THEME : OTORHINOLARYNGOLOGIE ORL N°2

1. THEME : OTORHINOLARYNGOLOGIEORL N°2

2. ASPERGILLOSE INVASIVE DU SINUS MAXILLAIRE CHEZ UNE PATIENTE IMMUNOCOMPETENTE L. El assasse, S. Boutachali, F. Amraoui, T. Amil, S. Chaouir, A.Darbi. Service de radiologie.Hôpital militaire d’instruction Mohammed V - Rabat

3. L'Aspergillose des sinus maxillaire est une pathologie peu fréquente, survenant surtout sur un terrain immunodéprimé. • Elle peut aller de la simple sinusite allergique aux infections fulminantes en passant par les boules fongiques. • Bien que les infections invasives chez les hôtes sains soient rares, nous rapportons un cas d'aspergillose du sinus maxillaire. INTRODUCTION

4. Patiente de 70 ans hypertendue et monophtalme depuis 32 ans, qui a consulté pour des algies infraorbitaires gauches intenses et persistantes associées à un syndrome d’hyperréactivité nasosinusienne fait d’obstruction nasale, de rhinorrhéemucopurulente et d’éternuements. Le tout évoluant depuis 2 ans dans un contexte d’apyrexie. • L'examen clinique trouve une tuméfaction jugale gauche légèrement dépressible. OBSERVATION

5. L'endoscopie nasale retrouve un aspect inflammatoire avec des sécrétions mucopurulentes au niveau de l'ostium du sinus maxillaire et un refoulement de la cloison nasale. • Le cliché en incidence de Blondeau montre une opacité  totale du sinus maxillaire gauche et un comblement du sinus frontal homolatéral.

6. Blondeau : comblement total des cavités sinusiennes gauches

7. La tomodensitométrie faciale met en évidence un processus ethmoïdomaxillaire unilatéral hyperdense avec lyse osseuse des parois sinusiennes et extension au sinus frontal gauche. • La radiographie pulmonaire n'objective pas de localisation pulmonaire.

8. A B TDM en coupes transversale (A) et reconstruction coronale (B), FO : Comblement total du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales gauches et de la partie gauche de la cavité nasale avec lyse osseuse des parois sinusiennes.

9. La patiente a été opérée, avec exérèse totale d’une volumineuse boule d’aspect fongique. • L'examen anatomopathologique de la muqueuse sinusienne montrait un chorion siège d'infiltrat inflammatoire à prédominance lympho-plasmocytaire. l'examen de la boule montrait une formation polypoïde nécrotique constituée d'un ensemble de ramifications mycéliennes enchevêtrées prenant la coloration par le PAS pouvant correspondre à des filaments d'Aspergillus. • La malade a été traitée par voriconazole. • L’évolution a été favorable avec un recul de 18 mois.

10. TDM du massif facial postopératoire à 18 mois, reconstruction coronale, FO : Remodelage osseux avec réossification des zones de lyses osseuses et un épaississement muqueux résiduel sans caractère agressif.

11. L'Aspergillose est une maladie fongique causée par un germe ubiquitaire genre l'Aspergillus, champignon filamenteux qui croît sur la matière organique en décomposition dans le sol. Ses spores se propagent dans l’air et colonisent fréquemment l’ensemble de l’arbre trachéobronchique des individus sains, sans manifestation clinique. • L’Aspergillus peut se développer dans une cavité préexistante, reliée à l’arbre trachéobronchique ou aux voies aériennes supérieures. Dans ce cas, les spores germent et multiplient formant un aspergillome, « boule » mycélienne intracavitaire. DISCUSSION

12. Au niveau des sinus de la face, la localisation préférentielle est au niveau du sinus maxillaire. • Les principaux facteurs favorisants seraient d’ordre local (rétention des secrétions par blocage ou dysfonctionnement ostial, corps étrangers intra sinusiens, extraction dentaire) , d’ordre général (patients immunodéprimés ou allergiques), ou environnemental dans les climats chauds et secs.

13. Il existe 4 formes de mycose sinusienne selon la classification de Rowe-Jones: *Invasive fulminante* Invasive pseudo tumorale (c’est le cas de notre patiente)* Non invasive locale * Non invasive allergique • Le caractère invasif en imagerie est basé essentiellement sur la présence de lyse osseuse et d’extension vers les tissus mous avoisinants.

14. Actuellement l’examen de choix est la TDM des sinus en coupes axiales de 3 mm d’épaisseur avec reconstructions surtout coronales. • Elle permet d’établir le diagnostic en montrant un comblement hyperdense plus ou moins hétérogène de la cavité sinusienne qui peut être total avec des calcifications au centre et un épaississement des parois traduisant la chronicité des lésions. Des remaniements osseux localisés ou des lyses osseuses peuvent être observées. • Cet aspect scannographique peut prêter confusion avec un processus tumoral intrasinusien surtout dans les formes invasives, cependant la présence d’une calcification au sein d’une image nodulaire est caractéristique des sinusites mycotiques.

15. L’IRM trouve son intérêt essentiellement dans l’évaluation des complications. • Néanmoins, l’association scanner-IRM aura plus d’apport pour différencier les phénomènes inflammatoires d’une extension tumorale. • La confirmation du diagnostic d’une mycose fongique sinusienne repose sur l’examen anatomopathologique des pièces opératoires ou des fragments biopsiques mettant en évidence des filaments mycéliens septés et branchés. L’examen mycologique avec culture permet d’ isoler l'Aspergillus Fumigatus et Flavius et exceptionnellement l'Aspergillus Niger.

16. Le traitement de l'aspergillose sinusienne est médico-chirurgical, reposant sur une large exérèse et une thérapie antifongique (amphotéricine B, Itraconazole) par voie systémique pendant 6 à 8 semaines . • le pronostic est en général bon.

17. L’aspergillose invasive du sinus maxillaire est une infection rare, de diagnostic difficile. • L’imagerie est d’un grand apport dans le diagnostic et le bilan d’extension. • L’aspect hyperdense en scanner et la lyse osseuse sont très évocateurs. • La confirmation repose sur l’examen histopathologique. CONCLUSION

18. 1- Barry B, Bouchaud O, Vittecoq D, Minozzi C, Coulaud J-P, Gehanno C. Sinusites aspergillaires invasives chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine.Ann OtolaryngolChirCervicofac 1999; 116:237-241. 2- Miyabe S, Koizuka I, Ochi K, Tanaka K, Kuroda H, Kenmochi M, Okada T, Tomisawa H, Sugiyama Y. Two cases of Aspergillus sinusitis with bone destruction. AurisNasus Larynx. 2003 Feb;30 Suppl:S115-21. 3- Subramanian S, Kandpal H, Sharma R, Pushkar N, Sen S, Gamanagatti S, Vashist S.Invasive sinus aspergillosis with perineural spread in an immunocompetent patient. AustralasRadiol. 2007 Dec;51 Suppl:B189-92. 4- Makni F, Cheikhrouhou F, SellamiA, Sellami H, Charfeddine I, Gorbel A, Ayadi A. Les sinusites aspergillaires: à propos de trois cas dans l’hôpital de Sfax, Tunisie.Journal of Medical Mycology. 2008 Jun;18:103-105. 5- Notani K, Satoh C, Hashimoto I, Makino S, Kitada H, Fukuda H. Intracranial aspergillus infection from the paranasal sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2000;89:9-11. REFERENCES