Dr. José G. Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Hopital CIMA San José

1. Actualización en enfermedades tiroideas Dr. José G. Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Hopital CIMA San José

2. Actualización en enfermedades tiroidea • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo • Nodulos tiroideos • Cancer de Tiroides

3. Causas hipotiroidismo • Hipotiroidismo primario • Deficienica de TSH (secundario) • Deficiencia de TRH • Resistencia generalizada de hormonas tiroideas Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

4. Hipotiroidismo • Diagnóstico/Causas • Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico • Hipotiroidismo y Embarazo • Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en Hipotiroidismo • Tratamiento hipotirodismo Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

5. Diagnóstico • Manifestaciones clínicas • T4 y T3 bajos • TSH alto (enHipotiroidismo primario) • TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)

6. Causas de Hipotiroidismo Primario • Tiroiditis crónica autoimmune • Tiroidectomía • Terapia con radioiodo o irradiación externa • Deficiencia o exceso de Iodo

7. Causas de Hipotiroidismo Primario • Drogas (tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukina-2, perclorate) • Enfermedad infiltrativa – tiroiditis fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis

8. Causas de Hipotiroidismo Primario • Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda granulomatosa • Tiroiditis postparto • Tiroidectomía subtotal • Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas

9. Características clínicas Hipotiroidismo • Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos • Piel seca e intolerancia al frío • Voz ronca y cambios en el cabello • Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada) • Constipación

10. Caracteristicas clínicasHipotiroidismo • Disminución en la concentración • Depresión • Irregularidad menstrual • Mialgias • Hiperlipidemia • Bradicardia • Hipotermia • Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos

11. Hipotiroidismo primario • A 13,344 personas sin evidencia de enfermedad tiroidea se les midió TSH, T4, anticuerpos antitiroglobulina, y antiperoxidasa demostró los siguientes resultados : • Hipotiroidismo en 4.6 por ciento (0.3 % abierto y 4.3 % subclinico). NHANES III

12. Hipotiroidismo Primario • Laconcentración del TSH está elevada (> 10 mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3 bajos. • Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

16. Coma Mixedematoso Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se complica con: Trauma, infección, exposición al frío, administración de hipnóticos u opiacios. Diagnosticos se debe sospechar en paciente comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con hiponatremia.

17. Coma Mixedematoso • Hiponatremia • Hipotensión • Infección potencial

18. Efectos sistémicos • Metabolismo drogas • Sistemas • Respiratorio • Hematológico • Cardiovascular • Reproductivo • Piel • Ojos

19. Hipotiroidismo subclínico o leve • Los pacientes general son asintomáticos o pueden tener sintomas no específicos. • Solo puede ser diagnosticada mediante la determinación de hormonas tiroideas y de TSH. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

20. Hipotiroidismo subclínico o leve • Laconcentración del TSH está ligeramente elevada (> 4.0 < 10 mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3 normales. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

21. Limite superior de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) • Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tirodiea o con anticuerpos antitiroideos • El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0.3 - 2.5 o 3.0 mIU/L • Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor el estado de salud tiroideo JCEM 92:12:4560, 2007

22. Interpretación de los niveles de TSH • Variaciones fisiológicas • TSH es más alto en la mañana • La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad bipolar, trabajar de noche • Es más alto en obesidad mórbida • Se reduce al perder peso

23. Hipotiroidismo subclínico leve • Usualmente es asintomático pero puede: Progresar a hipotiroidismo abierto Tener efectos cardiovasculares Asociarse con alteraciones lipídicas Presentar efectos neuropsiquíatricos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

24. Hipotiroidismo subclínico • Prevalencia del hipotiroidismo subclínico: 7.5- 8.5 % en mujeres y 2.8 - 4.4 % en hombres. 4.3 % excluyendo individuos con enfermedad tiroidea • La prevalencia es más baja en personas de raza negra que en blancos

25. Hipotiroidismo subclínico • En mujeres con TSH y anticuerpos antitiroideos elevados evaluadas por 20 años desarrollaron hipotiroidismo a una tasa de 4.3 % por año. • En otro estudio ( > 60 años), un tercio de ellos con hipotiroidismo subclínico desarrollaron hipotiroidismo abierto en 4 años (8 % por año).

26. Hipotiroidismo Subclinico • Es más común en pacientes con Diabetes Tipo 1 • Dos por ciento de las mujeres embarazadas tienen hipotiroidismo subclínico.

27. Hipotiroidismo subclínico • Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es un factor asociado con pobre desarrollo fetal. • En un estudio de 62 niños cuyas madres habían tenido TSH elevado y T4 sérico bajo durante el segundo trimestre: • A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos de madres con TSH normal

30. Funcion Cardiovascular Framingham Heart Study: TSH inversamente relacionado con la funciòn ventricular izda.

32. Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico

33. Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico • No hay cambios consistentes en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y en la concentración de apoproteínas. • En algunos estudios los pacientes con hipotiroidismo subclínico tenían LDL y HDL colesterol elevados, pero en otros estudios estos valores estaban normales.

34. Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico • Apoproteina A1 elevada en un estudio y baja en otro • La lipoproteína (a) se observó elevada en un reporte. • Apoproteína B estaba normal en algunos estudios y alta en otros dos.

35. Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares • Hay disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico. • La onda de pulso braquial-tobillo, un parámetro de rigidez arterial y predictor de aterosclerosis coronaria se encuentra aumentada en pacientes con hipotiroidismo subclínico. • La disfunción endotelial mejoró con el tratamiento con levotiroxina.

36. Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares • En algunos estudios la enfermedad coronaria • Estaba elevada en individuos de edad avanzada • El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres. • En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria. • Un metaanálisis (14 estudios observacionales con hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de riesgo cardiovascular (OR 1. 65)

37. En resumen: • El hipotiroidismo subclínico puede tener un mayor riesgo cardiovascular • Sin embargo, se requieren estudios clínicos para analizar, si el reemplazo con hormonas tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular

38. Tratamiento del Hipotiroidismo • Debido a la relación del hipotiroidismo subclínico con aterosclerosis e infarto al miocardio, se ha recomendado tratar con T4 a la mayoría de esos pacientes con TSH >10 mU/L. Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

39. Tratamiento • Previene la progresión a hipotiroidismo abierto, especialmente en aquellos con TSH mayor a 10-15 mU/L y anticuerpos anti peroxidasa elevados. • El tratamiento en pacientes menores 65 años con elevaciones de TSH previene el crecimiento del bocio o posiblemente disminuya los sintomas no especificos del hipotiroidismo (fatiga, constipación o depresión)

40. Tratamiento • De acuerdo con Dr. Gharib: • “ Most patients with serum TSH 5-10 should be treated, especially when TPO antibody titer is positive, goiter is present, pregnancy is planned… "

41. Tratamiento Hipotiroidismo • En ancianos, en pacientes con enfermedad cardiovascular, en hipotiroidismo de larga evolución: • Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.

42. Tratamiento Hipotiroidismo • Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml • TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes con bocio o anticuerpos antiperoxidasa positivos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

43. Tratamiento Hipotiroidismo • Dosis inicial: • 25 a 50 ug /día • Medir el TSH en 6-8 semanas • Meta TSH: 0-3 y 3.0 µIU/ml

44. Nodulo tiroideo • Bocio simple • Bocio difuso • Bocio multinodular

45. Bocio simple • No toxico • Agrandamiento no asociado con hiper o hipo tiroidismo, a proceso inflamatorio o neoplasia.

46. Tumores Tiroideos • Adenoma Folicular • Carcinoma Papilar • Carcinoma Folicular • Carcinoma Pobremente diferenciado • Carcinoma Anaplastico • Carcinoma Medulary • Linfoma Primario Maligno

47. Evaluacion y Tratamiento • Aspirado aguja fina • Ultrasonido • Gammagrafia de tiroides • Observacion o tratamiento quirugico • Ca de tiroides tiroidectomia total, radioyodo tratamiento supresivo con LlT4

48. Referencias • Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE • Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists • JCEM 92:12:4560, 2007 • UpToDate 2011

49. Gracias por su atención Dr. José G. Jiménez Montero, FACE jjimenez@hospitalcima.com