Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor

1. Konsekvenser av cannabisavhengighet på individnivå.Biologisk/medisinsk, psykologisk og psykososialt Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor Universitetssjukhuset i Lund, Sverige www.droginfo.com April 2009

2. Omfattning • Cannabis är till 96 % debutdrogen • Debuten har i 70 % av fallen skett innan 17-års ålder. • I ålderskategorin 16 till 24 år har 17 % använt cannabis, • 1994 var samma siffra 4 %. • Ca 60 % av dem som har prövat narkotika har enbart • använt cannabis • medan 5–10 % enbart använt annan narkotika än cannabis. • Enligt en CAN kulminerar den regelbundna • användningen runt 21-årsåldern • Den genomsnittliga debuten bland de som uppnår • cannabisberoende är 14,5 år • De flesta cannabismissbrukarna har uppnått • beroendetillståndet senast i 18 årsåldern.

3. Cannabisberoende • Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ trots upplevande av en mängd beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionella symptom sammanhängande med missbruk av cannabis fortsätter att använda cannabis.

4. Drogdebuten äger rum i en period av förändring • Biologisk • Kognitiv • Social

5. Cannabismönstrets inverkan påmognadstillväxten Psykosexuella stadier Psykologisk pubertet Vuxendom Nuvarande ålder 13 20-22 X 0 År Makt Oberoende Uppmärksamhet Maktlös Beroende Nonchalerad Hasch

6. Missbruk i fyra stadier 35% (165 ind) 3 år 16% (470 ind) 152 ind 20% 1 92% har slutat Testning 1 – 4 ggr 2 13-23 ind 6 Rekreationellt missbruk > 5 ggr totalt 118 ind 2,5 4 62.5% m 37.5% kv 47 ind 3 1 Själv-reglerande missbruk > 4 ggr/månad ? 6 – 10% Vid dagligt missbruk 33 – 50% 28 – 47 ind

7. Individuell personlighets profil med ökad risk för bruk av droger • Fientlighet (hostility) • Låg själv-uppskattning (low self-esteem) • Svårighet att kontrollera impulsivitet • Negative affectivity or neuroticism (att känna sig besvärad, kan i vissa fall vara skyddande) • Långvariga stressperioder • Upplevelser av stress och traumatiska situationer i barndomen • Psykiatriska problem- ångest och depression

8. Emellertid är det alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

9. Genus skillnad Gunnarson, M rapporterar 2008: • att tjejer som testar droger har högre värden på negativ affektivitet (känna sig besvärad, spänd) och impulsivitet än pojkar • Medan pojkar hade högre värden på alexithymia (svårighet att uttrycka, vara medveten om och särskilja känslor) och antagonism (fiendeskap). • Inga skillnader på hedonic capacity (förmåga att njuta)

10. Ungdomar i riskzonen De som bär på en psykologisk eller social brist. De som har inlärnings- och beteendehandikapp och som ej erhåller adekvat förståelse och stöd i sin uppväxtmiljö De som i tidig ålder visar ängslighetsreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller i tonåren varit deprimerad och där uppväxtmiljön ej har varit stödjande. Janols 1984

11. Riskgruppen kan karaktäriseras på följande sätt: • dysfunktionell familjebakgrund, • ofta en frånvarande fadersfigur (speciellt hos pojkar), • ofta en icke trovärdig modersfigur (speciellt hos flickor), • ringa föräldrakontroll • lågt pedagogiskt stöd (ingen förberedelse för skolan), • lågt socialt stöd (t ex vid mobbing), • lågt stöd i etablering och vidmakthållande av relationer,

12. Effekten på individen • Cannabis är framförallt attraktivt som berusningsmedel • eftersom den ger en kvalitativ förstärkning av normala upplevelser. • Cannabinoiderna förstärker aktiviteten i det limbiska systemet, • d v s det system som ger våra upplevelser en känslomässig valör. • Cannabis limmar ihop affekterna och gör att upplevelserna i • vardagen blir lite mer färgrika.

13. Affekter och känslomönster I amygdala lokaliseras • Förvåning • Intresse • Glädje • Rädsla • Ilska • Sorg • Skam • Avsky • Avsmak

14. Cannabis, ecstasy, kokain och amfetamin, ger alla en • minskad ämnesomsättning i det orbitofrontala området, • d v s det området som är ansvarigt för avstämning • mellan den inre och yttre världen. • Ungdomar och unga vuxna som prövat narkotika skiljer i regel • ut sig från andra ungdomar, • t ex med avseende på skolk, otrivsel i skolan, • lägre utbildningsnivå etc. • Sådana skillnader accentueras vid aktuell/regelbunden • konsumtion.

15. Man kan utgå från att cannabis är varje missbrukares • grundläggande drog, • sedan adderas, för vissa, amfetamin, ecstasy, heroin • och även bensodiazepiner. • Drogerna har en farmakologisk inverkan, som den missbrukande • individen ser som positiv. • Droganvändandet är på så sätt ett symptom på en • personlig och social missanpassning, • inte en orsak till missanpassning.

16. Därför kan innebörden av individens droganvändande enbart • förstås i förhållande till dennes egen personlighetsstruktur • och utvecklingshistoria. • Ju längre tid i missbruk ju mer ökar komplexiteten eftersom • det kemiska kaos som drogen skapar också sätter • avtryck som ska hanteras under omorienteringsfasen.

17. Regelbundet bruk hos tonåringar innebär • en tendens att inte bry sig. • att vara mindre framgångsrik och mindre integrerad i skolan. • att bruket befäster tidigare utvecklingsbrister i olika • kompetensaspekter. • att bruket leder till en förhöjd risk för fortsatta och kanske även • förhöjda livssvårigheter när de når vuxendomen. • att låg psykologisk och social kompetens åtföljt av tungt • cannabisbruk leder till lägre psykologisk och social kompetens. • att bevarandet av bristerna i kompetens sannolikt • vidmakthåller drogbruket.

18. Ungdomar rapporterar att cannabis ger dem: • insikt • medvetenhet • sexuella känslor • självförtroende • känsla av att vara vuxen • kraftfull • kreativ • en känsla av att kunna tänka • fina känslor • en hjälp att fly undan en obehaglig situation • en hjälp att lösa personliga problem • en hjälp att somna

19. att cannabis förhindrar • depression • skakningar • spänningar • fysiska smärtor • tristess • stress

20. Cannabis farmakologi • Cannabisplantan innehåller över 412 kända ämnen • som tillhör 18 olika klasser. • 61 är cannabinoider, psykoaktiva substanser, som är fettlösliga. • Δ-9-THC- • Δ-8-THC- • CBN- cannabinol • CBD- cannabidiol (ej psykoaktiv) • CBC- cannabichrome • CBG- cannabigerol Delta-9-tetrahydrocannabinol-THC   11-hydroxy THC (100 ggr mer aktiv än THC   THCCOOH (inaktiv) ??

21. Vad händer? • Cannabinoiderna förstärker GABA systemets hindrande funktion. • Informationsprocessen försämras. • Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Ruset är en effekt av att aktiviteten i det limbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner Som att skruva upp volymen på en radio.

22. Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule

23. ÖVERVAKNINGS KAMERA ÖVERVAKNINGS KAMERA

24. Endocannabinoidsystemet Endocannabinoider Cannabinoider = Cannabisreceptorerna (CB1 och CB2) aktiveras av båda Ständigt nya överraskningar

25. Endocannabinoiderna är involverade i: • motoriskt beteende • kognitiva funktioner • smärtupplevelse • aptit och mat intag • drog- och alkoholberoende • hormonutsöndring • reproduktion • Immunrespons • gatrointestinal och cardiovascular funktion.

26. Anandamid (N-arachidonoyl ethanolamine) 1992 • psykomotorisk kontroll, minne, sömn • subjektiv perception • tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på • låg Anandamid produktion.

27. Resttillstånd Osäkerhet Tomhet Rastlöshet Otålighet Uppgivenhet Glädjelöshet • Ensamhet Isolering • Depression Rotlöshet • Meningslöshet Pessimism • Skamkänslor Skuldkänslor

28. Följande områden har hög täthet av CB1-receptorbindningar • hippocampus, (kognitiva funktioner) • cerebrala cortex, (kognitiva funktioner) • basala ganglierna, (motorisk kontroll) • cerebellum, (motorisk kontroll) Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden.

29. Exekutiva funktioner Cannabinoiderna påverkar sortering, strukturering, mental flexibilitet impulskontroll och övervakning av utfört beteende i den exekutiva funktionen. Denna funktion innehåller också en kostnadsanalys, som en drivkraft, vilket innebär att självreglering inåt är viktigare än den yttre miljön.

30. Cannabis påverkar 1. input processen (Hippocampus) (förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av • koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

31. 2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd • förmågan att hantera komplex information, • oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

32. Kognitiva effekter Akuta neuropsykologiska effekter (inom 12-24 timmar) inkluderar brister i uppmärksamhet, exekutiv funktion och korttidsminnet. En långtidseffekt (efter 24 timmar till 28 dagar) på korttidsminnet och uppmärksamhet. Solowij et al. (2002) fann att dessa brister kan bestå under en längre tid och som ackumuleras över tid och år i missbruk. Pope et al (2002) fann inga bevis av bestående försämringar efter 28 dagars abstinens. Däremot visar en fördjupad analys på bestående brister hos de som började missbruka innan 17 års ålder.

33. Tidig debut • försämrar uppmärksamhetsprocesserna • (Ehrenreich et al., 1999), • visuell avsökning och korttidsminne • (Huestegge et al., 2002; 2004), • samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under • ett uppmärksamhetstest • (Kempel et al., 2003).

34. Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisanvändarna rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

35. Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet. Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt. Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande faktorer, när det gäller det episodiska minnet. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) Resultaten indikerar att prenatal cannabis exponering förändrar neuronal funktion i den visuospatiala minnesprocessen hos unga vuxna. Smith AM, Fried PA (2006) Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fMRI study in young adults.

36. De senaste forskningsrönen 2005 - 2008 Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008) Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå. Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå. (Schneider et al, 2008)

37. Efter 28 dagars abstinens finns en kvardröjande nedsättning i motorisk funktion. Pillay et al (2008). THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkarinte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007).

38. Den biokemiska processen att balansera hjärnans aktiviter, genom att hindra aktivitet medför hos tonåringar att hjärnan måste arbeta hårdare för att processer ska hindras. Detta kan vara en pusselbit när det gäller faktorer som leder tll ett mer frekvent bruk eller som ett resultat av det. Tapert et al (2007). Tungt cannabismissbruk framkallar en onormal kognitiv kontroll mekanism under affektiv processar information. Li et al (2005).

39. 1. CAN (2007). Rapport nr 107, Drogutvecklingen i Sverige 2007 2. Lundqvist, T. (2005) Cognitive consequences of cannabis use: comparison with abuse of stimulants and heroin with regard to attention, memory and executive functions. Pharmacol Biochem Behavior 81 (2005) 319-330. 3. Musty, R.E. (1998). Cognitive performance in marijuana users in university students. Proceedings of 1998 Symposium on the cannabinoids (International Cannabinoid Research Society) Montpellier, France, July 23-25, 1998. 4. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood. 1995 Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA. 5. Kalant, H., Corrigal, W., Hall, W., and Smart, R. (Eds) (1999): The health effects of Cannabis. Toronto: Addiction Research Foundation, Centre for Addiction and Mental Health. 6. Pedersen, W., Mastekaasa, A., Wichstrom, L. (2001) Conduct problems and early cannabis initiation: a longitudinal study of gender differences. Addiction (2001) Mar; 96(3). 7. Poikolainen, K., Tuulio-Henriksson, A., Aalto-Setala, T., Marttunen, M., Anttila, T., Lonnqvist, J. (2001). Correlates of initiation to cannabis use: 5-year follow-up of 15-19 year-old adolescents. Drug Alcohol Depend 2001 May 1;62(3):175-80. 8. Janols, L-O (1984). Unga missbrukare av tung narkotika, deras sociala bakgrund, hälsa och anpassning i jämförelse med barnpsykiatriska patienter och normala ungdomar. Inst för Barn o Ungdomspsykiatri, Uppsala Universitet. 9. Clausen, M.S. (2005) Hashsamtalen. ”Unge med psykosociale problemer og misbrug. Tanker omkring profesionelle tilgange” Sundhetsministeriet, Danmark. 10. Hallén Hemb, A. & Olsson, P. (2002). Upptäckten av det kvinnliga perspektivet – Om unga kvinnor och unga män i missbruksbehandling. FoU i Väst, Rapport 3:2002. 11. Lundqvist, T (2008). Ungdomar och missbruk: Drogens kraft väger tyngre än argument om dess farlighet. Psykologtidningen 3/2008. 12. Lundqvist, T. (2008). Imaging Cognitive deficits in Drug Abusers. The Behavioural Neuroscience of Drug Addiction. Springer Verlag, Manuscript