a 7 días, sólo pocas células de la inflamación están presentes en heridas con cicatrización normal y los fibroblastos llegan a ser la célula predominante

24. FASE INTERMEDIA • Los procesos envueltos aquí incluyen la angiogénesis, la epitelización y proliferación de fibroblastos. • Procesos comprendidos entre los 2 a 4 días. Estos tres procesos necesitan de energía, síntesis proteica y anabolismo.

25. FASE INTERMEDIA • la angiogénesis se Inicia con formación de cúmulos de células endoteliales que forman yemas y poco a poco estas se van uniendo entre sí formando nuevos capilares. Este proceso se altera si hay exceso de inflamación, muerte tisular, exudado, mala perfusión o corticoides.

26. FASE INTERMEDIA • Epitelización: Con pérdida de la epidermis, las células básales empiezan su diferenciación y migración. La máxima distancia que viaja la célula desde el borde es de 3 cm, y es un proceso que puede demorar desde 3-5 días hasta meses o años. Una vez se forma una sola capa el resto se producen por mitosis.

27. FASE INTERMEDIA • Proliferación de fibroblastos: Dos días luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento. Este proceso depende de un buen aporte de oxigeno y se ve afectado por mala perfusión, pocos nutrientes, disminución en la actividad anabólica y los corticoides.

29. FASE TARDIA • Síntesis de colágeno y matriz: • Fase caracterizada por la síntesis proteica con formación de colágeno y matriz. • Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento. • La producción de colágeno es iniciada por activación del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. • La rata de producción del colágeno depende de varios factores : aminoácidos, hierro, Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y oxigeno.

30. FASE TARDIA • La rata de producción de colágeno es máxima a las primeras dos semanas y el pico de su depósito es de 3- 4 semanas. • La matriz intersticial es producida por proteoglicanos son compuestos de glucoaminoglicanos y proteínas. • Esto da una matriz más rígida en los estadios iníciales de la cicatriz, con la maduración de la misma disminuye su concentración con la consiguiente pérdida de rigidez

31. FASE TARDIA Contracción: Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida (no solamente epitelio) hacia el centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generación de fuerzas por parte de elementos contráctiles de los fibroblastos hacia el centro. Con esta contracción de fibroblastos, es liberado colágeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado.

32. FASE FINAL Remodelación: Empieza a las tres semanas y va hasta meses, incluso años, es el resultado de: a. Aumento de uniones colágenas que dan fuerza de tensión b. Acción de la colagenasa que rompe el exceso de colágeno, creando un equilibrio. c. Regresión de la red exuberante de capilares en la superficie. d. Disminución de proteoglicanos y por consiguiente la disminución de la concentración de agua.

33. FASE FINAL • La disminución del flujo sanguíneo o la infección aumentan la pérdida de colágeno, con la consiguiente debilidad de la cicatriz. • El aumento en la fuerza tensil continua por un año, sin embrago la piel y la fascia nunca recuperan la totalidad. • El exceso en los depósitos de la cicatriz lleva a la hipertrofia, la cuál impide los movimientos del tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa. • El aumento en la producción del tejido conectivo conlleva a la formación del queloide.

34. FACTORES INVOLUCRADOS EN LA CICATRIZACIÓN HIDRATACION. • Epitelización: Ayuda a la proliferación y migración con diferenciación de los queratinocitos. • Fibroplasia: Ayuda a la proliferación de fibroblastos y síntesis de matriz y colágeno. • Angiogénesis: Ayuda a la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos.

35. FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACION Para que una herida cicatrice bien, sus bordes han de coaptar con exactitud y sin que se interfiera la micro circulación tisular por la excesiva tensión de las suturas En el proceso de cicatrización influyen una serie de factores, tanto locales como generales, que de manera esquemática podemos resumir así:

36. FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACION • LOCALES: • Inadecuado aporte nutricional • Hipoxia tisular • Necrosis • Infección • Trauma • Cuerpos extraños • Hematomas • Movilización • Tensión de la herida por la sutura • Edema • Curaciones Repetidas • SISTEMICOS: • Inadecuado volumen sanguíneo • Pérdida de proteínas corporales • Inadecuado aporte nutricional • Infección sistémica (aumenta catabolismo) • Respuesta al estrés no controlada

37. COMPLICACIONES • Se define como cicatriz normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre la síntesis y la lisis del colágeno

38. CICATRICES PATOLÓGICAS • Tamaño excesivo se encuentran las hipertróficas y las queloides. • Originan un dolor persistente. • Que por un fallo de la cicatrización, no se consigue la unión duradera de la herida (dehiscencias, herniaciones, úlceras crónicas).

39. CICATRICES QUELOIDES • Características: • Irregulares. • Redondeadas, gruesas. • No coinciden con los bordes de la herida. • Color rojo o mas oscuras que la piel. • Son formadas por el colágeno producido después de la herida. • Se producen en cualquier parte del cuerpo. • La clasificación tipo VI es mas vulnerable a ello. • Pueden aparecer un año después del suceso.

40. CICATRICES HIPERTRÓFICAS: • Son similares a las queloides. • Conservan los bordes de la herida. • Apariencia rojiza. • Gruesas y elevadas • Normalmente se desarrollan semas después de la lesionen la piel.

41. CONTRACTURAS • Condición anormal originada por el daño y perdida de zonas grandes de piel. • Los bordes tienden a unirse generándose una zona de piel tirante, la disminución del tamaño de la nueva piel afecta músculos, articulaciones, tendones, en consecuencia hay reducción en el movimiento.

42. ADHERENCIAS (BRIDAS) • Las adherencias se forman entre órganos internos que no se encuentran conectados. Pueden dar origen a complicaciones en algunas cirugías.

44. CICATRIZ DOLOROSA • El dolor inicial en las heridas en vías de cicatrización es bastante común, este dolor cede espontáneamente en poco tiempo. • La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. • Las más comunes son micro abscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación, que se hace evidente pasado cierto tiempo o desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la herida. • Asociado con el dolor y otras veces aisladamente, suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo, pero, si persiste, generalmente depende de la lesión de troncos nerviosos. • La tercera forma es un fallo de los planos profundos de la herida: esto determina la producción de una hernia. Ante un fallo de la cicatrización es obligado investigar qué causa o causas lo motivaron.

45. RECURSOS PARA MEJORAR UNA CICATRIZ • Hay técnicas que ayudan a ver menos visibles las cicatrices pero el tratamiento mejora dicha apariencia pero no la borra por completo. Reducción • La extirpación y cierre mediante puntos se usa cuando hay mínima pérdida de piel, se puede usar en cicatrices deprimidas y elevadas, quitando la cicatriz y cerrando de nuevo la herida con puntos muy finos. Va a quedar una cicatriz pero mucho mas fina y menos notoria.

46. RECURSOS PARA MEJORAR UNA CICATRIZ • Las cicatrices elevadas (hipertróficas) o los queloides pueden ser tratados mediante inyecciones o aplicaciones locales ( directamente en la cicatriz)  de corticoides para ayudar a mejorar su apariencia, enrojecimiento, picazón o ardor. • Los corticoides trabajan aumentando la actividad de la enzima colagenasa, que rompe el colágeno por lo que la herida luce menos roja y gruesa. Si este manejo no resulta efectivo su médico puede remover el exceso de tejido fibroso o reposicionar la cicatriz para que cicatrice en un patrón menos visible. El paciente recibirá inyecciones después de la cirugía para prevenir que la cicatriz se forme de nuevo.

47. SUBCISIÓN E INYECCIONES DE MATERIAL DE RELLENO • Cuando la cicatriz es deprimida y la superficie cutánea no esta muy alterada puede hacerse un procedimiento combinado en el que se libera la parte deprimida de la herida con la introducción de una fina aguja, debajo de la cicatriz   y después se inyectan materiales de relleno esto eleva la cicatriz mejorando su aspecto grandemente

48. Z PLASTIA • Es una técnica que reposiciona la cicatriz para que siga las líneas y pliegues naturales de la piel. Luego de remover la cicatriz vieja, se realizan nuevas incisiones en cada lado, creando una porción triangular de piel. • Esta técnica permite con frecuencia devolver el movimiento y dar una apariencia más normal a una área deformada por una cicatriz.

49. INJERTOS DE PIEL • Cuando un colgajo de piel como la Z plastia no  puede solucionar el problema, puede utilizarse un injerto; que se lleva a cabo tomando piel de un área y llevándola a otra para cubrirla. Se dice que un injerto de piel ha prendido cuando se forman nuevos vasos sanguíneos y la piel se adapta a la que le rodea.

50. OTROS MÉTODOS • Peelings • Laser • Radiofrecuencia • Inyecciones de colágeno