Zorg voor het personeel na calamiteiten: een stepped care model

1. Zorg voor het personeel na calamiteiten: een stepped care model Sjef Berendsen 18 september 2007

4. Eerst denken dan doen Recente rampen hebben geleerd dat vlak na de ramp hulpverleners geneigd zijn om direct te gaan helpen. Echter: bezint eer gij begint inventariseren samenwerkingsafspraken maken doelen stellen gericht psychosociale hulp gaan verlenen

5. Eerst doen dan denken: 11-09-’01 Na 11 september stuurden diverse organisaties 9.000 crisis counselors naar New York City: International Society of Traumatic Stress Studies International Critical Incident Stress Foundation American Psychological Association Association of Traumatic Stress Specialists Crisis Management International Center for Mental Health Services EMDR Humanitarian Assistance Programme Red Cross Green Cross Etc, McNally, Bryant & Ehlers (2003)

6. Veel aanbod - weinig vraag Weinig vraag = ontkenning, vermijding (kenmerk van PTSS): Outreachend burgers op straat benaderen ‘Quick sidewalk assessments’ Korte interventies op straat (aanbod gestuurd) • Weinig vraag: • praktische zaken eerst (leven weer opbouwen) • psychologische veerkracht • emotionele steun vanuit omgeving • (vraag gestuurd) McNally, Bryant & Ehlers (2003)

7. Verlate PTSS Project Liberty: gratis counseling programma voor de New Yorkers 3.000 therapeuten beschikbaar verwacht werden 2,5 miljoen patiënten tot maart 2003 hadden 643.710 mensen hulp gezocht 90 miljoen dollar aan therapiefondsen bleven onbenut Conclusie: in de acute fase niet overhaast grote aantallen hulpverleners inzetten (en later ook niet) McNally, Bryant & Ehlers (2003), European Policy Paper (2001)

8. Behoeftenhiërarchie rampgetroffenentijdens de (post-)impact fase Afname levensbedreiging, in stand houden levensfuncties, herstel eerste levensbehoeften: Urgente medische hulpverlening onderdak, eten, drinken, slapen en basale hygiëne contact met andere mensen/verwanten, communicatie en het uitwisselen van informatie Basale ondersteuning om leven op te pakken materiële, logistieke en technische ondersteuning sociale, emotionele en psychologische ondersteuning ondersteuning door goede informatievoorziening European Policy Paper (2001); NIMH (2002)

10. ‘Expert consensus’ - Opvang na Schokkende Gebeurtenissen (1) Confrontatie met schokkende gebeurtenissen kan gepaard gaan met allerlei heftige emoties zoals doodsangst, hulpeloosheid, verwarring, desoriëntatie en woede. Dit zijn weliswaar zeer onaangename maar ‘normale reacties op abnormale gebeurtenissen’ De ervaring heeft geleerd dat er na schokkende gebeurtenissen geen hoge percentages getroffenen zijn die acute psychiatrische stoornissen vertonen Het is daarom niet nodig overhaast onmiddellijk (grote aantallen) psychologen/psychiaters in te zetten European Policy Paper (2001); Nice Guideline (2005), GGZ Richtlijn (2007)

11. ‘Expert consensus’ - Opvang na Schokkende Gebeurtenissen (2) Getroffenen hebben vooral erg praktische en sociale behoeften die ook een psychologische impact kunnen hebben, vooral wanneer er niet adequaat op gereageerd wordt (verschoning, etc.) De psychosociale ondersteuning moet zich in de acute fase m.n. richten op: het bieden van een veilige en comfortabele omgeving het adequaat beantwoorden van vragen (verblijfplaats collega’s, over schokkende gebeurtenis zelf) tegemoet komen aan praktische en sociale behoeften (3 b’s, contact met collega’s en familie) European Policy Paper (2001); Nice Guideline (2005), GGZ Richtlijn (2007)

12. Natuurlijk Beloop PTSS-symptomen (NICE PTSD Guideline, 2005)

13. Zorg voor personeel: dilemma • Aan de ene kant mogen interventies het natuurlijke verwerkingsproces niet belemmeren: • het stimuleren van slachtoffers om direct over hun gedachten en gevoelens te praten kan het risico vergroten dat zij overweldigd worden door de ervaring, hetgeen contraproductief kan werken. • Aan de andere kant zal zo vroeg mogelijk hulp geboden moeten worden aan zogenaamde ‘hoog-risico’ slachtoffers: dit zijn mensen die hoogstwaarschijnlijk niet vanzelf zullen herstellen. • vroege hulp is erop gericht om het lijden te bekorten en de ontwikkeling van secundaire problemen te voorkomen (zoals werkverzuim c.q. verlies, relatieproblemen en middelenmisbruik). (McNally et al., 2003)

14. Aansluiten bij natuurlijk herstel • mensen zouden na het meemaken van een schokkende gebeurtenis hun natuurlijke neigingmoeten volgen met betrekking tot de mate waarin zij over de schokkende gebeurtenis willen praten en met wie (Foa, 2001). • opvangers zouden actief en ondersteunend moeten luisteren maar niet naar meer details en emotionele reacties vragen (of aandringen meer informatie te geven) dan waarbij de slachtoffers zich prettig voelen (Foa, 2001). • opvangers zouden zich in de fase onmiddellijk na een schokkende gebeurtenis, moeten laten leiden door de behoefte van de slachtoffers en de hulp moeten bieden die zij willen in plaats van slachtoffers voor te schrijven hoe zij moeten herstellen. (McNally et al., 2003)

15. Immediate management of PTSD • Psychological first aid • Giving information and social support as soon as possible • Avoid brief single session debriefing given to individuals alone following an event • Watchful waiting if symptoms are moderate • Assess whether natural recovery occurs, review at one month • Screen at risk groups • Situational risk factors • Pre-existing risk factors NICE PTSD Guideline (2005), GGZ Richtlijn (2007)

16. Situationele risicofactoren • PTSS • Verkrachting 45 - 65 % • Oorlog 5 - 40 % • Rampen 10 – 30 % • Geweldsdelicten 5 - 25 % • Confrontatie met dode of ernstig gewonde kinderen • Confrontatie met gruwelijke verminkingen • Dode of ernstig gewonde familie/vrienden/collega’s P. Aarts & W. Visser: Trauma, diagnostiek en behandeling (2007)

17. Risicofactoren bij de persoon: vooraf • Reeds sluimerende problemen (multi-probleem gezinnen) • Kwetsbaarheid stressvolle omstandigheden is gebleken • Onverwerkte ingrijpende ervaringen • Conflicten op het werk, reorganisaties • Onvoldoende sociale ondersteuning (ontbrekend sociaal netwerk of afwijzend, verwijtend, conflictueus)

18. Risicofactoren bij de persoon: tijdens • Black-outs, stukken kwijt (dissociatie*) • Flauwvallen/sterke dofheid/afwezigheid van enig gevoel vs overspoelende emoties • Paniekgedrag, doodsangst, verbijstering • Intense PTS-reacties

19. Signalen ´hoog risico´ mensen (1) • PTS-reacties verminderen niet in eerste dagen/weken • Blijvend intense herbelevingen > 8 • Blijvend gevoel van onveiligheid of dreiging • Angstige prikkelbaarheid en paniek, motorische onrust, slechte concentratie • Overmatige veiligheidsmaatregelen (gaan slapen met de lichten aan en met extra sloten op de deuren) • Blijvende vermijding: • Plaats ongeval / overval / geweldsdelict vermijden • Niet over de schokkende gebeurtenis willen praten

20. Signalen ´hoog risico´ mensen (2) • Heftige emotionele reacties afreageren en conflicten • Afwezigheid/apathie  ‘in een waas leven’, emotionele verlatenheid • Malende gedachten: • Waarom ik? • Hoe had dit kunnen gebeuren? • Wat zou ik gedaan hebben als? • Negatieve interpretaties van stressreacties: ‘het wordt nooit meer als vroeger!’

21. Ontwikkeling secundaire problemen ´hoog risico´ mensen Betrokkene is niet meer in staat om adequaat te functioneren (m.b.t. werk of privé-leven)  Verzuim en werkproblemen Sociaal terugtrekgedrag Relatieproblemen ‘Persoonlijkheids-veranderingen’ (‘niet meer hetzelfde’) depressieve en spannings-klachten Alcohol/middelengebruik  vluchtgedrag

22. Voors en tegens directe opvang door professionals • Voors: • Goede gesprekstechnieken • Goed inschatten risicofactoren en psychiatrische stoornissen • Goed signaleren stagnerende verwerking • Tijdige verwijzing • Tegens: • Directe opvang door professionals vaak overbodig en daarom onnodig duur want: • Acute psychiatrische problematiek komt zelden voor • Slechts 10 tot 20% van de getroffenen ontwikkelt een verwerkingsstoornis

23. Voors en tegens directe opvang door interne opvangers c.q. leidinggevenden • Voors: • Vertrouwd voor de getroffenen c.q. kennen de bedrijfscultuur • Lotgenoten effect: weten waar het over gaat • Goedkoop • Tegens: • Minder goede gesprekstechnieken • Onwetend van basale don´ts • Over het hoofd zien risicofactoren en psychiatrische stoornissen • Normaliseren hoog stressniveau na 2-3 weken • Over het hoofd zien van stagnerende verwerking • Te late verwijzing

24. Het IvP stepped care model combinatie van interne opvang en professionele back-up • eerste opvang door interne mensen: opvang op maat door vertrouwde personen • bij twijfel telefonisch overleg/coaching • mogelijkheid telefonisch contact met getroffene • alleen indien nodig professionele opvang: in 10-20% van de gevallen • kosteneffectief

25. Stepped Care model: taken interne opvangers in eerste 2 – 3 weken • Emotionele ondersteuning: aandacht en luisteren bieden en aanmoedigen vanuit sociale omgeving, zowel werk als privé (b.v. collega’s, leidinggevenden, familie) • Psychologisch houvast geven: door psycho-educatie (informatie-verstrekking en adviezen over stresshantering) • Tastbare ondersteuning: verstrekken van praktische hulp en ondersteuning bij werkhervatting • Waardering uit (laten) spreken: erkenning • Graduele exposure in vivo op het werk = hervatting • Overleg/coaching: risicosignalen  professionele opvang

26. Stepped Care model: taken interne opvangers na eerste 2 – 3 weken • Nalopen verwerkingsproces: • Afname in stressreacties  adviezen voor hantering • Onderkenning van stagnaties in de verwerking  overleg en doorverwijzing naar professionele hulpverlening voor vroegtijdige ‘evidence based’ therapeutische interventies: • cognitieve gedragstherapie (met imaginaire exposure): BIG geregistreerde GZ-psycholoog of psychotherapeut die lid is van de Vereniging voor Cognitieve en Gedragstherapie of via IvP: landelijk dekkend netwerk • EMDR: BIG geregistreerde GZ-psycholoog of psychotherapeut die lid is van de Vereniging EMDR Nederland of via IvP: landelijk dekkend netwerk

27. Voorwaarden stepped care model • (bij)Scholing interne opvangers (actuele inzichten, risicofactoren, normale en stagnerende verwerking, wanneer doorverwijzen, etc.) • Autoriseren interne opvangers voor overleg - consultatie - inroepen professionele opvang • Overeenkomst met professioneel opvang-instituut

28. Conclusies (1) • In de eerste 2 weken kunnen mensen last hebben van heftige stress-symptomen (herbeleven, vermijden, hyperalertheid) • Aangezien dit ‘normale reacties zijn op abnormale gebeurtenissen’ is niet direct (binnen 2 of 4 uur!) professionele hulp (traumadeskundigen) nodig • Wel kunnen tijdelijk de coping-vaardigheden en de draagkracht van het individu tekort schieten  de sociale omgeving kan deze ondersteuning bieden (familie, vrienden, collega’s, leidinggevenden, opvangers)

29. Conclusies (2) Stepped Care model: Sluit aan bij het zelfherstellend vermogen van getroffenen en hun sociale omgeving ‘Target’ de mensen die een verhoogd risico lopen op PTSS en andere pathologie Beperkt het lijden: niet afwachten totdat na 4 weken de diagnose PTSS gesteld kan worden Voorkomt de ontwikkeling van secundaire problemen

30. Volkskrant 07-12-’06

31. Contact Adres: Van Heemstraweg West 5 Postcode: 5301 PA Zaltbommel Tel: (0418) 683400 Fax: (0418) 683435 E-mail: info@ivp.nl Websites: www.ivp.nl www.crisisnet.nl