Tularemi

1. Tularemi Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2. Tularemi Zoonotik bir infeksiyon Etken Francisella tularensis küçük, gram negatif bir kokobasil F.tularensis Insanlar Bazi kemirgenler ve tavsanlar için oldukça virulan bir bakteridir

3. Bulasma Insandan insana geçis saptanmamis Insanlara bulasma: Artropod isiriklari Infekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku yada sivilar Kontamine su veya yiyecek yenilmesi Infektif aerosollerin inhalasyonu F.tularensis tularensis Bulasmada tavsan, koyun ve kene önemlidir F.tularensis holarctica Bulasmada misk siçani, kunduz gibi suyla yasamsal iliskisi olan çok sayida vektör önemlidir

4. F.tularensis tularensis Insanlar için bilinen en infeksiyöz patojenlerden biridir Antibiyotikler kullanima girmeden önce Mortalite %5–60 arasindaydi. Günümüzde %2 olarak kabul edilmekte

5. Tularemi Avrupa >%95’i ülseroglandüler yada glandüler formda. Türkiye’de Olgularin %77.4 orofarengeal form Orofarengeal form genellikle bas ve boyunda lokalizedi.

6. Klinik ve laboratuar bulgularina göre tularemi olgularinin tanimlanmasi

7. Etken Proteobakteri gama-altsinifinda Francisella familyasinda Iki farkli F.tularensis türü var F.tularensis ve F.philomiragia F.tularensis (4 alttürü var) F.tularensis alttür tularensis F.tularensis alttür holarctica F.tularensis alttür novicida F.tularensis alttür mediasiatica

8. Francisella Küçük, aerobik, katalaz pozitif, pleomorfik, gram negatif kokobasil Gram veya Giemza yöntemiyle bipolar boyanir F. Tularensis üreme için sistein veya sistin( diger bir sulfidril kaynagi) gerektirir Glukoz sistein agar,Tiyoglikolat et suyu, Çukulatamsi agar, Modifiye Thayer-Martin besi yeri 35° C de CO2 li ortam yada olmaksizin inkube edilir. 2-5 günde üreme görülür Kontamine örneklerden üremeyi kolaylastirmak için ortama pensilin, siklohekzimid veya polimiksin ilave edilir F. tularensis suslarinin hepsi ß-laktamaz pozitiftir.

9. Francisella suslarinin özellikleri

10. F.tularensis alttürlerinin genel özellikleri F.tularensis alttür tularensis (Tip A) Yüksek düzeyde virulandir. Kuzey Amerikada yaygin. F.tularensis alttür holarctica (Tip B) Tüm kuzey hemisferde bulunur Türkiye’de salginlara neden olan alttürdür Daha az virulandir F.tularensis alttür mediasiatica: Kazakistan ve Özbekistan’dan izole edilmistir. Orta düzeyde virulansa sahiptir. F.tularensis alttür novicida: ABD ve Avusturalya’dan izole edilmistir. Immun yetmezlikli kisilerde hastalik olusturur. Düsük virulansa sahiptir.

11. Tularemi’de klinik Bakterinin virülansina giris yerine alinan bakteri miktarina ve kisinin bagisiklik durumuna bagli olarak degisi. F tularensis tularensis infeksiyonu F tularensis holarctica’ya göre daha agir seyirlidir.

12. Kuluçka süresi 1-21 gün arasinda degisir Ortalama 3-5 gün Tularemi Asemptomatik infeksiyondan Bakteriyemiye kadar degisen infeksiyona neden olur.

13. Klinik Ani baslayan Ates (38-40oC) Tedavi edilmeyen olgularda haftalarca sürebilir Üsüme Bas agrisi Bulanti-kusma Kiriklik, halsizlik, yorgunluk, istahsizlik ve terleme gibi belirtilerle baslayabilir Yada ates, bogaz agrisi, öksürük, miyalji, karin agrisi, diyare yakinmalari ile de baslayabilir.

14. Klinik sekilleri Ülseroglandüler Glandüler Oküloglandüler Pnömonik Tifoid Orofarenjiyal

15. Ülseroglandüler tularemi-1 Hastalik: Kene isirmasi veya infekte hayvanin dokularina temas sonrasi gelisir Bir kaç gün sonra Giris yerinde kirmizi, agrili papül gelisir Birkaç gün sonra Ülser gelisir (eskar) kenarlari kalkik, agrili, düz tabanli, çogu zaman koyu kabuklu

16. Ülseroglandüler tularemi-1 Agrili lenfadenopati Bölgesel Lenf bezleri Bazen süpüre olur ve kendiliginde drene olabilir Hastalik 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir

20. Glandüler tularemi Giris yeri belli degildir Ates Lenfadenopati Tedavi edilmeyen hastalarda hastalik haftalarca devam edebilir

22. Oküloglandüler tularemi Giris alani konjonktiva Tek tarafli konjonktivit (genellikle) Gözde: Agri, kasinma, fotofobi, lakrimasyon, Gözde konjesyon, Konjonktival ödem ve Mukopürülan akinti Ve lenfadenopati Preauriküler Submandibüler veya Servikal

27. Pnömonik tularemi Etken solunum yoluyla alinir Özellikle laboratuvarda bulasma Bazen Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularinda görülebilir

31. Tifoid Tularemi-1 Etkenin giris yeri belli degil Lenfadenopati yok Klinik sepsis seklindedir Çogunlukla altta Kronik hastalik ve ya direnci düsüren bir neden vardir

32. Tifoid Tularemi-2 Yüksek ates Üsüme Siddetli bas agrisi Kusma Karin agrisi Ishal Öksürük DIC ARDS, Organ yetmezligi ve sok Olgularin %50’sinde pnömoni Menenjit görülebilir Bakteri kandan izole edilir

33. Orofarenjiyal tularemi Etken kontamine su veya besinler ile alinir Klinik Ates Ve siddetli bogaz agrisi Eksüdatif tonsilit Bazen ülseratif tonsilit Agiz mukozasinda ülserler Tek tarafli veya iki tarafli agrili servikal lenfadenopati

37. Tularemi Seyrinde Görülebilen Deri Lezyonlari Papüler Papülo-veziküler Erythema nodosum Erythema multiforme

40. Komplikasyonlar Lenf nodu süpürasyonu Menenjit Perikardit Endokardit Hepatit Peritonit Osteomyelit

41. Laboratuvar Tetkiklerinde Beyaz küre Normal veya lökositoz olabilir Sedimantasyon yükselebilir CPK, AST, ALT yükselebilir Trombositopeni, Na düsüklügü Pyüri Böbrek yetmezligi Miyoglobinüri

42. Örnek Hastaya ait Tam kan, serum Solunum sistemine ait sekresyonlar Lezyondan sürüntü Lezyondan yapilan aspiratlar Doku biyopsisi Otopsi materyal, Memeli hayvanlara ait Serum Lezyondan yapilan aspirat Otopsi materyali Artropodlar (kene, sivrisinek) Çevresel örnekler Su, toprak, çamur, hayvan diskilari yada çikartilari

43. Kültür Altin standart Düzey III Emniyet kabini kullanilmali Kültür Moleküler epidemiyoloji, tiplendirme ve alttürlerin saptanmasini saglar Besiyeri olarak Sistein yada sistin içeren agarlar

44. Serolojik Tani ELISA ve aglütinasyon testleri: Mikroagglütinasyon yada tüp aglütinasyonu Antijen olarak FopA, LPS, dis membran karbohidrat fraksiyonu (OMP) ve ölü bakteri hücresi kullanilir. Dezavantaji antikorlarin genellikle hastaligin 2. haftasina kadar saptanamamasi Bazen brusella, proteus yada yersinia cinsi bakterilerle çapraz reaksiyonlar göstermesidir.

45. Antijen saptamasina yönelik testler Direkt floresan antikor testi Immunohistokimyasal boyama Ag-Capture ELISA baslica testlerdir Direkt Floresan Antikor testi Hizli ve özgün bir testtir (duyarlilik siniri ~106 hücre/ml).

46. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Hastaya ait lezyon, aspirat ve çevresel örneklerden yapilabilen PCR ile F. tularensis genomik segmentlerinin amplifikasyonu saglanir Son yillarda Real-Time PCR teknikleri tercih edilmektedir

47. Tedavi

48. Tedavi Streptomisin Tetrasiklin veya her iki ilaç kombine verilebilir Tedavi süresi 10-14 gündür Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodlari cerrahi olarak drene edilir

49. Tedavi Streptomisin (ilk seçilecek antibiyotik) 2 X 7,5–10 mg/kg IM (Ilk 3 gün 15 mg/kg 12 saatte bir uygulanabilir) Gentamisin 3-5 mg/kg IV/IM Tetrasiklinler (özellikle doksisiklin) Doksisiklin 2 X 100 mg IV/PO Kloramfenikol (menenjit olgularinda düsünülmelidir) 4 X 15 mg/kg IV

50. Tedavi Kinolonlar Siprofloksasin 2 X 400 mg IV veya 2 X 500-750 mg PO Levofloksasin 1 X 500 mg IV/PO

51. Pnömonik Tularemi Streptomisin 2 X 1 g IM Gentamisin 5 mg/kg IM/IV tek doz halinde veya 3 dozda Doksisiklin 2 X 100 mg IV Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg IV Siprofloksasin 2 X 400 mg IV Levofloksasin 1 X 500 mg IV Gatifloksasin 1 X 400 mg IV

52. Çocuklarda Streptomisin 2 X 15 mg/kg IM (2 g/gün geçmemeli) Gentamisin 2,5 mg/kg IM/IV 3 kez günde Doksisiklin =45 kg 2 X 100 mg IV <45 kg 2 X 2,2 mg/kg Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg IV Siprofloksasin 2 X 15 mg/kg IV

53. Gebelerde Gentamisin 5 mg/kg IM/IV/gün Streptomisin 2X1 g IM/gün Doksisiklin 2X100 mg IV/gün Siprofloksasin 2X400 mg IV/gün

55. Korunma Endemik bölgelere seyahat Koruyucu elbise Kimyasal sinek kovucular Infekte hayvan ve laboratuvar temasi Uygun koruyucu elbise giymeli Deneyimli personel çalismali Yüksek riskli meslektekiler (Ör.kirsal alanda çalisanlar) Hastaliktan korunma konusunda egitilmeli Infekte hastalar sekonder infeksiyon kaynagi degildir Standar önlemler yeterlidir

56. Korunmada asi Asi: Eski Sovyetler Birliginde canli atenüe bir asi gelistirilmes Sinirli alan çalismalarinda risk gruplarinda iyi sonuçlar elde edilmis ABD askeri arastirma laboratuvarinda Canli asi inhalasyon tularemi olgu sayisini azaltmis Ulseroglandüler olgu sayisi degismemis fakat semptomlarin siddeti daha azdir

57. Maruz kalma sonrasi korunma Eriskinler Doksisiklin 2X100 mg/gün PO Siprofloksasin 2X500 mg PO/güna Çocuklar Doksisiklin > 45 kg, 2X100 mg PO; < 45 kg, 2.2 mg/kg PO/gün(iki dozda) Siprofloksasin 15 mg/kg PO/gün (iki dozda) a,b Gebe kadin Siprofloksasin 2X500 mg PO/güna Doksisiklin 2X100 mg PO