1 / 44

PILULE I NEUREDNO KRVARENJE IZ MATERNICE MARIO PODGAJSKI

PILULE I NEUREDNO KRVARENJE IZ MATERNICE MARIO PODGAJSKI. 2 hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju, planiranju obitelji i kontracepciji. RAZVOJ ORALNIH HORMONSKIH KONTRACEPTIVA (OHK). 1. GENERACIJA (viskodozirani):

hume
Download Presentation

PILULE I NEUREDNO KRVARENJE IZ MATERNICE MARIO PODGAJSKI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PILULE I NEUREDNO KRVARENJE IZ MATERNICEMARIO PODGAJSKI 2 hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju, planiranju obitelji i kontracepciji

  2. RAZVOJ ORALNIH HORMONSKIH KONTRACEPTIVA (OHK) • 1. GENERACIJA (viskodozirani): • ≥50µg EE + derivati NORTESTOSTERONA (noretisteron, noretinodrel, noretisteron-acetat i etinodiol-acetat) • 2. GENERACIJA • 30-35 µg EE + derivati NORTESTOSTERONA , te LNG (krajem 60-ih) • Uvođenje derivata 17-acetoksiprogesterona • ciproteron-acetat (CPA) • MPA • klormadinon-acetat • megestrol-acetat

  3. RAZVOJ ORALNIH HORMONSKIH KONTRACEPTIVA (OHK) • 3. GENERACIJA (krajem 80-ih): • 20-30 µg EE + 3. GENERACIJA GESTAGENA (desogestrel, gestodene, norgestimat) - ↓androgenski učinak • zbog blagog ↑rizika VTE (desogestrel i gestoden) → višefazni preparati • 4. GENERACIJA • 20-30 µg EE + drospirenon • estradiol valerat + dienogest (4-fazni) • ≈ kontrola kvarenja; monofazni vs. višefazni

  4. ORALNI HORMONSKI KONTRACEPTIVIESTROGENI • ETINIL-ESTRADIOL (EE) • gotovo kod svih OHK • MESTRANOL (3-metil eter EE-a) • konverzija u EE (gubitak od 30%)  50 µg mestranola ≈ 35 µg EE • ESTRADIOL VALERAT (prvi “prirodni”) • DOZA NAJVAŽNIJA (20-35 µg EE) • zbog neželjenih metaboličkih učinaka danas 4x ↓nego u prvim OHK • varijabilnost u bioraspoloživosti – neželjeni učinci (neuredna krvarenja) • crijevna apsorpcija najveća 2h nakon ingestije • metabolizacija u jetri, ekskrecija putem žuči • u plazmi gotovo u cijelosti vezan za albumine • vežu se za Er slično estradiolu • izlučuju se fecesom i urinom (glukuronidi i sulfati)

  5. ORALNI HORMONSKI KONTRACEPTIVIGESTAGENI • uglavnom određuju izbor kontraceptiva • Učinak ovisi o interakciji sa steroidnim receptorima • androgeni učinak • ANTI-androgeni učinak (kompetiraju s androgenim receptorima ili se vežu na 5α-reduktazu • ANTI-mineralokortiokoidni (od sličnih progesteronu) • glukokortikoidni učinak (od sličnih 17-OH progesteronu i testosteronu)

  6. ORALNI HORMONSKI KONTRACEPTIVIGESTAGENI • SKUPINE (WHO) • DERIVATI 19-NORTESTOTERONA • DERIVATI PROGESTERONA • 17-OH PROGESTERONA • 19-NORPROGESTERONA • DERIVATI SPIRONOLAKTONA • klasifikacija prema strukturi i farmakologiji, a ne prema vremenu izlaska na tržište!!

  7. GESTAGENI I. II. III.

  8. NAJČEŠĆE NUSPOJAVE OHK • INTERMENSTRUALNA KRVARENJA 15-25% • GLAVOBOLJE 6-12% • MASTALGIJA 4,8-9,2% • AKNE 5-6% • MUČNINA 3-4% • POVRAĆANJE, EDEMI, VRTOGLAVICA, NERVOZA, DEPRESIJA, PROMJENE RASPOLOŽENJA

  9. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU – DEFINICIJA POJMOVA • KRVARENJE - iziskuje upotrebu predloška ili tampona • SPOTTING – minimalno krvarenje koje ne iziskuje niakakvu zaštitu • EPIZODNO KRVARENJE/SPOTTING – epizoda krvarenja/spottinga prije i nakon koje ≥ 2 dana nema krvarenja • PLANIRANO KRVARENJE/SPOTTING – u vrijeme hormone-free intervala i može se nastaviti 1-4 dana slijedećeg ciklusa • NEPLANIRANO KRVARENJE/SPOTTING – svako koje nastupi u vrijeme izvan planiranog (vidi prethodno)

  10. DETEKCIJA I REGISTRACIJA NEUREDNIH KRVARENJA (WHO PREPORUKE) - zbog objektivnije komparacije krvarenja radi lakše međusobne usporedbe različitih kontracepcijskih pripravaka • BROJ EPIZODA KRVARENJA/SPOTTING-a • BROJ DANA KRVARENJA/SPOTTING-a • TRAJANJE KRVARENJA/SPOTTING-a • TRAJANJE PERIODA BEZ KRVARENJA/SPOTTING-a • BROJ EPIZODA SAMO SA SPOTTING-om • BROJ DANA SPOTTING-a

  11. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU - MEHANIZAM • U POČETKU UZIMANJA • zbog slabe prilagodbe endometrija na stanjenje uvjetovano dominacijom gestagenske komponente • 10-30% u prva 3 mjeseca uzimanja • učestalije s manjim dozama EE (20µg vs 30-35µg) • očuvana kontracepcijska sigurnost unatoč krvarenju • KASNIJE, UZ DULJU PRIMJENU OHK • endometrij razvija gustu mrežu malih, dilatiranih superficijalnih vena i kapilara tanke stijenke, što dovodi do fokalnog krvarenja • fragilnost tih žila posljedica je promjene bazalne membrane, pericita, te smanjene strukturne potpore hormonima promijenjene endom. strome i žlijezda • promjena endometralne perfuzije, lokalna vaskularna hemostaza, aktivnost MMP, pro- i antioksidacijski procesi

  12. PROBOJNA KRVARENJA • najčešća nuspojava (ukupno 50% “first-users”) • 10-30% u prva 2 ciklusa, 10% u 3. ciklusu • snižavanjem doze EE učestalost raste • stabilizirajuće djelovanje E na endometrij • važan utjecaj GESTAGENSKE komponente • učestalost probojnih krvarenja u monofaznih E+P OHK u prva 3 ciklusa: • 15,4% drospirenon • 17,7% norgestimat • 18,8% LNG • 24,5% desogestrel

  13. PROBOJNA KRVARENJA • nakon 6 ciklusa (monofazni OHK) učestalost 6-8% • češća u višefaznih OHK • češća u “new-users” u odnosu na “swich-users” • češća u cervicitisa i kroničnog endometritisa (Chlamydia) • češća u pušačica • češća u neredovitih uzimateljica

  14. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU - PRISTUP PACIJENTICI • savjetovanje (anamneza, najava očekivanog...) • naglasiti: • da krvarenje ne umanjuje kontracepcijsku sigurnost • da neredovitost uzimanja povećava mogućnost neurednih krvarenja • da znatne promjene u cikličnosti krvarenja mogu značiti neželjenu trudnoću (simptomi...) – isključiti grav. • da amenoreja ne znači nužno i trudnoću, ali da je moguća ukoliko perzistira – isključiti grav.

  15. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU – SLOJEVITOST PROBLEMA • tip OHK • E+P • P • doza (i tip?)estrogenske komponente • tip idoza gestagena • formulacija preparata - mono-fazni vs. BI-, 3-, 4-fazni • režim uzimanja; • konvencionalni (tradicionalni, mjesečni ritam) • kontinuirani – bez prijelomnog krvarenja • produženi – uzimanje nekoliko mjeseci, pa tek tada prijelomno krvarenje

  16. POKUŠAJ MINIMALIZACIJE NUSPOJAVA • REDUKCIJA DOZE (EE) • RAZVOJ NOVIH STEROIDA (uglavnom gestagena) • NOVE FORMULE PILULA I NAČIN PRIMJENE • skraćenje “pill-free” intervala • estrofazični pristup: niske doze P + postepeno povećavanje doze estrogena • BIFAZNI • TRIFAZNI • 4-FAZNI • ALTERNATIVNI REŽIMI KORIŠTENJA • kontinuirani – bez prijelomnog krvarenja • produženi – uzimanje nekoliko mjeseci, pa tek tada prijelomno krvarenje

  17. USPOREDITI TEŠKO USPOREDIVO(META-ANALIZE) • randomizirane kontrolne studije (prema COCHRANE SMJERNICAMA) koje se, između ostalog, bave neurednim krvarenjima uz upotrebu OHK

  18. Cochrane analiza randomiziranih kontroliranih studija2-FAZNI vs 1-FAZNI OHK • HIPOTEZA: • 2-FAZNI SU MANJE SIGURNI U SPRJEČAVANJU ZAČEĆA • 2-FAZNI IMAJU VIŠE NUSPOJAVA, LOŠIJU KONTROLU CIKLUSA I SLABIJU STOPU NASTAVKA UZIMANJA • randomizirane kontrolne studije u primjeni 2- i 1- faznih OHK s kontracepcijskim ciljem(prema COCHRANE SMJERNICAMA) • samo jedna studija zadovoljava kriterije metaanalize (djelomično)

  19. Cochrane analiza randomiziranih kontroliranih studija2-FAZNI vs 1-FAZNI OHK • 533 ciklusa uzimanja (116 randomiziranih ispitanica)(Orto 10/11) • 10 pilula (35µg EE + 500µg noretindrona) + • 11 pilula (35µg EE + 1000µg noretindrona) • 411 ciklusa uzimanja (117 randomiziranih ispitanica) (Loestrin) • (30µg EE + 1500µg noretindron acetata) • NEMA STATIST. ZNAČAJNE RAZLIKE • U STOPI INTERMENSTRUALNOG KRVARENJA • u stopi pojave amenoreje • u stopi prekida uzimanja uzrokovanog inadekvatnom s regulacijom ciklusa • ZAKLJUČAK: 1-FAZNI PREPARATI SU BOLJI IZBOR

  20. Cochrane analiza randomiziranih kontroliranih studija2-FAZNI vs 3-FAZNI OHK • HIPOTEZA: • BI-FAZNI IMAJU VEĆU STOPU INTERMENSTRUALNIH KRVARENJA OD TRI-FAZNIH OHK • randomizirane kontrolne studije u primjeni 2- i 3- faznih OHK s kontracepcijskim ciljem(prema COCHRANE SMJERNICAMA) • samo dvije studije zadovoljavaju kriterije

  21. Cochrane analiza 2 randomizirane kontrolirane studije2-FAZNI vs 3-FAZNI OHK • 1. STUDIJA: • 1 BI-FAZNI PREPARAT 50-50µg EE + 50-125µg LNG (11d + 10d) vs • 1 BI-FAZNI PREPARAT 30-40µg EE + 150-200µg LNG (7d + 14d) vs • 1 TRI-FAZNI PREPARAT 20-50-30EE + 50-50-125 LNG) (7d + 7d + 7d) • stopa ispitanica s neurednim krvarenjem jednaka je kod ispitanica sve tri skupine Obje se studije, zbog velike proporcije “izgubljenih” ispitanica u follow up periodu, nakon randomizacije, mogu smatrati samo opservacijskim studijama

  22. Cochrane analiza 2 randomizirane kontrolirane studije2-FAZNI vs 3-FAZNI OHK • 2. STUDIJA: • 1 BI-FAZNI PREPARAT (35-35µg EE + 500-1000µg noretindrone – Ortho 10/11) vs • 1 TRI-FAZNI PREPARAT (sa 30-40-30 µgEE + 50-75-125µg LNG - Triphasil) vs • 1 TRI-FAZNI PREPARAT (sa 35-35-35µgEE + 500-750-1000 noretindrone – Ortho 7/7/7 • BI-FAZNA skupina imala je statistički značajno više intermenstrualnih krvarenja nego TRI-FAZNAskupina s različitim gestagenom (LNG) • Ortho10/11 skupina imala je statistički značajno više ciklusa bez prijelomnih krvarenja nego Triphasil skupina • BI-FAZNA skupina u usporedbi s TRI-FAZNOM skupinom s istim gestagenom (noretindronom) imala je sličnu stopu ciklusa s intermenstrualnim krvarenjima, kao i stopu ciklusa bez prijelomnih krvarenja

  23. Cochrane analiza 2 randomizirane kontrolirane studije2-FAZNI vs 3-FAZNI OHK ZAKLJUČAK: • Usporedba dva tri-fazna OHK (jedan s LNG, drugi s noretindronom)pokazuje daleko bolju kontrolu ciklusa u ispitanica koje koriste OHK sa LNG • TIP GESTAGENA VAŽNIJI JE NEGO FAZIČNOST OHK PREPARATA

  24. Cochrane analiza randomiziranih kontroliranih studijaVRSTA PROGESTERONA u E+P OHKI UTJECAJ NA NUSPOJAVE IPOUZDANOST • MEĐUSOBNA KOMPARACIJA KONVENCIONALNO PRIMJENJENIH • MONO-, BI-, i TRI- FAZNIH NISKODOZNIH E+P OHK ovisno o generaciji gestagena kojeg sadrže (1., 2. i 3. generacije) • s fiksnom dozom EE, kako slijedi: • 1-FAZNI + GEST 2. generacije vs 1-FAZNI + GEST 1. generacije • MULTI-FAZNI + GEST 2. generacije vs MULTI-FAZNI + GEST 1. generacije • 1-FAZNI + GEST 3. generacije vs 1-FAZNI + GEST 1. generacije • MULTI-FAZNI + GEST 3. generacije vs MULTI-FAZNI + GEST 1. generacije • 1-FAZNI + GEST 3. generacije vs 1-FAZNI + GEST 2. generacije • MULTI-FAZNI + GEST 3. generacije vs MULTI-FAZNI + GEST 2. generacije

  25. Cochrane analiza randomiziranih kontroliranih studijaVRSTA PROGESTERONA u E+P OHKI UTJECAJ NA NUSPOJAVE IPOUZDANOST NAJČEŠĆI UZROK PREKIDA UZIMANJA = loša kontrola ciklusa) • ZAKLJUČAK: • Prekid uzimanja E+P OHK s gestagenima 2. generacije statistički je znatno rjeđi nego u E+P OHK s gestagenima 1. generacije(LNG se bolje podnosi od noretisterona) • Prekid uzimanja E+P OHK s gestagenima 3. generacije statistički je znatno rjeđi ne go u E+P OHK s gestagenima 2. generacije(Gestoden izaziva manje krvarenja od LNG-a)

  26. Cochrane analiza randomizirane kontrolirane studije4-FAZNI vs 1-FAZNI OHK • 4-fazni ESTRADIOL-VALERAT + DIENOGEST • 2 TBL; 3 mg E2-V • 5 tbl; 2 mg E2-V + 2 mg dineogest • 17 tbl. 2 mg E2-V + 3 mg dineogest • 2 tbl. 1 mg E2-V • 2 tbl. PLACEBO • 1-fazni 20 g EE + 100 g LNG • Jedna studija (804 ispitanice) ispunjava kriterije za metaanalizu • REZULTATI: • Podjednaka učestalost neurednog intracikličkog krvarenjauobje skupine • Manje česta, manje obilna i kraća prijelomna krvarenja u 4-fazne skupine • ZAKLJUČAK: • 1-FAZNI OHK (sa 30 g EE)  PRVI IZBOR za “first-users”!! • 4-fazni su SKUPLJI, KOMPLICIRANIJI ZA UZIMANJE

  27. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU – KONVENCIONALNA UPOTREBA - ČINJENICE -1- • nema sigurnih dokaza da 1-fazni OHK rjeđe izazivaju neuredna krvarenja od 2-faznih • postoje naznake kako 3-fazni kontraceptivi izazivaju manje neurednih krvarenja od mono-faznih • nema dokaza da OHK različitih proizvođača i sastava rezultiraju znatnim poboljšanjem regulacije ciklusa • premda neke nekontrolirane studije impliciraju smanjenje neurednih krvarenja nakon promjene preparata, krvarenja mogu postati rjeđa ukoliko se preparat s kojim je započeto, uzima u KONTINUIRANOM REŽIMU.

  28. KAKO ĆEMO POSTUPITI KOD NEUREDNIH KRVARENJA UZ PRIMJENU CIKLIČKIH E+P OHK? • ≤ 3 mjeseca: savjet, potpora, informiranost → UPORNOST • povlačenje u prva 3 mj. (Th: NIHIL) • ukoliko se krvarenje pojavi pred kraj pakovanja → stanka 7dana, te započeti novo pakovanje • koristiti gestagene sa dužim poluživotom • LNG, norgestimat, gestoden, drospirenon • perzistira nakon 3 mjeseca; • E2 a 2mg/dan kroz 7 dana (bilo kada, više puta) • bolje nego korištenje OHK sa više EE • E+P vag. ring • manja šansa za krvarenje zbog “preskočene” pilule • konstantniji hormonski nivoi nego kod oralnog uzimanja (NEDOKAZANO)

  29. PAŽNJA ! • udvostručivanje doze OHKnije preporučeno s ciljem smanjenja učestalosti neurednog krvarenja (+rizik nuspojava)

  30. PRODUŽENI ili KONTINUIRANI ALTERNATIVNI REŽIMI UZIMANJA OHK KONVENCIONALNI Evolucijski gledano, broj menstruacija u životu žene porasao je od predpovijesti do danas sa 50 na 450!! CILJ: - znatno smanjiti ili čak ukinuti pojavu menstruacije u životu žene - minimalizirati oscilacije u hormonskom miljeu izazvane “pill-free” intervalom - ↓ vjerojatnost za nekonzistetnost uzimanja - ↓nuspojave

  31. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU OBRAZAC KRVARENJA UZ PRODUŽENI REŽIM UZIMANJA PRODUŽENI REŽIM (4 ciklusa; 84/7) KONVENCIONALNI REŽIM (13 ciklusa; 21/7) 1 GODINA Wiegratz I. et al. Effect of extended-cycle regimen with an oral contraceptive containing 30 mcg ethinylestradiol and 2 mg dienogest on bleeding patterns, safety, acceptance and contraceptive efficacy. Contracpetion 84 (2011) 133-143

  32. KOVENCIONALNI vs PRODUŽENI REŽIM UZIMANJA (E+P)BROJ DANA INTRACIKLIČKOG KRVARENJA/SPOTTINGA U PRVOJ GODINI UZIMANJA Wiegratz I. et al. Effect of extended-cycle regimen with an oral contraceptive containing 30 mcg ethinylestradiol and 2 mg dienogest on bleeding patterns, safety, acceptance and contraceptive efficacy. Contracpetion 84 (2011) 133-143

  33. KOVENCIONALNI vs PRODUŽENI REŽIM UZIMANJA (E+P)UKUPAN BROJ DANA KRVARENJA (REGULARNOG I NEREGULARNOG) U PRVOJ GODINI UZIMANJA Wiegratz I. et al. Effect of extended-cycle regimen with an oral contraceptive containing 30 mcg ethinylestradiol and 2 mg dienogest on bleeding patterns, safety, acceptance and contraceptive efficacy. Contracpetion 84 (2011) 133-143

  34. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU KONTINUIRANI i PRODUŽENI REŽIM UZIMANJA • ↑učestalost neurednih krvarenja/spottinga • >50% (do 86%!) u inicijalnih 0-3mj. uzimanja • naglašenije sa EE • 10-20% u periodu od 10-12 mj. uzimanja • ↓ukupni broj dana regularnog krvarenja (!!)

  35. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU s KONTINUIRANIM ILI PRODUŽENIM E+P OHKŠTO ČINITI? • ukoliko se krvarenje dogodi nakon prvih 21 dana uzimanja tbl., tada prekinuti na 3 dana(dozvoliti prijelomno krvarenje) i potom započeti s novim pakovanjem kontinuirano. • Isti postupak može se ponavljati višekratno. • preduvjet za kontracepcijsku sigurnost;-da je prije prekida (pauze) uzimala barem 21 tbl. kontinuirano, bez prekida

  36. TERAPIJSKA ZABLUDAu svezi s LIJEČENJEM, NEUREDNIH KRVARENJA UZ KONTINUIRANU ILI PRODUŽENU E+P OHK • DoksiciklinNIJE efikasan u smanjenju neregularnih krvarenja kod KONTINUIRANOG Ili PRODUŽENOG režima uzimanja OHK* • inhibira matrix-metaloproteinazu (MMP), enzim važan u degradaciji endometrija • *Kaneshiro B, Edelman A, Carlson N, Morgan K, Nichols M, Jensen J. Treatment of unscheduled bleeding in continuous oral contraceptive users with doxycycline: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1141.

  37. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU – ČINJENICE u svezi s KONTINUIRANIM ILI PRODUŽENIM E+P OHK • OHK sa 30µg EE ima manje neurednih krvarenja u prvoj godini uzimanja od OHK sa 20µg EE (35,5 vs 47,4%)* • kontinuirana primjena E+P OHK sa noretindron-acetatom (1000µg) rezultira s manje neurednih krvarenja nego OHK koji sadrži LNG (100µg)** • promjena doze gestagena (LNG) uz istu dozu EE ne utječe na pojavnost neurednih krvarenja • POSTUPAK → promjena doze EE ()i/ili promjena tipa GESTAGENA

  38. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU GESTAGENSKU KONTRACEPCIJU(P OHK) • NAČELO: svakodnevno uzimanje bez prekida za prijelomno krvarenje • 40-50% ipak ima prijelomna krvarenja • 40% ima iregularna krvarenja • 10% amenoroičnih • svaki dan u isto vrijeme → ↓rizik iregularnih krvarenja • bolje promijeniti način kontracepcije nego suplementirati estrogene !!

  39. NEUREDNA KRVARENJA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU – GESTAGENSKA KONTRACEPCIJA (P OHK) • TERAPIJA iregularnih krvarenja; (??) • PRIVREMENO ESTROGENI (ukoliko ne postoji kontraindikacija!!) • niske doze mifepristona (RU486) (50-100 mg) • ZAKLJUČAK: • bolje promijeniti način kontracepcije nego suplementirati estrogene !!

  40. ZAKLJUČNO O NEUREDNIM KRVARENJIMA UZ ORALNU HORMONSKU KONTRACEPCIJU • NE IZISKUJU DALJU OBRADU AKO SE JAVE UZ: • početak korištenja OHK • gestagensku kontracepciju (do 40%) • produženi i kontinuirani režim uzimanja (>50%) • učestala neuredna krvarenja i prije primjene OHK • MENORAGIJA - dijagnostički razjašnjena (isključenje organskog uzroka) • prethodno isključenu cervikalnu (PAPA) i zdjeličnu patologiju • period tolerabilnosti  6 mjeseci • nakon toga OBRADA (cervicitis, polipi, miomi...)

  41. MISLITI NA... • provjeru konzistentnosti uzimanja (svaki dan, u približno isto vrijeme) • neredovitost → 60-70% ↑RR za pojavu neregulranog krvarenja • MOGUĆE INDIVIDUALNE SPECIFIČNOSTI U: • bioraspoloživosti, farmakokinetici (enteralna apsorpcija, metabolizacija, ekskrecija...) • pušenje/nepušenje • sistemske bolesti (jetra) • ev. interakcije s ostalim lijekovima...

  42. ZAKLJUČCI • Poremećaj menstruacijskog ciklusa najčešća je nuspojava OHK, pa time i uzrok odustajanja od uzimanja OHK • Iregularna krvarenja (ili amenoreja) ne umanjuju kontracepcijsku sigurnost (savjet korisnicama) • Ukoliko su uporna  isključiti patologiju ili trudnoću • adekvatno savjetovanje korisnica (apelirati na strpljenje) + INDIVIDUALIZACIJA odabir metode

  43. ZAKLJUČCI • Nuspojave OHK su neizbježne, ali tolerabilne. • Mogu se minimalizirati • Možemo naučiti korisnice da se s njima bolje nose • Potrebe i očekivanja pacijentica su različite i mijenjaju se. • izbor metoda također; • Novi hormoni (E i P) • Nove formulacije i sastav • Novi režimi korištenja (produženi, kontinuirani) BUDIMO U KORAK S TIM PROMJENAMA!!

More Related