Mer sammanhållen vård och färre återinläggningar

1. Mer sammanhållen vård och färre återinläggningar 2013-2014

2. Vad vill vi åstadkomma och varför • Det finns 1 021 vårdplatser inom länet, knappt 140 av dem är upptagna av patienter som återinlagts akut inom 30 dagar efter sitt förra vårdtillfälle • Vi vet att det är möjligt att med relativt enkla, evidensbaserade åtgärder minska akuta återinläggningar och vi tror att det är ett bra sätt att öka vårdkvaliteten

3. Strategi • Hög kvalitet och mer ansvar för omhändertagande för de som behöver det mest • Involvera den äldre eller anhöriga mer • Använda all den kraft, vilja och utvecklingsarbete som pågår i Ledningskraft • Säkra att specialistvården identifierar patienterna och att primärvården får information om och agerar när de vet vilka patienter som riskerar återinläggning • Kontinuerligt lära från andras arbete för mer sammanhållen vård och effektiv utskrivning • Ersättningssystem som premierar minskade återinläggningar för alla vårdaktörer

4. Stort värde av att förebygga undvikbara återinläggningar • Med cirka 450 undvikbara återinläggningar färre skulle vi kunna göra mycket andra saker bättre. Resurserna motsvarar ungefär: • Influensavaccinationer till drygt 235 000 personer • Drygt 100 000 hemtjänsttimmar • Ett gymkort till knappt 10 000 individer

5. Ekonomisk styrning för fokusutskrivning Ersättning till primärvården Ersättning till specialiserad vård • 4,9 mkr satsas under 2013 för att minska återinläggningar • 600 kr ges per fokusutskrivning för ett förstärkt omhändertagande med mål om att minska återinläggningar • Ifall en fokuspatient återinläggs inom 30 dagar från utskrivning görs ett avdrag med 900 kr • 2,1 mkr satsas under 2013 för att minska återinläggningar • 200 kr ges per fokusutskrivning för: • Remiss till primärvården inom ett dygn från utskrivning • Uppföljande telefonsamtal inom 72 timmar • Målet är att minska återinläggningar som inte är nödvändiga

6. Fokusutskrivning - för vem? En fokusutskrivning är en utskrivningsprocess av en patient över 65 år som uppfyller minst ett av följande: • har haft en tidigare inläggning under de senaste 12 månaderna • har sjukdomar som är diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL eller stroke • vårdgivaren bedömer att det finns risk för återinläggning/ökat vårdbehov

7. Fokusutskrivning- process Den specialiserade vården på sjukhuset ska genom fokusprocess säkra ett förstärkt omhändertagande genom • Identifiering av patienterna med risk för återinläggning • Vårdprevention - identifiera risker och påbörja åtgärder • Läkemedel – arbeta enligt checklista • Fokusremiss till primärvården inom ett dygn från utskrivning • Ringa ett uppföljande telefonsamtal inom 72 timmar och ta tillvara den återkoppling som ges vid samtalen • Primärvården tar över kontakten • Hemsjukvården kontaktas när det behövs