4. Febril Nötropeni Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 23-25 Şubat 2007

1. 4. Febril NötropeniMezuniyet Sonrası Eğitim Kursu23-25 Şubat 2007 İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI

2. OLGU-I • 28 yaşında, kadın, ALL tanısıyla izleniyor. • Kemoterapi aldığı dönemde nötropeni+ateş gelişiyor. • Empirik antibakteriyal tedaviye yanıt alınamıyor. • Aynı dönemde akciğer grafisinde infiltrasyon görülüyor. HRCT’de sol üst lobda infiltrasyon saptanıyor, invaziv mantar infeksiyonu lehine yorumlanıyor.

3. Febril nötropenik olduğu dönemde galaktomannan antijeninin seri serum örneklerinde negatif olduğu dikkat çekiyor. • CT altında akciğer biyopsisi alınarak mikrobiyolojik ve patolojik inceleme için laboratuvara ulaştırılıp, olgunun kreatinin düzeylerinin yüksek olduğu da göz önüne alınarak lipozomal amfoterisin B tedavisi başlanıyor.

4. Biyopsinin histopatolojik incelemesinde bu görünüm dikkati çekiyor: H&E

5. SORU-1 • Böyle bir mikroskopik görünüm için, histopatolojik tanı rapor edilirken, kullanılması gereken en doğru ifade aşağıdakilerden hangisi olabilir? ----------------- ile uyumlu olabilecek görünüm. • Aspergilloz • Kandidoz • Rhizopus arrhizus infeksiyonu • Zigomikoz

6. SORU-2 • Histopatolojik sonucun, bu dört şıktan herhangi biri şeklinde rapor edilmesi, tedavi seçimini etkiler mi? • Evet • Hayır

7. Biyopsi kültürlerinde 24 saat sonra başlayan üreme saptanıyor:

8. Yapılan lam kültüründe aşağıdaki görünüm dikkati çekiyor:

9. Mantarın 54°C’de üremediği, sporanjiyoforlarının dallanmadığı, rizoidinin stolon ve sporanjiyoforun birleştiği noktada ve sporanjiyumunun yuvarlak olduğu görülüyor. • 54ºC’de üreme yok Rhizopus / Saksenaea • Sporanjiyofor dallanmıyor Rhizopus / Saksenaea • Sporanjiyum yuvarlak Rhizopus / Rhizomucor • Rizoid sporanjiyofor ile stolonun birleştiği noktada Rhizopus

10. Rhizomucor Rhizopus İzole edilen suş, Rhizopus spp. olarak tanımlanıyor. Saksenaea

11. SORU-3 • İnfeksiyon etkeni olarak saptanan bu suşun tanımlama sonucu klinik açıdan önemlidir. Çünkü, bu tanımlama sonucu, aşağıdaki ilaçlardan birisinin tedavide kullanılamayacağını işaret eder. Bu antifungal ilaç hangisidir? • Lipozomal amfoterisin B • Vorikonazol • Posakonazol

12. Zigomikoz, yüksek mortalite ile seyreden bir invaziv mikozdur.

13. Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -I • Zigomikoz etkeni olan mantarlar, Zygomycetes sınıfında bulunurlar. Septasız ya da nadir septalı, düzensiz yapıda (kurdele görünümünde) hifler oluştururlar. • Dokuya invazyon yaparlar. Doku, infeksiyonun tanısı için en iyi örnektir. Histopatolojik inceleme, ön tanı için önemlidir. Ancak, bu inceleme ile, mantarın cins ve/veya tür düzeyinde kesin tanımlanması mümkün değildir. Birçok küf mantarı, mikroskopik olarak birbirine benzer görünümde gözlenir. Bazen, septum varlığı bile tam olarak ayırd edilemeyebilir. Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

14. Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -II • Cins ve tür düzeyinde tanımlama için, etkenin kültürde üretilmesi ve gerekli mikolojik testlerin yapılması gerekir. • Histopatolojik inceleme sonucunda cins düzeyinde yanlış tanı konursa, yanlış tedavi seçilebilir (Örn. Aspergilloz tanısı alan olgularda ilk tedavi seçeneği vorikonazoldür. Oysa vorikonazolün zigomikoz etkeni mantarlara karşı yeterli düzeyde antifungal aktivitesi yoktur. Vorikonazol tedavisi altında zigomikoz gelişen birçok olgu bildirilmiştir.) Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

15. Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -III • Zigomikoz tedavisinde tercih edilen antifungal ilaç amfoterisin B ’dir. Yapılan çalışmalarda, yeni bir triazol olan posakonazol ile yüksek klinik başarı oranları bildirilmekte, posakonazol zigomikoz tedavisi için ümit vermektedir. • Vasküler invazyon nedeniyle, infeksiyonun seyri sırasında yaygın nekroz gelişir. Bu nedenle özellikle rinoserebral olgularda cerrahi debridman, tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

16. Olgunun İzlemi • 5 ay süreyle lipozomal amfoterisin B tedavisi veriliyor. Antifungal tedavi sırasında akciğerdeki infiltrasyonda düzelme saptanıyor. • Kemoterapisi tamamlanıyor. • ALL yönünden remisyonda olduğu görülüyor ve allojeneik KİT yapılıyor. • Relapsı önlemek amacıyla, antifungal tedaviye KİT sonrası bir ay daha devam ediliyor (sekonder proflaksi). • Olguda, KİT’dan 2 ay sonra ateş ve diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon gelişiyor.