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Réhabilitation pénienne après une prostatectomie radicale pour cancer

Réhabilitation pénienne après une prostatectomie radicale pour cancer. Dr Francois Bénard Urologie CHUM Université de Montréal RMSQ 9 septembre 2010. CONFLITS D’INTÉRÈT. Comité aviseur Solvay Pharma Testosterone 1% Gel – Androgel Bayer – GSK Vardenafil – Levitra Lilly – ICOS

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Réhabilitation pénienne après une prostatectomie radicale pour cancer

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Presentation Transcript

  1. Réhabilitation pénienne après une prostatectomie radicale pour cancer Dr Francois Bénard Urologie CHUM Université de Montréal RMSQ 9 septembre 2010

  2. CONFLITS D’INTÉRÈT • Comité aviseur • Solvay Pharma Testosterone 1% Gel – Androgel • Bayer – GSK Vardenafil – Levitra • Lilly – ICOS Tadalafil – Cialis • Pfizer Sildenafil – Viagra

  3. Introduction • Un homme sur sept aura le cancer de la prostate • Pour la maladie localisée la plupart vont choisir une de ces formes de thérapie : • Prostatectomie radicale • Radiothérapie • Brachythérapie • Cryothérapie • Tous ces traitements peuvent causer une DE pour un nombre significatif de patients • La DE peut affecter significativement leur qualité de vie

  4. Innervation du pénis Nerf honteux (somatique)

  5. Brachythérapie

  6. DÉ associée aux démarches thérapeutiques

  7. Temps et DÉ: radiothérapie externe

  8. Virilité après la brachythérapie

  9. Reprise de l’activité sexuelle • Dans la plupart des cas, les patients peuvent recommencer à avoir des rapports sexuels quand ils le veulent. • Les patients attendent en général que l’incontinence s’atténue et que leurs érections commencent à s’améliorer. • Il faut dire aux patients qu’ils ressentiront des douleurs s’ils recommencent rapidement à avoir des rapports sexuels.

  10. Rétablissement de la fonction érectile après l’intervention 51% Après une PRR avec préservation bilatérale des fibres nerveuses, il peut s’écouler jusqu’à 4 ans avant un rétablissement maximal 10% Rabbani et al., AUA 2004

  11. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  12. Prostatectomie et DE • Chaine des évènements • Neuropraxie • Trauma vasculaire possible • Absence d’érection • Absence d’oxygénation caverneuse • Tissus caverneux fibrosés • Dysfonction veino-occlusive Use it or lose it

  13. Quelle est l’incidence RÉELLE de la dysfonction érectile après une prostatectomie avec préservation bilatérale des fibres nerveuses?

  14. Auteur Année Nombre de patients Source des données Taux de DE Leandri 1992 620 1 centre 29 % Catalona 1993 784 1 chirurgien 41 % Fowler 1993 757 Medicare 61 % - 72 % Murphy 1994 2122 484 centres 57 % Jonler 1994 86 1 centre 91 % Brasilis 1995 51 1 centre 65% - 98 % Lim 1995 89 1 centre 96 % Litwin 1995 98 HMO 52 % - 71 % Fowler 1995 1072 Medicare 59 % Talcott 1997 94 3 centres 70 % Talcott 1998 125 3 centres 69 % - 75 % Catalona 1999 1870 1 chirurgien 32 % - 53 % Stanford 2000 1291 6 centres SEAR 60 % - 72 % Kao 2000 1069 5 hôpitaux militaires 88 % Dysfonction érectile après PRTaux moyen de DE = 62 %

  15. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  16. Rétablissement de la fonction érectile après l’intervention - Laparotomie, Laparoscopie, Robotique • Y a-t-il une différence? • CJU Feb 2006: 13 (suppl 1), 56

  17. Rétablissement de la fonction érectile après l’intervention - Laparotomie, Laparoscopie, Robotique • Laparotomie • 3 centres, 3118 pts • 46 à 67% • Laparoscopie • 5 centres, 1647 pts • 46 à 74% • Robotique • 3 centres, 442 pts • 38 à 64% Rabbani et al., AUA 2004

  18. Variable Valeur de p Âge 0,0008 Fonction érectile préopératoire normale 0,0039 État des faisceaux neurovasculaires 0,0204 Technique chirurgicale (avant et après 1993) 0,0001 Stade du cancer 0,1279 Taille de la tumeur 0,1483 Taux de PSA préopératoire 0,3336 Stade UICC 0,5605 Marges chirurgicales 0,7534 Retour des érections après une PR Analyse multivariée : Facteurs cliniques et pathologiques • UICC = Union internationale contre le cancer. • Stapleton AM, Scardino, PT. Waco, Texas: Baylor University; 1996. Données non publiées.

  19. Facteurs qui influent sur la préservation de la fonction érectile après une prostatectomie radicale rétropubienne (PRR) Les meilleurs prédicteurs du succès sont les suivants : • fonction sexuelle avant la chirurgie • âge du patient • santé du patient • technique chirurgicale

  20. Degré de la fonction sexuelle Niveau de gêne Aucun Modéré Élevé Bon ou très bon 102 (90 %) 8 (7 %) 3 (3 %) Très faible ou faible 36 (12%) 30 (10%) 229 (78%) Qualité de vie : Fonction sexuelle / gêne

  21. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  22. Identification des nerfs érecteurs • Le trajet des nerfs caverneux est variable • Souvent très difficile d’identifier le groupe de nerfs • Cavermap • Neurostimulation pour identifier la région de nerfs érecteurs • Évaluation du site des nerfs érecteurs avant d’amorcer la dissection • Meilleure localisation des fibres nerveuses pour une greffe de nerfs

  23. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  24. Greffe nerveuse • Nerf Sural • Nerf fémoral du nerf genito-femoral

  25. Greffe du nerf sural Post PRRésultats cliniques sur la FE n=23 Kim et al., Urol 2001; 58: 983-987

  26. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  27. Prostatectomie Radicale et Fonction érectile : Prévention secondaire • Meilleure récupération de l’érection spontanée si traiement précoce de la DE? • Effet protecteur • Préserve le tissu caverneux normal • tissu/muscle lisse • physiologie • fonction érectile • Diminue la fibrose des tissus et le risque d’une maladie veino-occlusive • Correction de la Neuropraxie la première année

  28. Alprostadil en prophylaxie post prostatectomie • Montorsi F, J Urol 158: 1408, 1997 • Étude prospective randomisée (30 hommes) • Alprostadil pour3 mois post PR (préservation-nerfs) • Débutant 1 mois post-op • 3X/semaine pour 12 semaines

  29. Injections d’Alprostadil Résultats (6 mois) † n=12 n=15 † p<0.01 *Patients ont rapportés une récupéraion de l’érection spontanée suffisante pour une relation sexuelle satisfaisante Montorsi et al., J Urol 1997; 158: 1408-1410

  30. Prostatectomie radicale et Fonction érectile: Prévention • Pathophysiologie • Prévention primaire • Technique de préservation des nerfs érecteurs • Identification des nerfs érecteurs • Greffe de nerfs: branche fémorale ou surale • Prévention secondaire • Alprostadil • Médication orale : Inhibiteurs PDE5

  31. Prostatectomie Radicale et Fonction érectile : Prévention secondaire • Différences entre les inhibiteurs PDE5 et l’Alprostadil • Requiert un fonctionnement intact des nerfs • Pas un relaxant direct du muscle lisse • Pas de réponse immédiate • (Montorsi. Urology 2000, 56:906) 30 pts - 100 mg sildenafil vs placebo - Rigiscan 3 nuits • 77% d’amélioration des érections nocturnes avec sildenafil

  32. Inhibiteurs de PDE5 • Padma Nathan, McCullough et al • 76 hommes BNSRRP • Placebo: 25 • Sildenafil 50 mg: 23 • Sildenafil 100 mg: 28 • Durée 36 semaines • Évaluation à 48 sem

  33. Traitement Sildenafil Post Prad PNERésultats † n=25 n=51 † p=0.0156 *A 8 sem après l’interuption de la médication, les patients avec un score combiné de ≥8 pour IIEF Q3/4 et une réponse positive à la question “Au cours de 4 dernières semaines, est-ce que vos érections ont été assez bonnes pour des activités sexuelles satisfaisantes ?”

  34. Sildenafil après prostatectomie radicale • J Sex Med Juillet 2005, 2(4) : 532 - 40 • Mulhall J • 58 pts réhabilitation pénienne • 74 pts sans réhabilitation pénienne • Sildenafil 50 mg HS • Sildenafil au besoin ou caverject au besoin • Non randomnisé

  35. Sildenafil après prostatectomie radicale • < 6 mois • IIEF 3 reprises • Suivi 18 mois • Pas de différences démographiques

  36. Sildenafil après prostatectomie radicale • A 18 mois • Erection suffisante pour relation sexuelle • R = 52% vs NR = 19% (p<0.01) • IIEF domaine érectile • R = 22 vs NR = 12 (p<0.02) • IIEF > 26 (Normal) • R = 22% vs NR = 6% (p<0.01)

  37. Sildenafil après prostatectomie radicale • A 18 mois • Réponse au sildenafil • R = 64% vs NR = 24% (p<0.001) • Temps pour obtenir réponse ( mois) • R = 9 vs NR = 13 (p=0.02) • Pourcentage répondant à ICI • R = 95% vs NR = 76% (p<0.01)

  38. Sildenafil après prostatectomie radicale • J Urol 2004 fev; 171(2) : 771-4 • Schwartz (Connecticut) • 40 pts • Prad PNE • Groupe 1: 20 pts - Sildenafil 50 mg die • Groupe 2: 20 pts - Sildenafil 100 mg die • Biopsie du pénis per Prad et à 6 mois • Contenu en muscle lisse

  39. Sildenafil après prostatectomie radicale • Groupe 1: 20 pts - 11 inclus • Groupe 2: 20 pts - 10 inclus • Résultats • Groupe 1: pas de changement • Groupe 2: Augmentation significative du contenu en fibre musculaire lisse • 42.82% vs 56.85% (p< 0.05)

  40. Tadalafil - Efficacité: Pourcentage de Réponse positive (par patient) suite à Prad PNE bilat Source: Mean Per-Patient Percentage of “Yes” Responses to SEP Question 3§ Review: Patients randomnisés avec tumescence pénienne post op Tous les patients randomnisée Reviewer Memo: 52%* 41%* 26% 19% Placebo(n=99) Tadalafil 20 mg(n=197) Placebo(n=67) Tadalafil 20 mg(n=132) *P<0.001 vs. placebo. §SEP Question 3: “Did your erection last long enough for you to have successful intercourse?” Dashed line within each bar represents baseline SEP3 score (% Yes). Montorsi F et al. J Urol. 2004;172:1036-1041. Slide Modified: Memo:

  41. Double insu Simple insu Sans insu Le soir1 Répartitionaléatoire Chirurgie Placebo Vardénafil au besoin Au besoin2 Sélection Placebo3 1 mois 14jours 9mois 2mois 2mois 1) vardénafil, 10 mg le soir (la dose pouvait être réduite à 5 mg au besoin), plus le placebo au besoin 2) vardénafil au besoin à dose variable (débutant à 10 mg avec possibilité de passer à 5 ou 20 mg), plus le placebo le soir 3) placebo le soir plus placebo au besoin REINVENT :méthodologie de l'étude Étude multicentrique à répartition aléatoire, à double insu et double placebo, portant sur des groupes parallèles d'hommes ayant subi une PRPFNB il y a moins de 14 jours et recevant du vardénafil le soir, du vardénafil au besoin ou un placebo Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

  42. DysfonctionÉrectile- QuestionnaireIIEF Index International de la FonctionÉrectile 30 Normal (>26) 25 Légere (22-25) Quotation Fonction Érectile 20 Légère à Modérée (17-21) 15 Modérée (11-16) 10 Sévère (<10) 5 Rosen et al, Urology,1997;49:822-30, 1st Consultation on ED - WHO/ISSIR, Paris 1999

  43. Sélection Étude REINVENT : résultats de la période de traitement à double insu Double insu Simple insu Sans insu Le soir Répartition aléatoire Au besoin Placebo Chirurgie Au besoin Placebo ~ 1 mois 14 jours 9 mois 2 mois 2 mois Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

  44. Étude REINVENT : taux de réussite (question SEP3) après de 9 mois de traitement, au RDO* Placebo Vardénafil le soir Vardénafil au besoin Taux moyen de réussite par patient (%) n = 147 n = 135 n = 144 p < 0,0001 pour la comparaison entre le vardénafil au besoin et le placebo p = 0,0753 pour la comparaison entre le vardénafil le soir et le placebo * Au report de la dernière observation (RDO) Population en ITT modifiée Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

  45. Sélection Placebo Étude REINVENT : résultats de la période de sevrage thérapeutique au placebo à simple insu Double insu Simple insu Sans insu Le soir Répartition aléatoire Au besoin Chirurgie Au besoin Placebo ~ 1 mois 14 jours 9 mois 2 mois 2 mois Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

  46. Étude REINVENT : score du domaine de la FÉ de l'IIEF ≥ 22 (DÉ légère) après 2 mois de sevrage thérapeutique (principal critère d'évaluation de l'efficacité)* Placebo Aucun traitement actif; les patients recevaient auparavant : Vardénafil le soir Vardénafil au besoin Taux estimé (%) n = 153 n = 143 n = 149 Population en ITT modifiée Aucune des comparaisons entre les groupes n'était significative * Au report de la dernière observation Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

  47. Placebo Vardénafil le soir Vardénafil au besoin Population en ITT modifiée Aucune des comparaisons entre les groupes n'était significative REINVENT: taux de réussite (question SEP3) après 2 mois de sevrage thérapeutique * Aucun traitement actif; les patients recevaient auparavant : Taux moyen de réussite par patient (%) n=127 n=116 n=135 * Au report de la dernière observation Montorsi et al. Eur Urol 2008; 54:924-931

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