Onsdag 2/3 2011 Vem har ansvaret för hälso- & sjukvårdspolitiken? Ylva Norén Bretzer

1. Onsdag 2/3 2011 Vem har ansvaret för hälso- & sjukvårdspolitiken? Ylva Norén Bretzer Bygger i huvdsak på Falk & Nilsson

2. 1. Vem har ansvaret för hälso- & sjukvårdspolitiken? …och verksamheten? • Svenska lagar gäller…(Riksdagen) • Hälso- & Sjukvårdslagen SFS 1982:763 • Tandvårdslag SFS 1985:125 • Landstingets politiker avgör tolkningar, prioriteringar eller anpassad tillämpning utifrån de behov som finns i det ”egna” landstinget (geografisk/demokrafisk anpassning av statlig politik) • Därutöver kan egna satsningar också göras, givet att det finns pengar kvar i kassakistan  inom ramen för det kommunala självstyret.

3. 2. Vad menar vi med ansvar…? • Formellt ansvar…dvs ”vem har bestämt detta?” • Ansvar i genomförandet…dvs ”vem genomför detta?” • Ansvar för att göra ’rätt’…dvs ”kompetensmässigt ansvar” • Ansvar för att vårdkedjan fungerar…dvs ett ”logistiskt ansvar” • Ansvar för att inte arbeta ineffektivt…dvs ett ”ekonomiskt ansvar” • Ansvar för ett medinflytande från patienten…dvs ”att låta den som ska få vård att också komma till tals” • Ansvar för rättsäkerheten…dvs att ”lika fall behandlas lika”

4. 3. Att veta vem som gör vad Socialstyrelsens huvudsakliga uppgifter: - tillsyn, - kunskaps- utveckling, - kunskaps-förmedling - insamlande av officiell statistik Staten • Socialutskottet • Socialministern • Social-departementet • Socialstyrelsen • Läkemedelsverket • Rättsmedicinalverket • Folkhälsoinstitutet • HSAN • Smittsyddsinstitutet • med flera

5. Västra Götalandsregionen • Regionfullmäktige • Regionstyrelsen • Nämnder & styrelser • Fastighetsnämnden • Kulturnämnden • Miljönämnden • Regionutvecklingsnämnden • Samverkansnämnden • Hälso- & sjukvårdsnämnder 

7. Förvaltningar, ex SU Totalt ca 48.000 anställda VGR; ~15.000 anställda på SU

8. Vårdområden • Läns- & regionsjukvård • Länssjukvård, specialistsjukhus • Universitetssjukhus, forskning (8 st) • Divisioner eller centrumbildningar • Primärvård • Lokal hälso- & sjukvård • (primärvårdscentraler) • Privatpraktiserande • specialister • Mottagningsverksamhet, • hemsjukvård, förebyggande • arbete • Kommunal hälso- & sjukvård • ÄDEL-reformen jan 1992 • Handikappreformen, LSS 1994 • Psykiatrireformen 1995 • Socialtjänstlagen • ”Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Lag (2010:427).” SoL 5:4 andra st • ” Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.” SoL 5:7

9. 4. Styrning av landstingens verksamhet • A) Staten stiftar lagar, t ex KL, HSL osv. • B) Kommunalt självstyre: Landstingen styrs av regionalt valda politiker & skatt insamlas av de bosatta i regionen • C)Statenkontrollerar verksamheten genom tillsyn, Socialstyrelsen, regional tillsyn • D) Landstingetväljer organisationsform, beställar-utförarmodeller, etc. • E) Staten bestämmer att… ”Sedan den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för alla landsting/regioner att ha ett valfrihetssystem enligt Lag om valfrihetssystem (LOV) i primärvården. Obligatoriet regleras i hälso- och sjukvårdslagens §5.” A - Primärvård 16% B - Specialiserad somatisk vård 49% C - Specialiserad psykiatrisk vård 8% D - Tandvård 2% E - Övrig hälso- och sjukvård 7% F - Politisk verksamhet 1% G - Regional utveckling 2% H - Trafik och infrastruktur 5% I - Läkemedelsförmån 10%

10. Medborgerliga rättigheter Likhet inför lagen Effektivitet Nya styrformer… • Morötter snarare än piska • Samordning • ”Projektifieringen” • Lyfta goda exempel • Öppna jämförelser • Betoning på ”kvalitet” • Kvalitetsmässan • ”Besiffring” • Servicedeklarationer • Brukarorgan • Dialog föreningar/förvaltning • Utvärderingar SveaPriset efterlyser goda exempel på eHälsa Sveriges Kommuner och Landsting, Socialdepartementet och Kvalitetsmässan m fl bjuder in till SveaPriset. Tävlingen är öppen för alla som varit framgångsrika i att förnya och förbättra vården och omsorgen med hjälp av IT. Syftet med SveaPriset är att främja en utveckling i linje med strategin för nationell eHälsa. Nationellt nätverk för servicedeklarationer och synpunktshanteringssystem

11. 5. Professionernas makt • ”politikerna lägger sig i detaljer” eller ……”politikernas styrning är otydlig” • ….”tjänstemannavälde i kommunerna” • decentralisering innebär allt som oftast att … tjänstemän får ta politiska beslut • Politiker  lekmannaförvaltning  lekmannastyre  professionerna fick allt starkare ställning De anställdas politiska betydelse har ökat

12. ”…förtroendevaldas arbete måste i ökad utsträckning inriktas på att formulera tydliga mål för den kommunala verksamheten och följa upp att dessa mål omsätts i praktisk verksamhet.” (SOU 1995:28, s. 120) ”…vore fel att införa en särskild regel om vad de förtroendevalda och de anställda huvudsakligen bör ägna sig åt. Ett fungerande samspel mellan förtroendevalda och anställda måste bygga på ett ömsesidigt förtroende för de skilda rollerna… I det perspektivet skulle…en lagreglering vara olycklig eftersom en sådan skulle kunna leda till en diskussion om en strikt gränsdragning mellan politik och förvaltning. (prop 1990/91:117, s. 89)

13. Byråkratins dilemma • Max Weber: Idealt bestämmer politikerna, tjänstemännen är lojala och verkställer politiska beslut. • Socialdemokratiska respektive borgerliga (M) politiker har haft olika uppfattning om hur mycket politik som kan överlåtas till tjänstemän. S har haft en mer restriktiv politik då det gäller att överlåta makt till tj-män, medan M har velat se tj-män mer som chefer för sin organisation utan inblandning från politiker.

14. Byråkratins dilemma, forts. • Förvaltningschefers roll är att uttolka vaga och ibland oklara politiska beslut • Förvaltningscheferna kan ibland fungera som handledare till politikerna och deras arbete • Förvaltningscheferna avgör vilka frågor som förs upp på den politiska dagordningen • Strategiska frågor hanteras ibland utan att politikerna blir inblandade

15. ”Bureaucracy is supposed to implement political decisions with technichal precision, but this ideal can never be fully realized because bureaucrats would always have some space of discretion.” Ett känt faktum inom forskningen är att de s kgräsrotsbyråkraternahar ett större eller mindre handlingsutrymme. De kan inom ramen för detta tillämpa olika strategier:exit, voice or loyalty

16. Ju mer beslutsfattande som överlåts på förvaltningen, desto… …mindre blir transparensen …svårare blir det att fastställa tidpunkt för beslut …mer skiljs ansvar & beslut …oklart blir det mellan prioriteringar, t ex mellan kvalitet och att hålla budget Men, i vissa avseenden kan effektiviteten öka (om man har duktiga chefer och ledare), Om man har stöd i organisationen för de prioriteringar som görs

17. Den svenska förvaltningstraditionen… • Bygger på självständiga ämbetsverk… • Svensk tradition bygger på att besluten fattas av politiker och tolkas av domstolar….medan förvaltningarna tillämpar • Ur ett lydnadsperspektiv kan man fråga sig hur pass följsamma förvaltningarna egentligen är? • Vissa menar att vi har fått en ämbetsmannastyrd stat, snarare än en politikerstyrd… • Andra menar att kompetensen [för att kunna beställa, för att kunna avgöra konsekvenser av beslut, för att kunna göra professionella bedömningar] ligger hos förvaltningen….som dessutom inte byts ut vart 4:e år! Ylva Norén Bretzer s. 70 - 75

18. …innebär styrning av olika slag! • Målstyrning har ersatt detaljstyrning (1990-tal) • Beställar-/utförar-former har blivit allt vanligare under 1990-talet (NPM, s. 83) • Styrning sker delvis genom lagstiftning • Styrning sker även genom organisation och ekonomi • Administratörer styr genom att låta sig styras – eller inte! • Administrationen styr genom sin kompetens och sitt handlingsutrymme! • Gemensamma normer måste vara en förutsättning för att proffessioner ska låta sig bli styrda! Falk & Nilsson 1999: kapitel 6