Kanıta Dayalı Tıp: Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimindeki Yeri

1. Kanıta Dayalı Tıp: Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimindeki Yeri Dr.İskender Sayek Emekli Öğretim Üyesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Seminerleri 19.Şubat.2013

2. İçerik • Tıbbın özellikleri • Kanıta dayalı tıp nedir? • Kanıta dayalı tıbbın sorunları • Eleştirel değerlendirme • Kanıta dayalı tıp ve tıp eğitimindeki yeri • Hacettepe uygulaması (2004-2011)

3. Tıp Bilim Sanat

4. Tıp Bilgi Bilim Sanat Analitik Beceriler Eleştirel Düşünme

5. Tıp Tıbbi Uygulamalar Yetkinlikler Bilgi Bilim Sanat Ustalık Analitik Beceriler İnsan Bilimleri Eleştirel Düşünme

6. . • Tıpta bilgisinin kullanımı: • Kanıta dayalı • Deneyim / Görüşe dayalı • Son üç dekatta kanıta dayalı tıp klinik uygulamalar için altın standart haline gelmiştir Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor.2011,13: 26-30

7. Bütüncül yaklaşım olmalı... Kanıta Dayalı Tıp KanıtaDayalı Klinik Uygulama Kanıta Dayalı Sağlık Hiizmeti

8. Kanıta Dayalı Tıp Nedir?

9. Kanıta Dayalı Tıp : Tanımlar • Bireysel hastaların bakımında kararları, mevcut en iyi kanıtları bilinçli, yalın ve akılcı biçimde vermek (Sacket D ve ark MBJ 1996) • Klinik epidemiyolojinin hasta bakımında kullanımı (Fletcher RW Clinical Epidemiology 2005) • Kişisel klinik deneyimlerin sistematik derlemelerden elde edilen en iyi kanıtlarla entegre edilmesi (Doherty S EMA 2007) • Klinik deneyim ile hasta değerlerini mevcut en iyi araştırma sonuçları ile entegre etmek (Akobeng AK Arch Dis Child 2005)

10. Kişisel klinik deneyimler Hasta değerleri ve beklentleri Sistemik derlemelerden elde edilen en iyi klinik kanıtlar Kanıta Dayalı Tıp nedir?

11. I.Kişisel Klinik Deneyim • Klinik beceri ve muhakeme yeteneği • Kanıt veya kılavuzun bireysel düzeyde o hasta için uygun olup olmadığını ve uygunsa nasıl uygun olduğunu belirleme

12. II. En iyi kanıt • Gerçek klinik araştırma sonuçları • Kısa ikilenme zamanı olması (10 yıl) • Güncel olarak kabul gören tanısal testlerin ve tedavi yöntemlerinin yerini alacak yeni daha güçlü, etkin ve güvenli yöntemler

13. III. Hasta Değerleri ve Beklentileri • Hangi girişimin kabul edileceği ve nasıl uygulanacağı konusunda önemli bir etken • Değerlendirme ve entegrasyon sürecinde deneyim kazanılmakta

14. Kanıta Dayalı Tıp • Kitabi tıp uygulaması değildir • Kanıt hastaya özgül biyoloji ve değerlere uyarlanabilmeli • Maliyet düşürücü tıp uygulaması değildir • Hasta için etkinlik söz konusu olduğunda maliyet düşmez, artış gösterir

15. Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler” Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme Bilimsel Araştırma Planlı ve sistematik olarak verilerin toplanması, çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılması ile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir. Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı, güvenirliği, geçerliliği ve sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir. Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2 www.donusumkonagi.net Chambers R 1998

16. Klinik Araştırma • Bilgi yarı ömrünün kısalması : Bilimsel araştırmaların önemi artmıştır. • “Kanıta Dayalı Tıp” Kavramı: Bilimsel araştırmalarda “nitelik” değerlendirmesini ön plana çıkarmıştır. • Nitelik değerlendirmesi: “Eleştirel değerlendirme” yaklaşımını ortaya çıkarmıştır.

17. Kanıta Dayalı Tıp En yüksek kanıt düzeyi Sistematik değerlendirme Meta-analiz Literatür taraması Sonuçların matematiksel analizi Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi Bilginin sentezi ve ’Görüş’ bildirilmesi

18. Kanıta Dayalı Tıp En yüksek kanıt düzeyi Sistematik değerlendirme Meta-analiz Amaç , çalışma gücünün arttırılması Literatür taraması Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi Sonuçların matematiksel analizi Bilginin sentezi ve ’Görüş’ bildirilmesi

19. Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar • Kanıta dayalı tıp ile klinik hekimlik uygulamaları arasında bir açık vardır. • Yerel koşullara uygun olmayan dış kanıtlar • Yerel sistematik verilerden elde edilen iç kanıtlar klinik uygulamalar için daha uygun Hay ve ark J Eval Clin Pract. 2008 ;14:707-13

20. Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar • Süreç: Bilimsel araştırmaların tasarım ve istatistiksel gücü temel alınarak sınıflandırılması • Klinik araştırmalarla elde edilen kanıtın bireyselleştirilmesi: Bireysel farklılıklar gözetlenemez • Kanıtı kullanacak hekimin deneyimi • En iyi kanıta aşırı vurgu hasta değerleri ve hekim deneyimini değerlendirme dışı bırakma • Sistematik değerlendirme ve meta-analizlerin belli bölgelerden olması : Coğrafik farklılıklar Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009 Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor.2011,13: 26-30

21. Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar • Düşük nitelikte çalışmaların katılması : Değerlendirme güçlüğü • Çalışmalar arasındaki heterojenite: Elma + armut değerlendirmesi • Yanlı tutum: Olumlu çalışmalar daha çok yayınlanıyor • Güncelliğini kaybetme : 100 meta-analizin %23’ü iki yılda, %13’ü bir yılda güncelliğini kaybediyor Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009

22. Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar • Hastalık veya durumların özellikleri • İstatistiksel yöntemlere bağımlılık ve sınırlılıkları • Sınırlı sayıda veya tek çalışma olması • Endüstrinin bu uygulamalarda kullanılan çalışmalardaki etkisi Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009

23. Kanıta dayalı tıp bireysel olgularda soyut kalabilir ve felsefik açıdan bazı sınırlamaları vardır • Klinik muhakemenin yerini alamaz ve karmaşık bireysel olgularda yetersizdir. • Kanıta dayalı tıbbın sınırlamaları bilinmeli ve hastanın bakımında etkin kullanılabilmesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor.2011,13: 26-30

24. Kanıta dayalı tıp tedavide klinik deneyim, hasta ve mesleki değerler, patofizyolojik gerekçeler ile uzman görüşünü yeterli entegre edemez. • Tıbbın sanat yönünün kullanımında yetersizdir hekimliğin bilimsel yönü ile sanatsal yönlerini ayrıştırır • Defansif tıbba kayışa yol açar Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor.2011,13: 26-30

25. Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir. • Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır. www.icsihealthcareblog.wordpress.com

26. Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir. • Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır. • Randomize kontrollü çalışmalar çoğunlukla endüstri yönelimlidir. www.icsihealthcareblog.wordpress.com

27. Kanıta Dayalı Tıp Klinik karar vermede KANIT tek başına asla yeterli değildir. • yarar ve riskler • koşullar • alternatif tanı ve tedavi stratejileri ile ilişkili maliyet, hastanın değerleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir

28. Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler” Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme Bilimsel Araştırma Planlı ve sistematik olarak verilerin toplanması, çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılması ile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir. Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı, güvenirliği, geçerliliği ve sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir. Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2 Eleştirel değerlendirme (Critical appraisal) Kanıta Dayalı Tıp uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. www.donusumkonagi.net Chambers R 1998

29. Eleştirel Değerlendirme • Herhangibir araştırmanın olumsuz algılanması • Sadece sonuçların değerlendirilmesi • Tamamen İstatistiksel değerlendirme temelli • Sadece deneyimli araştırıcılar / istatistikçiler için değildir..... www.keele.ac.uk/depts/li/hl

30. Eleştirel Değerlendirme • Herhangibir araştırmanın olumsuz algılanması • Sadece sonuçların değerlendirilmesi • Tamamen İstatistiksel değerlendirme temelli • Sadece deneyimli araştırıcılar / istatistikçiler için değildir..... • Araştırmanın yararları ve güçlü yönlerinin , • yanlışlıkları ve zayıf yönleri ile dengeli biçimde değerlendirilmesi • Araştırma sürecinin ve sonuçlarının değerlendirilmesi • Araştırmanın nicelik ve nitelik açısından değerledirilmesi • Tüm sağlık çalışanlarını kapsamasıdır. www.keele.ac.uk/depts/li/hl

31. Bilimsel Araştırmaların Eleştirel Değerlendirmesi Neden Yapılmalıdır? Yayınlanmış her çalışma güvenilir değildir. Yayınlanmış araştırma her zaman geçerli değildir. Klinik etkinliği arttırmak için bilimsel araştırmaların değerlendirilmesinde sistematik bir çerçeveye gereksinim vardır.

32. Bilimsel araştırmaların niteliğinde sorunlar vardır.. • Bilimsel araştırma yayınlarında, randomize kontrollü çalışmalar dahil olmak üzere, hatalar, uyumsuzluklar ve metodolojik defektler oldukça sıktır. Altman DG BMJ 1994; 30:283 Altman DG JAMA 2002;287:2765 Schroter S ve ark JR Soc Med 2008; 101:507

33. Kanıta Dayalı Tıp ve Tıp Eğitimi

34. Kanıta Dayalı Tıp • Önemi: • Karar verme süreçleri • Bilimsel ilke ve yöntemlerinin algılanması ve tıbbi uygulamalarda kullanımı • Güncel bilgi kullanımı • Eleştirel ve bilimsel değerlendirme • Kazanılan Beceriler • Doğru sorunun sorulması • Uygun kanıtın bulunması • Kanıtın eleştirel değerlendirilmesi • Bilginin hasta bakımında kullanımı

35. Zamanlama • Tıp eğitiminin tüm dönemlerine yayılması • Değerlendirme yöntemi • Öğrencinin bilgi düzeyi • Araştırma becerisinin kazanılması • KDT’nin öğrenilmesi ve kullanım becerisi • KDT ilkelerinin uygulanması • Bireysel yetkinlik • Sadece temel bilimler döneminde verilmesi yeterli değil: Hasta bakımında uygulama kısıtlı

36. Zamanlama • Başlangıçta kısa bir eğitim ve sonrasında klinik etkinliklere eklenmesi KDT kullanımını • Kalıcı bir yetkinlik kazandırılmalı • Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları iyi tanımlanmalı ve öğrenciler bu konularda bilgilendirilmeli

37. Yöntem • Çoğu kez başlangıçta eğitici merkezli sonrasında klinik rotasyonlarda didaktik eğitimler • Dergi kulubü uygulamaları Hasta bakımına yansıması sınırlı Dergi kulubü eleştirel değerlendirme becerisini kazandırmakta etkili

38. Hacettepe Uygulaması • İlk üç yıl spiral bir program : Küçük grup çalışması • Birinci yıl: Teorik bilgi ve bilgiye erişim becerisi kazandırma (8 saat) • İkinci yıl: Sınırlı teorik bilgi ve standardize senaryo üzerinden işbirlikçi öğrenme ile KDT uygulaması (8 saat) • Üçüncü yıl: Klinik çalışmaların eleştirel değerlendirmesi; Tartışma oturumları; randomize kontrollü çalışma, sistematik derleme ve olgu serisi değerlendirmesi • Dördüncü yıl : Pediatri ve Genel Cerrahi stajlarında gerçek hasta üzerinden KDT uygulaması (2004-2008-2011)

39. Hacettepe Uygulaması : Cerrahi • 4. yıl / 10 saatlik bir çalışma • 3 basamaklı çalışma • 1. Basamak : Öğrenci sunumu: KDT ile ilgili hatırlatma sunumu • 2. Basamak: Küçük grup / İşbirlikçi ekip çalışması: 3-4 kişilik küçük grupların değişik hastalara tanı ve tedavi yaklaşımını değerlendirmesi • Hasta üzerinden bir soru üretilmesi • Kanıtın araştırılması/ eleştirel yaklaşım/uygulama ile entegre edilmesi • 3. Basamak: Çalışmanın sunumu

40. Cerrahi Stajındaki Uygulama: Değerlendirme • Klinik öncesi dönem uygulaması: yeterli ancak çok teorik ve hasta odaklı değil • Klinik uygulama: daha önce öğrenilenlerin hatırlanması • İçerik • Uygulama

41. Sonuç • KDT eğitimi tıp fakültelerinde mümkün olduğunca erken dönemlerde müfredatta yer almalıdır • Uygulamaya yönelik klinik ile entegrasyonu önemlidir: Teorik olarak verilmesi yeterli değildir • Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları da öğretilmelidir. • Eleştirel değerlendirme müfredatta olmalıdır.

42. Teşekkür ederim....