RESUSCITAREA CARDIO- RESPIRATORIE PEDIATRICA

1. RESUSCITAREA CARDIO- RESPIRATORIE PEDIATRICA

2. Stopul respirator (SR) • Stopul respirator (SR) = absenţa totală şi prelungită a ventilaţiei spontane (apnee) sau prezenţa unor mişcării respiratorii ineficiente (bradipnee extremă, succesiune anarhică de gasp-uri). • Stopul cardiac (SC) = încetarea bruscă a activităţii cardiace spontane sau înlocuirea ei printr-o formă de activitate ineficace, care nu poate îndeplini funcţiile hemodinamice: bradicardie severă, fibrilaţie sau flutter ventricular. Se consideră însă că pentru personalul nemedical instruit în resuscitare, căutarea pulsului este aleatorie şi duce la o pierdere de timp până la începerea primelor gesturi de resuscitare. Pentru această categorie de persoane, diagnosticul de stop cardiac se bazează pe absenţa reactivităţii, tulburarea majoră a stării de conştienţă şi lipsa respiraţiei (Camberlain DA si col. 2003).

3. Criteriile de diagnostic ale stopului respirator: • încetarea involuntară şi prelungită (peste 30 sec) a mişcărilor respiratorii spontane (apnee) sau înlocuirea lor cu o activitate ventilatorie ineficace: bradipnee extremă, aritmică, suită neregulată (tot mai rară) de gasp-uri; • paloare şi cianoză care se accentuează rapid; • pierderea conştienţei instalată rapid, fiind posibilă şi o criză convulsivă anoxică; • cordul, după o scurtă perioadă de tahicardie, prezintă bradiaritmie şi apoi se opreşte (stop cardiorespirator).

4. Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac: • dispariţia pulsului la arterele mari (absenţa pulsului carotidian palpat la nivelul cartilajului tiroidian când copilul este plasat în decubit dorsal pe un plan dur, cu capul în moderată extensie = element major de diagnostic); • dispariţia zgomotelor cardiace. Trebuie atenţie, deoarece transmiterea zgomotelor cardiace este dificilă sau abolită în caz de: -emfizem masiv; -deplasarea cordului prin pneumotorax, pleurezie, piopneumotorax sau hemotorax masiv

5. Crit.de dg ale stopului cardiac-cont • paloare sau cianoză intensă, generalizată, rapid instalată; • pierderea rapidă a stării de conştienţă; • tulburări respiratorii severe rapid instalate: bradipnee aritmică, gasp-uri, neregulate până la apnee; • midriază (uneori poate să nu apară, ex. în intoxicaţia cu organofosforate). • În cazul în care este posibilă înregistrarea ECG, se poate observa fie absenţa activităţii electrice spontane (traseu plat), fie aspectul de fibrilaţie ventriculară.

6. Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator: • Aspectul realizat este cel de „moarte aparentă” (moarte clinică): • absenţa mişcărilor respiratorii spontane (apnee); • absenţa pulsului la carotidă şi a zgomotelor cardiace sau bradiaritmie ori tahicardie extremă; • cianoză sau paloare (ultima prin vasoconstricţia din hipovolemie, debit cardiac scăzut, şoc sau hipercapnie marcată); • pierderea rapidă a conştienţei şi reactivitate absentă; • midriază.

7. Particularităţile epidemiologice şi etiologice ale SCR la copil • Dacă la adult oprirea cordului este cel mai frecvent de origine primitiv cardiacă, la copil ea este de obicei rezultatul unei perioade de hipoxemie prin obstrucţie respiratorie severă sau secundară stopului respirator.

8. Asocierea celor două situaţii patologice (stop respirator+cardiac) declanşează un întreg proces care daca se prelungeşte peste 4-5 minute, poate antrena tulburări ireversibile, în special la nivelul sistemului nervos central (oxigenul existent în sânge în momentul instalării stopului cardiorespirator este suficient pentru structurile nervoase pe o perioadă doar de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea măsurilor de resuscitare în acest interval asigură şanse de supravieţuire).

9. Resuscitarea în SR izolat (fără SC) are şanse de reuşită în peste 70% din cazur şi majoritatea pacienţilor care supravieţuiesc nu au sechele neurologice. In FV rata de supravietuire este de doar 30 %. • Insa numai 2-10% din copiii care fac SCR inafara spitalului supravietuiesc si cei mai multi dintre acestia vor avea sechele neurologice. Aceasta se datoreaza faptului ca in afara spitalului doar mai putin de ½ din victime beneficiaza de RCR. AHA.Pediatric basic Life Support.(Circulation,2005)

10. Fig. 1. Şansele de supravieţuire în SRC

11. Fig. 2 Distribuţia SCR pe grupe de vârstă

12. Frecvenţa mai mare la vârsta de sugar se datorează unor anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR precum şi a unor particularităţi anatomice şi fiziologice ale căilor aeriene la această vârstă(FEIN JA -2002): • obstrucţia nazală poate determina detresă respiratorie; • limbaeste mare, iar tonusul ei scade în somn, după sedare şi în caz de disfuncţie a SNC, fiind o cauză frecventă de obstrucţie a căilor aeriene superioare;

13. laringele: • poziţie anterioară şi înaltă Fig. 3 Poziţie diferită a laringelui în funcţie de vârstă • epiglota este relativ mare la copil, are formă de omega şi este flotantă (nu are atât de mult cartilagiu ca la adult);

14. Copil Orificiu glotic Îngust Cricoid Adult Fig. 4 Diferenţa între orificiul glotic la copil faţă de adult (ROSS M-2003)

15. La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al deteriorării progresive a funcţiei respiratorii şi a celei circulatorii, în cadrul unor boli severe. Tabel I. Cauzele cele mai frecvente ale SCR la copil • Respiratorii • Pneumonia • Aspiraţia • Obstrucţia • Sindromul morţii subite • Boli congenitale de cord • Boli ale sistemului nervos central • Infecţii • Traumatisme • Starea de rău epileptic • Înec • Inhalaţie de fum • Intoxicaţii • Anafilaxie

16. RCR BAZALA PEDIATRICA

17. ABC-ul RCR BAZALE A.AIRWAY=cai aeriene B.BREATHING=respiratie C.CIRCULATION=circulatie

18. Pacient fără mişcări sau răspuns la stimuli Trimiteţi pe cineva să telefoneze pentru defibrilator extern Un singur resuscitator. În caz de SCR telefonaţi lapentru defibrilator extern Eliberarea căilor aeriene Verificaţi respiraţia Dacă pacientul nu respiră, efectuaţi 2 respiraţii care să-i determine mişcarea cutiei toracice Dacă nu răspunde, verificaţi pulsul Puls prezent decelabil în 10 sec? Puls decelabil • 1 respiraţie la fiecare 3 secunde • reverificarea pulsului la fiecare 2 minute Puls absent Un singur resuscitator: cicluri de 30 compresiuni şi 2 respiraţii Compresiunile se fac puternic şi rapid (100 / min), iar toracele trebuie lăsat să se relaxeze complet. Compresiunile nu trebuie întrerupte decât pentru perioade cât mai scurte. Doi resuscitatori: cicluri de 15 compresiuni şi 2 respiraţii Dacă nu s-a sunat deja, se sună la ..... pentru defibrilator extern Copil < 1 an: se continuă RCR până când victima este preluată de cei de la ALS sau până când se mişcă (răspunde) Copil > 1 an: se continuă RCR; după 5 cicluri de RCR se foloseşte defibrilatorul Copil > 1 an Verificaţi ritmul Ritmul se pretează la şoc electric? DA NU Aplicaţi 1 şoc electric Efectuaţi încă 5 cicluri de RCR Se efectuează încă 5 cicluri de RCR Se verifică ritmul la fiecare 5 cicluri Se continuă până la sosirea celor de la ALS sau până când victima răspunde Fig. 1. Algoritmul suportului vital bazal la copil (Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-156-IV-166)

19. Nu răspunde ? Chemaţi ajutor Deschideţi CA Nu respiră normal? 5 respiraţii Tot nu răspunde? Nu are puls 15 compresiuni toracice 2 respiraţii Fig. 2. Algoritm pentru RCR bazală pediatrică (Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)

20. Căile respiratorii • Cele mai importante măsuri ale RCRB pediatrice sunt reprezentate de: • menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii; • asigurarea unei ventilaţii eficiente.

21. Înainte de a trece la aplicarea ABC-ului resuscitării se va face evaluarea rapidă a stării de conştienţă a copiluluiprin urmărirea reacţiei la stimuli tactili şi/sau verbali. Se va ţine cont de faptul că SR la copil este de obicei asociat cu hipoxemia, faţă de adult la care este mai frecventă fibrilaţia ventriculară. De aceea, defibrilarea nu este atât de urgentă ca la adult, ci uneori resuscitarea timp de 1 minut, poate restabili ventilaţia şi oxigenarea eficientă, prevenind astfel instalarea SC la copilul cu SR .

22. Pacient inconştient fără semne de traumatism, dar respiră  • plasarea pacientului în poziţie de siguranţă: în decubit lateral uşor ventral, cu membrul inferior care nu este în contact cu solul, flectat, cu genunchiul deplasat înainte  • anunţarea serviciului ambulator de urgenţă.

23. Pacient conştient cu respiraţie spontană dar dificilă  • asigurarea poziţiei celei mai confortabile încât să-şi menţină deschise căile respiratorii parţial obstruate  • transport rapid la spital pentru aplicarea măsurilor avansate de susţinere a funcţiilor vitale

24. Asisurarea libertăţii căilor aeriene :

25. DEFLECTAREA EXTREMITATII CEFALICE Tehnică: • victima în decubit dorsal pe plan rigid; • o mână a reanimatorului se plasează pe frunte, realizând o uşoară înclinare posterioară a capului, într-o poziţie neutră, gâtul fiind uşor extins; • indexul şi mediusul celeilalte mâini se palpează sub menton şi împinge mandibula în sus şi în afară, încât arcadele dentare să fie la acelaşi nivel .

26. PRECAUTII • Pentru a evita caderea limbii este necesara fixarea ei cu o pensa, sau daca este posibil, introducerea unei pipe Guedel care permite in plus atit aspirarea secretiilor cit si administrarea de O2.

27. Precautii(II): • trebuie menţinută deschisă cavitatea bucală; • dacă este vizibil un corp străin în cavitatea bucală, acesta se va îndepărta; • nu se vor comprima ţesuturile moi submandibulare, pentru a nu se obstrua căile respiratorii; • este obligatorie verificarea cordului: asocierea sau nu a stopului cardiac sau a bradiaritmiei severe  tratament conjugat cardiorespirator.

28. La copilul cu traumatism de coloană cervicală se practică numai deplasarea anterioară a mandibulei fără deflectarea capului după următoarea tehnică: • cu degetele 2-3(4) de la ambele mâini plasate înapoia unghiului mandibular, se prind ramurile ascendente ale mandibulei şi se aplică o mişcare spre înainte; • un al 2-lea reanimator va imobiliza coloana cervicală.

29. RESPIRATIA Evaluarea respiraţiei • urmărirea mişcărilor respiratorii toracice şi abdominale; • ascultarea expiraţiei aerului; • perceperea fluxului de aer expirat prin apropierea obrazului de gura pacientului

30. POZITIE IDEALA PENTRU EVALUAREA RESPIRATIEI(priveste, asculta, simpte)

31. Tehnica respiratiei artificiale • se plasează gura peste gura şi nasul victimei (la sugar ) sau peste gura ei (copil mai mare ), în această ultimă situaţie pensându-i narinele între police şi index. • iniţial reanimatorul face un inspir profund; • insuflă lent, iniţial de 2 ori, în căile respiratorii ale pacientului, timp de 1-1½ secunde pe respiraţie, cu pauze între respiraţii pentru ca reanimatorul să inspire; • se continuă respiraţia artificială cu un ritm de 20 respiraţii/minut; • concomitent, reanimatorul priveşte toracele victimei, pentru a observa dacă ventilaţia efectuată este eficientă. Se consideră că ventilaţia este eficace dacă la fiecare insuflare se produce ascensionarea peretelui toracic şi ineficientă în caz contrar.

32. RESPIRATIE GURA LA GURA

33. Dacă respiraţia artificială nu este eficientă, se va repoziţiona capul şi mandibula până se ajunge la poziţia ce permite deschiderea căilor respiratorii şi, deci, ventilaţie eficace. • Dacă şi după aceste manevre corecte, de repermeabilizare a căilor respiratorii, respiraţia artificială rămâne ineficace, se va suspecta un corp străin (vezi manevrele pentru aspiraţia de corpi străini).

34. Circulatia Evaluarea pulsului central • acurateţea aprecierii pulsului în afara spitalului, mai ales la sugar şi copilul mic este discutabilă, dacă copilul este găsit de persoane fără pregătire specială; • la sugari se recomandă palparea arterei branhiale în treimea superointernă a braţului ; • la copilul peste 1 an se palpează artera carotidă în spaţiul dintre cartilajul tiroid şi muşchiul sternocleidomastoidian ; • şocul apexian nu este vizibil sau palpabil la nivelul ariei precordiale la toţi copiii, de aceea nu este un reper constant în aprecierea pulsului; • dacă pulsul este bine perceptibil, acesta indică o circulaţie eficientă şi se va efectua doar ventilaţie artificială care se va continua până la reluarea respiraţiei spontane sau eventual până ajunge la spital şi este conectat la un aparat de respiraţie artificială; • dacă copilul nu respiră spontan, cu cea mai mare probabilitate ritmul cardiac este inadecvat, încât este preferabil ca reanimatorul să nu piardă mai mult de câteva secunde încercând să găsească pulsul şi va începe masajul cardiac extern.

35. PALPARE PULS ARTERA PALPARE PULS ARTERABRAHIALA LA SUGAR CAROTIDA LA COPIL SI ADULT

36. Masajul cardiac extern • Masajul cardiac extern se va efectua concomitent cu respiraţia asistată şi constă în efectuarea de compresiuni toracice ritmice, care asigura circulatia singelui incarcat cu O2 la nivelul organelor vitale (creier, cord, pulmon) până când este posibilă asigurarea suportului vital avansat.

37. ` CEA MAI IMPORT. NOUA RECOMANDARE, SUSTINUTA DE MAI MULTE DOVEZI RECENTE,SUBLINIAZA NECESITATEA IMBUNATATIRII COMPRESIEI TORACICE • Multe studii efectuate in ultimii ani au aratat ca, de obicei, numarul, frecventa si calitatea compresiunilor toracice nu au, nici pe departe, parametrii optimi.

38. ZONELE DE COMPRESIUNE • La nou-nascut si sugar: la 1 deget sub linia intermamelonara

39. ZONA DE COMPRESIUNE • La copil si adult: in ½ inferioara sternului

40. Se va evita compresiunea apendicelui xifoid, deoarece există riscul traumatizării ficatului. Metode de compresiune: • la nou-născut: cu două degete sau cu degetele mari unul peste altul; • la sugar: cu 2-3 degete; • la copilul 1-8 ani: cu podul unei palme; • la copilul mare şi adult: cu braţele întinse şi cu podul ambelor mâini

41. Adâncimea compresiunii: • aproximativ 1/3 din profunzimea toracelui. Frecvenţa compresiunilor toracice: • aproximativ 100/min.

42. Noile ghiduri AHA-2005 • Compresiunile toracice se vor coordona cu ventilaţia: • 15:2 când există doi reanimatori • 30:2 când există un singur reanimator. (ghidurile din 2000 recomandau 5:1 si respectiv 15:2) • La sfârşitul fiecărei a 15-a compresiuni (respectiv celei de-a 30-a)trebuie efectuată o pauză pentru 2 ventilaţii

43. COPIL: 30:2 RCR-NOILE GHIDURI 1 singur reanimator

44. Copil: 30:2 (15:2) Continua compresiunile si 8-10 ventilatii pe minut. RCR- noile ghiduri 1 (sau 2 persoane) RCR fara intubatie Medicul soseste si intubeaza

45. După fiecare compresiune se va permite sternului să revină la poziţia iniţială, fără însă a îndepărta complet degetele de pe stern pentru a nu pierde reperele. Când există doi reanimatori, unul va realiza masajul cardiac extern, iar celălalt efectuează respiraţia artificială şi controlează pulsul şi starea pupilei.

46. Eficienţa masajului cardiac extern se apreciază prin: perceperea unui puls corespunzător la arterele mari; reducerea midriazei (nu şi în cazul administrării atropinei); îmbunătăţirea coloraţiei tegumentelor şi mucoaselor(buze, extremităţi) cu dispariţia cianozei; revenirea stării de conştienţă.

47. Cauzele eşecului masajului cardiac extern: intervalul de timp între instalarea stopului şi instituirea manevrelor de resuscitare  6 minute; manevre de resuscitare incorect aplicate; condiţii etiologice care reclamă un tratament specific: pneumotorax sufocant, tamponadă cardiacă, deshidratare severă, hiperpotasemie, intoxicaţie medicamentoasă.

48. Protocolul de resuscitare se va parcurge în ordinea descrisă anterior şi este necesar concomitent abordarea unei vene mari. Dacă se reiarespiraţia spontană, bolnavul va fi aşezat în poziţie de siguranţă şi va fi transportat urgent la spital. Manevrele de resuscitare nu vor fi întrerupte mai mult de 30 de secunde (cât este aşezat în mijlocul de transport) şi aceste manevre se continuă şi în timpul transportului dacă este necesar.

49. Se efectuează în servicii medical bine dotate şi are ca scop susţinerea funcţiilor vitale ale copilului prin utilizarea unui echipament specializat şi a unei medicaţii adecvate. Obiective: permeabilizarea căilor aeriene ; asigurarea ventilaţiei şi oxigenării; asigurarea suportului cardiocirculator. RCR AVANSATA

50. A)Permeabilizarea căilor aeriene • Este o măsură esenţială, deoarece în lipsa ei, oxigenoterapia şi ventilaţia artificială sunt ineficace. • Mijloacele utilizate pentru permeabilizare căilor aeriene variază în funcţie de mecanismul de producere, cauza şi sediul obstrucţiei: a)manevre poziţionale: - deflectarea extremităţii cefalice şi ascensiunea mandibulei (ca şi la RCRB) b)aspiraţia secreţiilor cu ajutorul unor sonde flexibile conectate fie la un sistem mecanic acţionat manual, fie, mai indicat, la sistemul fix de aspiraţie sau la un dispozitiv mobil alimentat de la reţeaua electrică. c)crearea unei căi aeriene artificiale prin: -intubaţie traheală; -traheostomie.