URGENCIAS ONCOLOGICAS

1. URGENCIAS ONCOLOGICAS ADOLFO VILLARREAL G. MAYO DEL 2012

2. INTRODUCCION • Síndrome de lisis tumoral. • Hiperleucocitosis Síndrome de Hiperviscosidad • Neutropenia febril. • Síndrome de vena cava superior. • Otras: dolor, vómitos, diarrea, mucositis, compresión medular y metástasis cerebrales.

3. SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT) • Definición: el SLT es un conjunto de alteracio- nes metabólicas graves que pueden presen – tarse durante el tratamiento de pacientes con tumores de gran volumen, rápida fracción de crecimiento y gran sensibilidad a los agentes antineoplásicos, como son la quimioterapia y la radioterapia.

4. SLT Se caracteriza por la tríada compuesta por: 1) Hiperuricemia Hipocalcemia 2) Hiperfosfemia Insuficiencia Renal Aguda 3) Hiperkalemia

5. ETIOLOGIA El SLT es más frecuente en pacientes que tienen tumores grandes o diseminados, con gran velocidad de crecimiento: • Linfoma de Burkitt. • Linfoma linfoblástico. • Leucemia linfoblástica aguda (especialmente la de estirpe T, que por lo general cursa con hiperleucocitosis).

6. ETIOLOGIA • SLT espontáneo: se produce antes del trata- miento; esto debido a la gran carga tumoral o por la administración de otros fármacos no quimioterápicos, como son el interferón, tamoxifeno, corticoides (en los linfomas y las leucemias) y el uso de metotrexate intratecal.

7. ETIOLOGIA Elevación de: • Deshidrogenasa láctica. Factores de • Creatinina. riesgo • Acido úrico.

11. TRATAMIENTO DEL SLT • TRATAMIENTO PROFILACTICO. Sospechar si se podría desarrollar en los pacientes con alto riesgo. • MANEJO TERAPEUTICO. Se basa en la corrección hidroelectrolítica y evitar el desarrollo de insuficiencia renal.

12. TRATAMIENTO PROFILACTICO SLT • Control de la función renal y de niveles de Na, K, Ca, Mg, P, ácido úrico y DHL. • Hidratar adecuadamente al paciente 24-48 horas antes de la quimio o radioterapia, con 2,500 a 3,000 ml/día y continuar de 3 a 5 días postratamiento.

13. TRATAMIENTO PROFILACTICO SLT • Alopurinol, que impide la formación de ácido úrico, de 300 a 600 mg/día, desde 48 horas antes del tratamiento y posteriormente 300 mg al día. • Rasburicasa (agente urolítico) en lugar de alopurinol. Se administra 4 horas antes de la quimio a 0.20 mg/kg/día, en 30 minutos, dosis única, durante 4 a 7 días.

14. CRITERIOS DE INGRESO SLT • Deben ingresar en el área de observación de urgencias todos los pacientes con sospecha de síndrome de lisis tumoral.

15. MANEJO TERAPEUTICO SLT • Control de la función renal y de niveles de Na, K, Ca, Mg, P, ácido úrico y DHL. • Monitoreo EKG. • Hidratar en función de la situación cardiovascular (3000-5000 ml/día) y de la diuresis (mínimo 100 ml/hora), para evitar la sobrecarga hídrica.

16. MANEJO TERAPEUTICO DEL SLT • Alopurinol, 300 mg cada 12 horas vía oral. ( la rasburicasa normaliza los niveles de ácido úrico en 4 horas). • La hiperpotasemia se trata con resinas de intercambio iónico oral, solución polarizante, gluconato de calcio al 10 %, y si se acompaña de acidosis metabólica se administra bicarbonato de sodio.

17. MANEJO TERAPEUTICO SLT • La hipocalcemia se trata con gluconato de calcio al 10 %. • La hiperfosforemia se trata con quelante de fósforo (hidróxido de aluminio 1-2 g/4-6 horas). • Se evitará el uso de fármacos que contengan fosfato y potasio, así como fármacos que causen bloqueo de la excreción de ácido úrico (probenecid, tiacidas, aspirina y contrastes radiológicos).

18. MANEJO TERAPEUTICO SLT Hemodiálisis en caso de: • Potasio > 6 mEq/L. • Fosfato > 10 mg/dl. • Creatinina > 10 mg/dl. • Acido úrico > 15 mg/dl. • Acidosis metabólica.

19. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD • Definición: cuadro producido por aumento de la viscosidad sanguínea, secundario al aumento de la cifra leucocitaria, o bien, por aumento de las proteínas séricas, como en el caso de Macroglobulinemia de Waldenström, Leucemia o en el Mieloma Múltiple.

20. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD • Los niveles elevados de inmunoglobulina sérica circulante pueden originar lesión endotelial y oclusión vascular, con la consecuente hipoperfusión.

21. CUADRO CLINICO SH • Sangrados espontáneos de mucosas. • Alteraciones neurológicas como: cefalea, vértigo, convulsiones y coma. • Retinopatía, con alteraciones visuales. En el examen del fondo de ojo pueden verse hemorragias de las venas retinianas “con apariencia de salchicha”, papiledema y exudados retinianos.

22. EXAMEN FISICO SH • Fondo de ojo: hemorragias de venas retinianas, venas retinianas “con apariencia de salchicha”, papiledema y exudados retinianos.

29. DIAGNOSTICO SH • Para hacer el diagnóstico de síndrome de hiperviscosidad, se debe medir la viscosidad sérica. • Los valores normales de viscosidad sérica son entre 1.4 y 1.8 cP • Los síntomas de hiperviscosidad aparecen con una viscosidad superior a 5 cP

30. TRATAMIENTO SH Criterios de ingreso para el síndrome de hiperviscosidad: • Todos los pacientes portadores de éste requieren ingreso en la sala de observación del departamento de urgencias, para inicio de tratamiento y/o posterior internamiento.

31. TRATAMIENTO SH • La plasmaféresis puede ser usada para disminuir la viscosidad en el caso de mieloma múltiple. • La leucoféresis en caso de leucemia. • La flebotomía en caso de policitemia.

32. TRATAMIENTO SH En urgencias observación: • La hidratación es una medida temporal mientras se espera la realización de una féresis.

33. HIPERLEUCOCITOSIS • La hiperleucocitosis se define como un aumento mayor de los 100,000 leucocitos en sangre periférica. • Es clínicamente significativa > 200,000 leucos en LMA. • Es clínicamente significativa > 300,000 leucos en LLA.

34. HIPERLEUCOCITOSIS La hiperleucocitosis se presenta en: • En el 9 – 14 % de las LLA. • En el 9 – 22 % de las LMA. • En el casi 100 % de las LM crónicas.

35. CUADRO CLINICO La sintomatología está dominada por el compromiso neurológico y pulmonar: • Alteración de la conciencia. • Visión borrosa. • Diplopía. • Convulsiones. • Edema de papila • Disnea, hipoxia y cianosis. • Priapismo y engrosamiento del clítoris.

36. COMPLICACIONES HIPERLEUCOCITOSIS • Hemorragia o trombosis en el SNC. • Leucostasis pulmonar. • Alteraciones que acompañan al síndrome de lisis tumoral.

37. COMPLICACIONES HIPERLEUCOCITOSIS • La leucostasis pulmonar es un proceso debido a la acumulación de células leucémicas en la circulación pulmonar. • Clínicamente se asemeja a la tromboembolia pulmonar. • Se sospecha ante cuadro de disnea brusca e hipoxemia arterial + proceso hematológico.

38. CRITERIOS DE INGRESO HIPERLEUCOCITOSIS • Todo paciente con cifra de leucocitos mayor a 100,000, debe ser derivado a segundo o tercer nivel de atención.

39. TRATAMIENTO DE LA HIPERLEUCOCITOSIS • Como existe riesgo de lisis tumoral, el tratamiento debe ser instaurado rápidamente con hidratación y alopurinol. • Evitar transfusiones innecesarias. • Con recuento plaquetario menor de 20,000, se deben transfundir plaquetas para disminuir el riesgo de hemorragias. • El recambio sanguíneo con leucoféresis disminuye los leucos y la coagulopatía.

40. NEUTROPENIA FEBRIL • Según la Infectious Disease Society of America, IDSA, se define como neutropenia febril a todo cuadro de neutropenia severa, es decir, un recuento absoluto de neutrófilos menor a 500, asociado a fiebre mayor o igual a 38.3 ° axilar, por una vez, o bien, dos tomas de 38 ° separadas por un intervalo de una hora.

42. NEUTROPENIA FEBRIL Los diagnósticos que con más frecuencia se asocian con neutropenia febril son: • Fiebre de origen desconocido. • Neumonía. • Sepsis.

43. NEUTROPENIA FEBRIL Los gérmenes que se aislan con más frecuencia en la neutropenia febril son: • E. coli. • S. aureus.

44. DIAGNOSTICO DE NEUTROPENIA FEBRIL Un buen interrogatorio: • Información del cáncer subyacente. • Tiempo desde la última quimioterapia. • Exposición a infecciones. • Si está recibiendo antibióticos, corticoides o inmunosupresores. • Si tiene insuficiencia renal.

45. DIAGNOSTICO DE NEUTROPENIA FEBRIL • Examen físico meticuloso, en áreas que pudiesen ocultar la infección, como cavidad oral, faringe, esófago, pulmones, región perianal y ano, piel, sitios de aspiración de médula ósea, sitios de venopunción y tejido periungueal.

46. EXAMENES PARACLINICOS • Estudios básicos de sangre. • EGO • Hemocultivos. • Tinción de esputo. • Urocultivo y coprocultivo. • Rayos X tórax y senos paranasales. • TAC abdominal. • TAC cerebral.

47. NEUTROPENIA FEBRIL Criterios de ingreso: • Todo paciente con neutropenia febril se debe hospitalizar para el estudio de su probable foco infeccioso. • La fiebre en el paciente oncológico, siempre debe considerarse una urgencia.

48. TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL • El esquema antimicrobiano a usar debe ser endovenoso. • De amplio espectro, que cubra tanto los bacilos Gram ( - ) como Gram ( + ).

49. TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL En los pacientes de alto riesgo, sin foco evidente: • Betalactámico + aminoglucósido + cefalosporina 3ª generación: (cloxacilina) + (amikacina) + (cefotaxima) Si existe diarrea, se adiciona metronidazol

50. TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL • En pacientes con foco infeccioso evidente, se sugiere agregar al tratamiento de amplio espectro, el antimicrobiano más adecuado para el foco infeccioso.